摘要：近年来，有关药物不良反应的报道越来越多，引起了临床医务人员的广泛关注。文章通过对药物不良反应的分析，探讨引起药物不良反应的相关因素，并由此提出临床合理用药可遵循的原则，以期为临床医务人员工作者提供参考，以降低药物不良反应发生风险，提高临床用药安全性，以使患者获得满意临床治疗效果，保障患者生命健康。
关键词：临床用药;合理性;不良反应;
药物不良反应是指合格药品在正常的用法用量下出现的与治疗目的无关的或意外的有害反应[1]。据有关报道，我国每年有5 000万左右的患者住院治疗疾病，其中至少有250万人是因药物不良反应入院，严重的不良反应占20%,而死于药物不良反应的患者占比近8%[2]。怎样在治疗疾病的同时尽可能减少药物的不良反应，做到合理用药，成为广大医务人员及患者关心的问题。笔者就药物不良反应相关因素及如何保障临床用药合理性等问题进行综述，报道如下。
1 引起药物不良反应的因素
引起药物不良反应的因素较多，也较复杂，概括起来主要有三方面的因素，包括药物相关因素、患者因素与医源性因素。
1.1 药物相关因素
1.1.1 药物的药理作用：
很多药物之所以造成不良反应，是因为其本身的药理作用，如甲硝唑主要用于厌氧菌引起的感染，却会引起恶心、呕吐；甲氧那明可用于支气管哮喘、过敏性鼻炎，但服用后会有恶心、口干、头晕等不良反应。还有一些药物长期使用会有明显的不良反应，如糖皮质激素本身具有抗炎、抗过敏、抗休克等作用，但是长期使用糖皮质激素，会使毛细血管变性出血，进而使皮肤、黏膜出现淤点和淤斑，还会引起类肾上腺皮质功能亢进症；卡托普利是降压药，但是长期服用会引起咳嗽；这些不良反应或是常见反应，或是偶发反应，在服用过程中会引起患者不适。
1.1.2 药品种类：
万婷等[3]统计分析2018—2020年南城县人民医院110例不良反应的临床资料，发现其中抗生素引起的不良反应有70例，占63.6%。孟祥云等[4]对合肥市第二人民医院2016—2018年上报的药物不良反应进行统计，并做了回顾性分析，分析结果显示，发生不良反应的药品种类主要为抗菌药，其次为抗肿瘤药，以及中药制剂，其中导致严重不良反应的主要是抗肿瘤药。抗菌药发生不良反应的比例较高，主要与这类药物在临床上使用范围较广、使用的量大有关。肿瘤患者自身免疫力通常较低，生理代谢相对较差，而抗肿瘤药物特别是细胞毒药物等，其本身就具有较大的毒性，容易引起恶心、呕吐、发热等不适。李慧侠等[5]将2019某医院药物不良反应报表汇总发现，心血管系统药物所致的不良反应居首位，究其原因：心血管类药物主要使用人群为老年人，而老年人本身就是药物不良反应的高发人群。王瑞芹等[6]研究发现，中药及其提取物引起的不良反应所占比例较高，中药注射剂成分复杂，且稳定性差，容易引起变态反应。另外，使用中药也要注意配伍禁忌，如果使用不当也会产生不良反应。李田军[7]、李璇等[8]认为，中药制剂的化学组成成分较复杂，作用靶点多，甚至有的中药部分成分可能成为半抗原或者是抗原等，容易诱发药物不良反应。
1.2 患者因素
1.2.1 年龄：
孟祥云等[4]在研究中发现，药物不良反应主要集中在41～89岁，占80.12%,其中66～89岁占41.20%,以老年人居多。李慧侠等[5]也发现，年龄>60岁的老年人药物不良反应发生率高，老年人的免疫力下降，机体代谢能力下降，很多老年人可能还有其他的基础疾病，使用药物数量较多，不良反应发生率高。初晓阳等[9]在报道中提到，儿童正处于生长发育期，器官发育尚不完全，特别是肝脏和肾脏，这就使得儿童在药动学和药效学方面与成年人不同。故在给老年人及儿童用药时，应更加谨慎，确保合理、规范用药。
1.2.2 性别：
