医院处方点评工作在我院开展以来，我们作为医院处方点评工作组成员，通过点评发现处方的合理性仍有待提高。为进一步了解我院门诊处方常见问题并为临床规范合理用药提供依据，我们对医院 2014 年 1 月 － 6 月随机抽取的 1 800张门诊处方进行点评、统计和分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料 从本医院 2014 年 1 月 － 6 月门诊处方中每个月随机抽取 300 张处方，共计 1 800 张。
1． 2 点评方法 按照《医院处方点评管理规范( 试行) 》的附录《处方评价表》的要求填报，评价内容包括每张处方日期、患者年龄、药品品种数、是否为使用抗菌药物处方、是否为注射剂处方、临床诊断、是否合理等 12 项，逐张处方登记，录入电脑统计分析。判断处方合理性根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范( 试行) 》以及《抗菌药物临床应用管理办法》、药品说明书等，并结合本院处方点评制度进行点评、分析，其中任一项不规范即判定为不合理处方。
2 结果
2． 1 基本指标统计结果 处方基本指标见表 1。
2． 2 不合理处方统计结果 依照《医院处方点评管理规范( 试行) 》［1］，不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方。在 1800 张门诊处方中，不合理处方 344 张，不合格率为 19． 11%。其中，不规范处方 152 张，占不合格处方的44． 19% ; 用药不适宜 149 张，占不合格处方的 43． 31% ; 超常处方 43 张，占不合格处方 12．5%。见表 2 ～ 表 4。
3 讨论
3． 1 处方分析 由表 1 可见，医院门诊处方平均每张用药品种数为 2． 26 种，抗菌药使用率平均为 31%，注射剂使用率平均为 28． 83%，基 本 药 物 占 处 方 用 药 的 百 分 率 平 均 为34. 41% ，药品通用名称占处方用药的百分率平均 100% 。医院门诊抗菌药物使用率高于卫生部规定的 20%［2］。我院未将急诊与门诊电子处方分开。另外，注射剂使用率较高，其使用率 28． 83%，未控制在 WHO 规定的 20% 以下［3］，针剂使用率偏高主要集中在儿科门诊，家长的焦急与医生的顾虑及小儿口服给药的不方便，首选针剂用药以求快速达到预期的治疗效果有关。注射剂使用比例是合理用药评价中的重要指标，大量的非必要注射增加了不安全因素可能性［4］。因此，医生对病人的宣教要重视，让患者了解静脉给药是有一定的风险，能口服就不要注射，逐步降低注射剂的使用率，减少其危害。
3． 2 不规范处方分析 自 2009 年医院实施电子处方以来，处方前记、正文缺项以及书写不规范或者字迹难以辨认等情况已被杜绝。从表 2 可以看出，开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的的处方比例较高，占不合格处方的88． 8%，多数处方医师混淆概念，开具分解处方。经与医生沟通以及医院加强处方管理后，现不规范处方情况大有改善。
3． 3 用药不适宜处方分析
3． 3． 1 遴选的药品不适宜 例 1 患儿男，2 岁。诊断为湿疹。处方: 小儿电解质补给注射液 100 ml，头孢他啶( 0． 6 g) ，单磷酸阿糖腺苷( 0． 06 g) 。分析: 湿疹是由多种内外因引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，局部治疗是湿疹治疗的主要手段，外用糖皮质激素制剂是治疗湿疹的主要药物［5］; 小儿电解质补给注射液其成分为葡萄糖氯化钾注射液，其功效是预防电解质紊乱［6］; 头孢他啶为抗菌药物，在有细菌感染时可选择抗菌药物，但头孢他啶档次高，其对大肠杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌等肠杆菌科细菌和流感杆菌、绿脓杆菌等有较好的抗菌活性，在门诊作为治疗湿疹不妥［7］; 单磷酸阿糖腺苷主要是治疗小儿病毒性感染［8］; 三药联合使用为遴选药品不适应。例 2，患者女，52 岁。诊断: 乏力( 原因) 待查。处方: 氯化钠( 250 ml) + 左氧氟沙星注射液 0． 4 g 静脉滴注 qd。分析:从诊断看患者无使用抗菌药物的指征，应完善相关诊断以提高诊断与用药的相符性。
3． 3． 2 用法、用量不适宜 占不合格处方 9． 4% 。其主要表现在抗菌药物的应用上。处方中 β － 内酰胺类抗生素多为 1d 给药 1 次，单次给予 1 日剂量。
