药物超说明书使用是指因为患者病情需要，药物使用不在说明书范围内。需要强调的是超说明书并不意味着用法不当、违法、禁忌或者其他不良原因[1].儿童患者药物超说明书使用的安全性和有效性尚缺乏研究证据，为了解我国医疗机构儿科超说明书用药现状，本研究回顾性调查了温州医科大学附属育英儿童医院2013 年住院患儿超说明书用药情况，为进一步开展全国多中心超说明书用药研究提供数据支持。
1 资料和方法
1. 1 调查对象
分层随机抽取我院 2013 年儿童心血管科、血液科、新生儿科、神经内科、消化内科、感染科、呼吸科、肾内科、ICU 的住院患儿，收集并整理住院期间的用药医嘱及出院带药医嘱。排除： （1） 资料不完整的病历及医嘱；（2） 0. 9%氯化钠注射液、5% 及 10% 葡萄糖注射液及灭菌注射用水医嘱。
1. 2 抽样方法
采用公式 n = μα/2π（1 - π） /δ2 及校正公式 nc =n / （1 + n / N） 计算样本量，其中 α 取 0. 05,π 取 0. 95,δ取 0. 02,N 为 2013 年我院儿科住院患儿总人次 14 578人次，计算得出应抽取病例 443 例。分层随机抽取各科室住院病历，具体抽样方法如下： 计算各科室各月所需样本量 k,然后利用随机数字表抽取各科室各月相应样本量，抽取结果见表 1.
1. 3 判断标准
超说明书用药判断标准根据《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷·儿童版） 》[2]及中国国家食品药品监督管理局批准的最新版药品商品说明书判断患儿各条用药医嘱是否超说明书。目前，国内外对超说明书用药类型划分尚无统一标准，主要包括剂量、频次、年龄、给药途径、未提及儿童用药信息和疗程、适应证及禁忌证等。本研究主要从日总量、单次剂量、频次、年龄、未提及儿童信息、溶媒和浓度判断各条用药医嘱是否超说明书。具体标准如下： （1） 剂量超说明书指用药剂量超出说明书规定范围，包括日总量和单次剂量。（2） 频次超说明书指在儿童用药范围内用药频次不在说明书规定范围，多或少均归为超说明书使用。（3） 年龄超说明书使用指说明书中只提及部分年龄段而未提及该用药患儿的年龄。（4） 未提及儿童用药信息指无儿童用法用量信息、无儿童相关禁忌信息及缺少用药适应证儿童信息，但若说明书中提及儿童可以使用，而用法用量为“遵医嘱”或“儿童使用前请咨询医师或药师”不判断为超说明书用药。（5） 浓度或溶媒超说明书指药品稀释浓度或使用溶媒超出说明书规定范围。（6） 不同厂家同种药品，由于本研究未能获得药品商品名，采用双标准判断，即该药使用符合我院同通用名任一厂家说明书则不判断为超说明书用药。每条用药医嘱的判断结果均经过双人复核。
1. 4 数据采集与分析
数据采集使用 Microsoft Excel 2010,采集病历号、姓名、入院时间、出院时间、住院天数、科室、入院年龄、性别、体质量、全部入院诊断、全部出院诊断、用药医嘱。必要时补充查询病程记录。
2 结果
2. 1 儿科住院患儿超说明书用药情况
抽取我院 2013 年住院患儿病历 443 份，其中男294 例（66. 37% ） ,女 149 例（33. 63% ） .共分析用药医嘱 4 373 条，其中口服医嘱 2 355 条（53. 85%） ,静脉滴注医嘱 1 039 条（23. 76%） ,其余为雾化、静脉推注、局部外用等； 涉及药品 315 种，主要为激素类、祛痰药、抗感染药及提高免疫力的相关药物； 平均每位患儿使用7. 82 种药物，中位数为 8 种。人均用药医嘱 9. 87 条，平均住院时间为 7. 50 d.按病例数、用药医嘱计，超说明书用药发生率分别为 95.26%和 40. 48%.