有关性别与药物不良反应的研究报道较少，很多药物不良反应的统计显示男女不良反应的发生率基本持平[1,10]。赵思雨等[11]报道，抗癫痫药物引起皮肤不良反应的风险与性别相关，有一种趋势是女性相较于男性风险更高，在对3 793例中国癫痫患者的回顾性分析发现，服用抗癫痫药物后发生皮损的女性人数是男性的2倍。另外，唐炯等[12]对文献进行分析发现，抗真菌药物不良反应发生率男性患者比例高于女性，可能是由于慢阻肺等免疫功能低下的患者中男性多于女性，造成使用抗真菌药的患者男性对于女性，进而反映出男性药物不良反应发生率较高。因此，性别与药物不良反应的相关性并不是特别明确。
1.2.3 用药依从性：
是指患者按医师的规定进行治疗，用药与医嘱一致。有资料显示，全球有25%～50%的患者未遵照遗嘱服用药物。据统计，药物依从性差每年导致美国约12.5万人死亡，其中有10%的患者住院进行治疗[13]。李旭等[14]报道，随着年纪增加，老年人记忆力逐渐减退，加上多数老年人不止服用一种药物，每种药物服用时间不同，这就导致了老年人用药依从性差，不仅影响药效，还增加了不良反应的发生风险。故提高用药依从性可以减少药物不良反应的发生。
1.2.4 血型及种族：
据王洪荣[15]报道，种族及血型也会影响药物不良反应，但是目前相关研究报道很少，本文不做详细论述。
1.3 医源性因素
患者发生不良反应有很多医源性因素，如医师用药不当、用药途径的影响，还有医院药品管理问题。
1.3.1 用药不当：
蔡莉花[16]整理某医院的用药处方，对用药不当的情况和患者出现的不良反应进行统计分析，发现在5 000例研究对象中，药物不当出现不良反应的有215例(4.3%)。其中的用药不当包括用药配比不当、用法用量不当、给药方式有误等。临床用药时，医师为了增加药物疗效，往往会同时使用几种药物，即联合用药，但是这也可能会增加药物不良反应的发生。沙丁胺醇与糖皮质激素合用时，有可能引起低钾血症，从而导致心律失常，同时应用其他肾上腺素受体激动剂时，其作用可增强，不良反应也可能加重。合用茶碱类药物时，可增强沙丁胺醇的松弛支气管平滑肌作用，不良反应也可能增强[17]。马郁文等[18]报道，克拉霉素可抑制经CYP3A4介导的阿托伐他汀钙的代谢，由此可能导致横纹肌溶解等严重不良反应，故不建议两种药物合并使用。因用药不当所带来的药物不良反应的报道不断增多，在临床用药时，医务人员应该仔细阅读用药说明，要充分考虑药物的药理作用、配伍禁忌、用法用量等，同时还应该关注联合用药所引起的不良反应，尽量减少药品种类，以免引发不良反应。
1.3.2 用药途径：
用药途径指药物和人体接触作用的途径，临床常见的用药途径有口服给药、直肠给药、吸入给药、静脉给药、肌内给药等。据研究，药物不良反应的发生与用药途径有很大关系。李慧侠等[5]在某年度上报的147例不良反应中发现，静脉滴注占59.18%,远高于其他给药途径；杨琼等[17]研究抗生素引起的不良反应发现，静脉注射引起的不良反应所占比例高达80%;林俊等[19]经过对照阿奇霉素口服给药和注射给药得出结论，阿奇霉素不同给药途径疗效相当，但是口服给药可以减少不良反应发生。由于静脉给药，无肝脏首过消除效应，生物利用度高、起效快，使其在临床用药过程中使用率较高[20]。另外，静脉给药时，药物直接进入血液，刺激性较强，也就增加了不良反应的发生。遵守“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则，有助于减少药物不良反应。
1.3.3 滥用抗生素：
滥用药物增加了药物不良反应发生率，甚至会引起严重的不良反应。抗生素广泛应用于临床医疗中，对疾病的治疗有显着的效果，但是我国抗生素滥用现象较普遍，这也极大的增加了药物不良反应发生风险。据报道，我国发生的药物不良反应的1/3是由抗生素引起的，抗生素具有毒性反应，长期大量使用会损害患者的肝脏、肾脏及视觉听觉神经[21]。杜绝抗生素滥用，加强用药安全，才能进一步减轻对患者的损伤。
