肠外营养支持是当今临床一项重要的治疗手段，肠外营养液（PN）能供给患者足够的能量，合成人体或修复组织必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素。临床上输液采用将各种营养液注入 3L 静脉营养袋中混合后滴注的方法，各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好的代谢、利用。我院于 2010年开始集中配制肠外营养液（PN），平均一个月配制 250 袋，临床使用 PN 治疗疾病的科室有普外科、骨科、消化内科、心血管内科、ICU，其中普外科在临床应用 PN 比较广泛，是治疗危重疾病患者的重要手段。作为一名药师在审核配方时要考虑处方的相容性、稳定性和配伍禁忌，维持药物的体外稳定性，同时具备规范的配制环境，严格无菌操作配制技术，减少药液污染细菌的机会，避免外界环境中的微粒进入药液，为临床提供安全合理用药。
1、影响脂肪乳剂的稳定性因素
脂肪乳是采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀地分散在水相中构成的两相体系，脂肪乳剂由三酰甘油、磷脂、甘油和水组成，其稳定性由机械和静电排斥力维持，有多种因素可使脂肪油滴相互融合，粒径增大，发生两相分离，如温度升高、pH 值降低及加入电解质。
1.1 pH 值：《中国药典》2010 版二部，《卫生部药品标准》，《中国医院制剂规范》等药学书籍查到 PN 相关药物的 pH 值，各种药物的 pH 值如下：
PN 配制时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳剂直接混合，否则会因 pH 值的急速下降直接破乳，氨基酸分子因其结构特点能直接接受或释放 H+，形成正或负分子，有缓冲和调节 pH 值的作用，氨基酸量越多，缓冲能力越强，氨基酸、葡萄糖和脂肪乳的剂量比为 2∶1∶1 或 1∶1∶1 或 2∶1∶0.5，总溶量应不小于 1.5L，但不宜大于 3L。
如某 PN 配方：10%葡萄糖注射液 250ml、复方氨基酸（18AA）600ml、20%脂肪乳 250ml、50%葡萄糖 100ml、10%氯化钠注射液 40ml、门冬氨酸钾镁 20ml、脂溶性维生素注射液10ml、胰岛素 30IU。①将 10%氯化钠、门冬氨酸钾镁、50%葡萄糖、胰岛素加入 10%葡萄糖中充分混合导入 3L 袋，②同时另一根输液管将氨基酸的溶液全部导入 3L 袋，③脂溶性维生素加入脂肪乳中混合均匀导入 3L 袋，充分混合，充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气，关闭输液管夹。
1.2 电解质的浓度：PN 中电解质的阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，促使脂粒凝聚，一般应控制：钠离子浓度小于 100mmol/L（相当于氯化钠 0.58%）、钾离子浓度应小于 50mmol/L（相当于氯化钾 0.37%）、镁离子浓度应小于3.4%mmol/L （相当于硫酸镁 0.0408%）、钙离子浓度应小于1.7mmol/L（相当于氯化钙 0.018%或葡萄糖酸钙 0.068%）。
1.3 温度的控制：随着温度的升高，脂肪颗粒会增加碰撞机会，易发生凝聚，PN 最好现配现用，时间不宜过长，在室温条件下 24h内使用，如果在冷藏条件下贮存，在恢复室温后 24h 内必须使用。
2、 PN 中药物的配伍禁忌
不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的固体小颗粒，PN 相关药物的配伍禁忌列表如下：