2. 2 超说明书用药类型
超说明书用药类型主要为日总量（24. 65%） 、单次剂量（21.52%） 、给药频次（15. 92%） 、未提及儿童用药（4. 39%） 、年龄（3. 63%） 、给药途径（2. 61） 、溶媒选择（0. 41%） 、药物浓度（0. 39%） .日总量超说明书使用的药物主要为祛痰药（17. 35%） 、抗感染药（13. 17%）和调节肠道菌群药（12.43%） .药物频率超说明书使用的前三类药物分别是祛痰药 （26. 76%） 、抗感染药（19. 57%） 和调节肠道菌群药（13. 09%） ,两种类型的超说明书用药虽然种类上无明显差别，但是各自所占比例差异明显。另仅注射用药品可能被判断为溶媒或浓度超说明书用药，少有说明书对药品使用浓度有规定，故这两种类型超说明书用药医嘱较低。
2. 3 各年龄段患儿超说明书用药发生率
根据患儿年龄分为 4 个年龄段： 新生儿（0 ~ 27 d） ,婴幼儿（28 d ~24 个月） ,儿童（> 2 岁 ~ 12 岁） ,青少年（>12 岁 ~18 岁） ,超说明书用药在我院各年龄段住院患儿中均较常见，具体见表 2.该院患儿主要是婴幼儿和儿童，而药物超说明书使用发生率最高的人群是青少年和婴幼儿，尤其是青少年，这与张伶俐等[3]统计的全球门诊儿童超说明书用药现状相一致。
2. 4 各科室超说明书用药比例
我院儿科各科室的药物超说明书使用情况为： 呼吸科（52. 57%） 、心血管科（51. 00%） 、肾内科（42. 88%） 、神经 内 科 （39. 03%） 、消 化 科 （38. 88%） 、新 生 儿 科（36. 78%） 、传染科（31. 86%） 、ICU（31. 58%） 、血液科（26. 62%） .我院超说明书用药以儿童呼吸科和心血管科使用率较高，血液科药物超说明书使用率最低。
2. 5 主要超说明书使用的药物我院超说明书使用的药物依次为： 糖皮质激素类（8. 3%） 、匹多莫德颗粒（3. 9%） 、盐酸氨溴索口服溶液（2. 4%） 、双歧杆菌三联活菌散（2. 4%） 、利巴韦林针剂（2. 3%） 、布拉酵母菌散（2. 2%） 、乙酰半胱氨酸颗粒（2. 1%） 、注射用头孢噻肟钠 （2. 1%） 、细辛脑针剂（1. 9%） 、愈酚甲麻那敏糖浆（1. 8%） .
3 讨论
本研究是我院首次针对住院患儿药物超说明书使用情况的调查，采用分层随机抽样方法，从不同科室、不同月份按比例随机抽取病例，避免了疾病季节性的影响。由于我院儿科病例全部由主治医师以上的医师质控，并由病案室上传至医院内网，故本次调查中病例齐全，所以本研究结果能较好地代表我院 2013 年儿科住院患儿用药情况，为我院儿科药物的使用提供了很好的评估。瑞典的一次全国性住院患儿医嘱调查结果显示，药物超说明书使用高达 49%[4],本研究结果为 40. 48%,低于瑞典的调查结果。总体来说，超说明书用药普遍存在，更重要的发现是儿科使用的药物有相当一部分无儿童用药信息，说明儿童药物使用缺乏充分的安全性和有效性，尤其是青少年和婴幼儿，这一结果与张伶俐等[3]报道全球门诊超说明书用药结果一致。
本研究发现我院超说明书使用的药物主要为呼吸系统用药、抗感染用药及调节肠道菌群的药物。抗感染类药物的频繁超说明书使用引起作者的高度重视，追踪发现，与国外文献报道一致[5],主要是频次和剂量。由于儿童人群的特殊性，该类药物缺乏临床试验，而且这一人群抵抗力差，加上细菌耐药的频繁出现，使其易受到多重耐药菌的袭击，临床缺少可选择的抗生素。
本研究另一发现是很多药物临床超说明书使用多年，且效果良好，但相关的药品说明书却没有更新，这与国外一项研究相一致.另外药物超说明书使用主要体现在剂量和频次，我院住院患儿常用 10 种药物中，有4 种因为频次超说明书使用超过 40% .对于儿童这一特殊人群，由于缺乏临床研究资料，药品说明书中儿童用药信息缺乏或不全，增加了儿童用药风险。因此急需促进和规范我国儿科药物临床试验，为儿童用药提供更多的证据； 同时需要药品研发、生产、审批、监管、使用的各环节工作者共同努力，采取措施保障儿童用药安全。
鉴于儿童药物超说明书使用现象普遍存在，使得儿科临床研究以及现有临床经验和分散数据的整理以及进一步的药物规范使用特别重要。
参考文献：
[1]Frattarelli DA,Galinkin JL,Green TP,et al. Off-label use ofdrugs in children [J]. Pediatrics,2014,133（3） : 563-567.
[2]胡仪吉。 中国国家处方集（化学药品与生物制品卷·儿童版）[M]. 北京： 人民军医出版社，2013: 63-718.
[3]张伶俐，李幼平，梁 毅，等。 全球门诊儿童超说明书用药现状的系统评价[J]. 中国循证医学杂志，2012,12（3） : 305-313.