1.3.4 医院药品管理问题：
医院对药品的来源控制不严、储存不当等都会影响药物质量，进而影响药物不良反应发生率。同一种药物，如果厂家不同、技术水平不同、杂质去除率不同，也会影响不良反应的发生率。药品生产过程中可能混入微量高分子杂质，也会引起不良反应。若生产不当或者保管不当，使药物受到了污染，会引起严重不良反应。另外，药品储存不当引起霉变、浑浊、沉淀等，也会引起不良反应。因此，预防和减少药物不良反应，医院对药品的管理也是重要环节。
2 如何保障临床合理用药
2.1 医师要充分了解患者的基本信息
医师应充分了解患者的基本情况，如既往用药史、近期用药时间、用药原因、药物过敏史等，在用药时才能做的心中有数。
2.2 对疾病做出明确诊断
医师在诊疗过程中，要对患者的疾病做出及时、正确的诊断，这是合理用药的基础，如果在未明确病情的情况下就盲目用药，易引起药物不良反应。医师应具备扎实的医学知识，仔细斟酌患者病情，进而做出诊断，明确诊断之后，慎重选择药物。
2.3 根据药理学特点选择合适的药物
在诊断明确后，医师要合理选择药物，这直接影响着临床治疗效果和药物不良反应发生率。要充分了解相应药物的药理作用、用法用量以及可能引起的不良反应，结合药理学特点，选择合适的药物，减少或者避免不必要的不良反应。在选择药物过程中，充分考虑患者的个人情况，特别针对老年人群和儿童患者，以及过敏体质患者，用药应谨慎，要重点考虑可能出现的不良反应。如果是联合用药，一定注意药物之间的相互作用、配伍禁忌，选择疗效佳且不良反应少的治疗方案，避免过度用药，进而避免或减少药源性疾病的发生。
2.4 制定详细的用药方案
在选择药物过程中，要考虑药物的疗效，还要注意药物的不良反应，在用药过程中多观察患者反应，多与患者沟通，如果不良反应较多，应立即更换药物，以减少对患者的不适。在临床诊疗过程中，结合患者的病情和及药物药学特点，选择治疗效果好，且不良反应相对较少的方案。
2.5 合理用药指导
医务人员用通俗易懂的语言详细讲解各类药物的相关知识，如药物具体作用、可能产生的不良反应、药物用法、口服剂量等。让患者知道按时按量用药的重要性及相关不良反应的应对措施，叮嘱患者严格遵照医嘱服药，切勿自行增减药量及停药。
2.6 减少注射剂型的使用
在临床用药过程中，医师应严格遵守“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则，尽量减少注射剂型的使用，降低不良反应发生率。
2.7 医院加强药品管理
在选购药品时，医院要保证购买药品渠道正规，保证药品的质量。加强对药品入库的验收工作，防止非正当渠道的药品进入医院。对于药品的储存，根据药物的不同特性加强保管，防止出现霉变、受潮等问题。要定期检查药品，明确药品的使用日期，及时处理过期的药品。
2.8 患者是合理用药的关键
患者就诊时要将病情及用药情况如实告知医师，特别是有药物过敏史的患者。医师开具处方后，要严格按照处方用药，特别是口服药，不要自行停药，不要私自改变服药频次，正确合理用药才是最安全的。另外，用药后密切观察不良反应，如有不适及时就医，以减少或避免出现严重不良反应。
综上所述，通过分析药物不良反应相关因素，探讨和拟定了用药合理化建议。在临床工作过程中，加强药品管理，加强医务人员的医药知识储备，在用药过程中，明确诊断，合理使用药物，加强对儿童及老年患者的监测，尽量减少静脉用药，同时向患者讲解药物相关知识，提高用药依从性，可有效减少药物不良反应的发生，确保用药安全。
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