摘 要
目的： 探讨地塞米松缓释剂联合玻璃体切割术治疗眼外伤的抗炎作用；为眼外伤术后的抗炎治疗指导提供理论依据。
方法： 选择于2019年1月至2019年10月在南昌大学第二附属医院眼科确诊的眼外伤的患者48例48眼为研究对象。根据患者的意愿及手术方式，分为A组与B组，A组采用玻璃体切割术+地塞米松缓释剂植入术，B组采用玻璃体切割术。 两组患者术前均行最佳矫正视力、眼内压、眼前节照相、眼底照相、裂隙灯眼底等检查。术后随访观察6个月，分析记录两组患者的最佳矫正视力、增殖性玻璃体视网膜病变发生率、前房炎症反应及相关并发症。
结果： 两组患者性别、眼别、年龄、病程、术前的眼压及最佳矫正视力均无显着性差异（P>0.05），可进行对比研究。
1、最佳矫正视力（BCVA）的变化：两组患者术前与术后的BCVA在不同时间点有统计学差异（F=16.404，P<0.01），且随时间变化显着，两组间的BCVA比较无统计学差异( F = 1.060，P=0.308)，两组与时间交互有统计学差异（F=9.079，P<0.01）；经t检验两组间BCVA在各时间点的结果：两组患者的术前、术后1天、1周的BCVA比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后1月、术后6月的BCVA比较均有显着差异（P<0.05）；A与B组两组内在不同的时间点分别进行两两比较显示的结果：两组均在术前与术后1天、术后1周、1月、6月之间的BCVA差异有统计学意义( P＜0. 05)，两组在术后1月与术后6月之间的BCVA差异无统计学意义( P>0. 05)。
2、增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）发生率：A、B两组术前PVR发生率分别为40.0%、39.1%，差异无统计学意义（P=0.951，>0.05），A、B两组在术后6月时PVR发生率分别为16.0%、60.9%，差异有统计学意义（P=0.001，<0.05)。
3、前房炎症反应分级：两组在术前的前房反应分级无显着性差异（P>0.05），两组在术后1月的前房反应存在显着性差异（P<0.05）；A组在术前、术后的前房炎症反应存在显着性差异（P<0.05），B组在术前、术后的前房反应无显着性差异（P>0.05）。
4、并发症：A组中出现了1例地塞米松缓释剂游移入前房；两组患者术后均未出现眼内炎；两组患者术后出现全身性不良反应（如胃部不适、恶心、呕吐等）情况：A组1例，B组8例；A组术后高眼压发生率为72.0%，B组为26.1%，两组患者术后高眼压发生率差异有统计学意义（P<0.05）。
结论： 在眼外伤治疗上，地塞米松缓释剂在玻璃体切割术后具有良好的抗炎作用。
关键词： 眼外伤；地塞米松缓释剂；玻璃体切割术；炎症。
ABSTRACT
Objective To explore the anti-inflammatory effects of dexamethasone sustained-release combined with vitrectomy in treatment of ocular trauma ,and to provide a theoreticalbasis for the anti-inflammatory treatment of ocular trauma of postoperative Methods A total of 48 cases (48 eyes) of patients with ocular trauma diagnosed in the second affiliated hospital of nanchang university from January 2019 to October 2019 was selected as the research objects.According to the wishes of patients and operation method, divided into group A and group B, group A underwent vitrectomy combined with dexamethasone sustained-release implant, group B with underwent vitrectomy.Both groups of patients with preoperative line BCVA, IOP, front camera,fundus camera,slit lamp ophthalmoscopy examination, etc.Analysis and postoper -ative follow-up of 6 months, BCVA, the incidence of proliferarive vitreoretinopathy ,anterior chamber inflammation and related complications.
Results Two groups of patients' gender, eye don't, age, course of the disease,preoperative IOP and BCVA were no significant differences (P > 0.05).Two groups can be carried out comparative study.