葡萄糖酸钙可分别与硫酸镁、复合磷酸氢钾生成硫酸钙、磷酸氢钙产生沉淀，降低提供给机体的钙、磷量，在配制 PN 时，如果同时需要这两种药物应先将复合磷酸氢钾或硫酸镁加在氯化钠中或氯化钾注射液中，葡萄糖酸钙加在葡萄糖注射液中，可使两药的浓度均降低，大剂量使用 Vc 时，Vc 不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合易产生草酸钙沉淀。PN 中有一定的钙离子存在时，Vc 应单独输注。
3、 PN 规范化配制的医嘱审核
在 PN 配制前药师要严格审核医生开的电子处方，考虑 PN的营养配方中各营养制剂的剂量、处方各组分的相容性及对制剂稳定性的影响，还要考虑 PN 的总量是否在 1.5～3.0L 之间，发现 PN 配方不合理及时与医生沟通，达到合理配比，审方时要注意葡萄糖的 pH 值，较低会影响脂肪乳的稳定性，混合液中葡萄糖的最终浓度为 0～23%，有利于混合液的稳定，审方时要计算葡萄糖的含量是否在此浓度范围。有时候是医生医嘱录错，比如：PN 中需要加规格是 250ml 一瓶的 18-AA 加两瓶总量是500ml，医嘱录三瓶 200ml18-AA，不仅给配制的护士加药带来麻烦，更重要的是造成药品浪费，浪费 18-AA 100ml，给患者带来不必要的经济负担，我们药师要严格审核配方，审核配方充分发挥药师专业技术作用，PN 成分复杂，有电解质、水溶性成分、脂溶性成分、乳剂胶体溶液共存，属不稳定体系。
4、 PN 的配制
配制室的周围环境清洁，无污染源，配制间洁净级别为 1 万级，配制间具有一百级洁净级别的水平层流净化工作台，每日配制前后配制间的平面、操作台的台面及四壁都要用含氯消毒剂的湿布擦拭，整个配制过程由专业护士操作。①将电解质和微量元素、胰岛素加葡萄糖充分混合；②磷酸盐加入到一瓶氨基酸中；③将前两组分别通过两根输液管流入到 3L 袋中充分混匀；④水溶性维生素溶解到脂溶性维生素中加入脂肪乳充分混匀；⑤最后将脂肪乳加入 3L 袋中；⑥轻轻摇动营养袋中的混合物，排气，关闭输液管夹。配制完毕，护士立刻用 75%的酒精湿布擦拭工作台四壁、台面，做下一批次配制准备。
5、 PN 的核对
配制完毕，3L 袋和空瓶通过传递窗取出，核对空瓶与配方标签上的药名、数量是否相符，检查 3L 袋是否有渗漏，袋中是否留有大量气泡，输液管夹是否关闭，核对 3L 袋有无颗粒，颜色是否相符，比如含水溶性维生素的 3L 袋是乳黄色。如果配方标签是两张，核对两张标签上姓名是否同一人。核对完毕药师在配方标签上盖章。按科室轻轻装入运送箱。根据科室配制同批次输液总数核对数量，数量准确，将统计单放入箱内，扣好盖子。
6、 PN 的运输
我院静脉药物配制中心配备固定的运送输液的工作人员，工作人员都通过专业培训，掌握专业知识。药师将配制完的营养液轻轻装入用 75%酒精擦拭消毒过的整理箱，扣好盖子，通过专属的运输管道，把 3L 袋运送临床，专用电话联系是否接收到，临床科室核对数量准确后，空箱放入运输管道平台，空箱返回运送工作人员手中，再用 75%酒精擦拭消毒空箱。专属的运输管道可以避免运输过程的污染。确保 PN 安全进入临床科室。
7、 结 论
肠外营养液（PN）是经静脉途径供应给患者治疗的全合一溶液，PN 是不稳定体系，需加入药物制剂品种多达十几种，如果混合顺序不当会出现浑浊、沉淀、变色和乳析等，静脉药物配制中心具有规范的配制环境、严格的无菌操作技术、专属的运输管道，通过集中配制，保证 PN 的安全、无菌。我院药师利用专业技术严格审核配方，护士严格按一定混合顺序配制 PN，确保 PN的安全性、有效性、我院药师指导临床加胰岛素的 3L 袋在输注过程中，护理人员定期轻轻摇动 3L 袋，防止胰岛素局部浓度过高，有低血糖的风险，充分发挥 PN 的治疗价值，增加患者用药安全性。
参考文献：
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