例 1 患者男，47 岁。诊断: 上呼吸道感染。处方: 5% 葡萄糖( 250 ml) + 头孢哌酮钠舒巴坦钠( 3 g) ，利巴韦林针( 0． 4g) 地塞米松( 5 mg) ，静脉滴注 qd。例 2，患者女，72 岁。诊断: 发热待查。处方: 氯化钠( 0． 9%) 250 ml + 头孢哌酮钠舒巴坦钠针3 g 静脉滴注 bid，遴选药物不适宜。分析: 从诊断看患者无使用抗菌药物的指征，门诊首选 β － 内酰胺类抗生素复合制剂，违背《抗菌药物临床应用指导原则》。根据抗菌药物药代动力学 PK/PD 原理，多数 β － 内酰胺类( 除半衰期长外) 药物属于时间依赖性药物，其抗菌作用取决于体内血药浓度超过最低抗菌浓度的时间，而与药物峰浓度关系不大，而且容易引起细菌耐药。
3． 3． 3 联合用药不适宜 例 1 患者男，30 岁。诊断为手外伤，处方: 克林霉素针 1． 2 g 与左氧氟沙星注射液 0． 4 g 静滴qd 联合使用。分析: 手外伤一般不选用抗菌药物，如做预防用药可选用青霉素或一代头孢，不宜二联用药，而且不宜选用氟喹诺酮类。
例 2，患者男，84 岁。诊断: 腹痛待查。处方: 左氧氟沙星注射液 0． 4 g 与克林霉素磷酸酯 1． 8 g 静脉滴注 qd 联合使用。分析: 其一超剂量用药; 另遴选药品不适宜［9］。从诊断看患者无使用二联抗菌药物的指征，克林霉素治疗轻中度感染:成人一日0． 6 ～1． 2 g，分2 ～4 次给药( q 12 h ～ q 6 h) ; 重度感染: 成人每日 1． 2 ～2． 7 g，分 2 ～4 次给药( q12 h ～ q 6 h)［10］。克林霉素在 2009 年国家药品不良反应监测通报了其严重不良反应，要求加强对其临床应用管理，此例未完善诊断前，使用高剂量的抗菌药物，违背《抗菌药物临床应用指导原则》［11］。
3． 3． 4 重复开药 例 1 患儿男，气管炎。用药孟鲁司特纳咀嚼片( 原研) 4 mg qn + 孟鲁司特纳咀嚼片 2． 5 mg qd。分析: 二者均为非激素类抗炎药，是白三烯受体拮抗剂，属于重复用药。
3． 4 超常处方分析 例 1 患者女，62 岁。诊断: 冠心病。
处方: 雷贝拉唑钠肠溶胶囊 10 mg bid + 伊托必利分散片 50mg tid，属于质子泵抑制剂滥用现象［12］。
例 2，患者男，70 岁。诊断: 肺部感染。用药: 硝苯地平控释片30 mg bid。此类情况一般属于医师为患者开具的药品种类多，分处方开药粗心所致。
例 3，患者男，38 岁。诊断: 骨质疏松。处方: 头孢氨苄胶囊 0． 25 g 口服 tid，无适应证用药。使用头孢氨苄胶囊无指征，为超常处方［13］。
例 4，患者女，58 岁。诊断: 糖尿病。处方: 头孢地尼分散片 50 mg 口服 tid，无适应证用药。使用头孢地尼分散片无指征，为超常处方。超常处方也是产生严重药品不良反应的重要诱因［14］。头孢地尼为第 3 代口服头孢菌素，增强了对革兰阴性菌的抗菌活性和对 β － 内酰胺酶的稳定性，同时增强了对革兰阳性菌的抗菌活性，特别是对葡萄球菌、肺炎链球菌、肠杆菌属等有较强的抗菌活性［15］。
通过调查分析显示，医院门诊处方注射剂使用率较高，特别是抗菌药物的使用率。我院启动抗菌药物专项整治活动后对门诊特殊使用级抗菌药物进行了清理，部分特殊使用级抗菌药物如头孢吡肟、替考拉宁等不在门诊使用。处方合格率有待提高，尤其是抗菌药物的使用需要规范，其原因有以下三点: ( 1) 儿科抗菌药物的使用率较高，未严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》使用抗菌药物。( 2) 品种交替使用，医师转班相互沟通不够。( 3) 患者自行要药，这也是造成不合理用药的原因之一。建议持续加强对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，提高处方质量，规范处方管理，促进临床合理用药，儿科抗菌药物的使用率是降低门诊抗菌药物使用率的关键，应强化儿科抗菌药物的规范使用; 加强合理用药大众宣教; 药师把好审方这一关，严格执行“四查十对”制度，加强审查处方的能力，其次及时与临床医师沟通，避免不合理用药; 再次提高处方质量，我院仍需继续采取积极有效的干预措施，使药品的应用更加安全、有效、经济、合理，以提高临床安全用药水平。
【 参 考 文 献 】
［1］ 卫生部． 医院处方点评管理规范( 试行) ［S］． 卫医管发〔2010〕28．
［2］ 中华人民共和国卫生部． 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］． 卫办医政发〔2009〕38 号．
［3］ 曾红英． 我院 2012 年门诊处方点评分析［J］． 北方药学，2013，10( 6) : 143-144．
［4］ 栾家杰，吕丽丽，汪平君． 定量评价新的《处方管理办法》对门诊处方质量的影响［J］． 中国药事，2008，22( 4) : 287-290．
［5］ 李忠兰． 婴幼儿湿疹临床辨证分析［J］． 中国药物与临床，2011，11( 11) : 1306-1307．