1. Best corrected visual acuity (BCVA) changes:Two groups of patients with preoperative and postoperative BCVA difference at different time points (F = 16.404,P < 0.01), and a significant change over time, BCVA is no statistical difference between the two groups (F = 1.060, P = 0.308), Two groups of interactions with the time is statistically significant (F = 9.079, P < 0.01);By t test each time point between the two groups of BCVA results showed that the two groups of patients with preoperative and postoperative 1 day, 1 week after BCVA compare had no significant difference (P > 0.05), June 1 month after operation, postoperative BCVA compare all have significant difference (P < 0.05);group A and B respectively in the two groups of different time points compared two results showed that both groups in the preoperative and postoperative 1 day, 1 week after operation, between January and June BCVA difference was statistically significant (P < 0. 05), the two groups after surgery between January and June postoperative BCVA was no statistically significant difference (P > 0. 05).
2. The incidence of Proliferarive Vitreoretinopathy (PVR) :A, B two groups the incidence of preoperative PVR were 40.0 % 、39.1 %， there was no statistically significant difference (P = 0.951 > 0.05), A, B two groups in the incidence of postoperative PVR in June were 16.0 %、 60.9 %，which was statistically significant.(P = 0.001, < 0.05).
3. The classification of the inflammatory response in the anterior chamber: there was no significant difference in two groups of preoperative anterior chamber reaction(P > 0.05), the two groups of postoperative 1 month of anterior chamber reaction exists significant difference (P < 0.05);Group A in preoperative and postoperative、 anterior chamber reaction exists significant difference (P < 0.05), there was no significant difference in the preoperative and postoperative anterior chamber reaction in group B(P > 0.05).
4.Complications: There was 1 case of dexamethasone sustained-release moving into anterior chamber in group A;there was no complications such as endophthalmitis in two groups of patients after surgery ;Two groups of patients with postoperative systemic adverse reactions (such as upset stomach, nausea, vomiting, etc.)：1 case of group A, group B 8 cases;Group A postoperative incidence of high intraocular pressure is 72.0 %, Group B is 26.1 % ,postoperative incidence of high intraocular pressure differences between the groups was statistically significant (P < 0.05).
Conclusions In the treatment of ocular trauma, dexamethasone sustained-release in vitrectomy postoperative has good anti-inflammatory effects.
Key Words: oculartrauma;dexamethasone ;sustained-release;vitrectomy;inflammation。
第1章 前言
眼外伤是由物理性、化学性、机械性等因素直接作用于眼部，导致了眼的功能与结构损害[1]。因此，在发生眼外伤后，对患眼及健侧眼的功能和结构的抢救是十分重要的。眼外伤对眼部的解剖与视觉功能产生了很大的影响，如前房出血、外伤性白内障、晶状体脱位、玻璃体出血、视网膜脱离、眼内炎等，严重影响了患者的视力，甚至造成视力永久性丧失、眼球萎缩、眼球摘除，给患者带来了巨大的痛苦，被列为全球主要的致盲性眼病之一[2]。
在眼外伤的治疗上，已有学者证实了玻璃体切割术( Pars plans vitrectomy，PPV)联合玻璃体腔内硅油填充术可取得显着的临床疗效，可有效提高患者的视力，保留患者的眼球[1]。在影响眼外伤患者在PPV联合硅油填充术术后的视力等质量要求上，患者术后的炎症反应的治疗是非常重要的。眼外伤玻璃体切割术后引起炎症的原因主要有：第一，在致病因素上，开放性眼外伤、眼内异物等易引起组织损伤、感染性炎症反应。第二，当眼球受到外力作用于眼内结构如视网膜、葡萄膜、视神经等眼内结构时，使得血管急剧收缩，导致局部缺氧，从而引起了毛细血管反射性扩张、通透性增加，组胺、前列腺素、5-羟色胺等炎症物质释放，出现了水肿、渗出等炎症反应[3]。第三，眼外伤在行玻璃体切割术后，常常因术中使用眼内激光、冷凝及联合白内障手术等，容易产生明显的炎症反应[4]。眼外伤患者的出血－视网膜屏障容易出现破坏，患者可以选择多种手术方式，手术操作更加复杂，且在患者完成手术后，患者容易出现增生以及眼内炎症的现象，无法获得有效的临床治疗效果[5]。经研究表明，患者术后的玻璃体炎症可以持续l个月以上，且术后持久的炎症反应可能使得手术预后不良，因此有效控制炎症可以改善手术的预后，治疗主要包括使用抗炎药物(全身或者局部用药)等[6]。糖皮质激素一方面可以通过抑制白细胞的吞噬与浸润过程，增加溶酶体膜的稳定性，从而阻止了溶酶体内的酸性水解酶和组织蛋白的释放，抑制组织细胞的溶解，因此防止了缓激肽、5-羟色胺等炎性产物的产生和释放，并且通过影响细胞组织对花生四烯酸的利用，从而减少了前列腺素的合成，进一步减少了这些物质所导致的细胞和组织的损伤与炎症反应；另一方面可以稳定和延长细胞膜的静止时相，抑制了毛细血管的扩张，降低了毛细血管和细胞膜的通透性，从而减少胶体、电解质等物质的渗出，消退炎症反应；其次糖皮质激素可以抑制纤维细胞的分裂和增殖，减少胶原纤维的形成，减少瘢痕的形成与粘连，从而可减少增殖性玻璃体视网膜病变的发生[3,7]。因此糖皮质激素的应用，可有效控制眼外伤的炎症反应的发生与发展。
目前临床上常用的糖皮质激素主要包括地塞米松( Dexamethasone，DEX)、氢化泼尼松，甲泼尼松等。在临床上，为了减少眼外伤术后炎症反应，普遍使用激素（全身或者局部用药），常常因需要量大、用药的时间过长，容易造成严重的并发症[8]。临床上目前治疗眼病最常用的给药途径是全身给药(注射或者口服)和眼部给药(局部注射或者局部滴眼)，但是很多的眼科疾病的治疗常常因为药物难以透入眼内而成为了困扰的问题， 而且反复给药还会出现并发症的风险[9]。
DEX是一种人工合成的糖皮质激素，它可以与胞质内的受体相结合，产生基因效应，从而引起一系列的生物学效应[10]。相关动物实验表明，高浓度DEX在玻璃体腔内不会产生毒性作用，但它的半衰期仅为5.5 h，为了克服这一困难，药物缓释系统便产生了[11-12]。地塞米松缓释剂(商品名为Ozurdex)是由Allergan公司生产的一种可生物降解的新型的激素缓释剂，它可以在6个月内平稳持续的释放DEX，它的新型药物传递系统( Drugdelivery system，DDS)操作只需要用22 G的推注器从睫状体平坦部注入玻璃体腔内，方便操作，不需要更换，再次注射只需要重复相同操作[12]。研究表明，地塞米松缓释剂在猴的眼内释放，在前2个月时药物浓度可达到高峰，到第6个月时候就处于低水平状态，这和糖皮质激素脉冲释放的药代动力学相似[13]；在兔眼中，行玻璃体切割与非玻璃体切割术两组对比，地塞米松缓释剂药代动力学无显着差异，提示了地塞米松缓释剂在玻璃体腔内可有效提供靶向治疗，从而减少全身性的副作用[14]。
目前地塞米松缓释剂主要应用于引起黄斑水肿相关疾病，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、玻璃体切割术后黄斑水肿等，并且效果显着[12]。目前地塞米松缓释剂应用于眼外伤治疗术后炎症，尚未见相关文献报道。
本文故将对地塞米松缓释剂在眼外伤玻璃体切割术后的抗炎作用进行探讨，为眼外伤术后良好抗炎治疗指导提供理论依据。
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第2章、 材料和方法
2.1、 研究对象及标准
2.2、 研究方法
2.3、 主要仪器设备与药品
2.4、 疗效判定及统计学方法
第3章、 结果
3.1、 --般资料
3.2、 两组BCVA (1ogMAR)的变化情况
3.3、 两组手术前后的增殖性玻璃体视网膜病变发生率.
3.4 、 两组手术前后的前房反应变化情况
3.5、 两组术后并发症的发生情况
第4章、 讨论:
4.1、 最佳矫正视力的变化
4.2、 增殖性玻璃体视网膜病变发生率比较
4.3、 前房反应分级比较
4.4、 并发症
第5章 结论
在眼外伤治疗上，地塞米松缓释剂在玻璃体切割术后具有良好的抗炎作用。
第6章、 典型病例:
参考文献:
