脑出血患者早期血肿扩大危险因素研究

　　
　　目的：通过对高血压脑出血患者急性期生命体征、生化指标、影像表现等资料加以分析，探索高血压脑出血早期血肿扩大的相关因素及其对血肿扩大的预测价值，以期对临床治疗脑出血起到更有效的指导作用。
　　
　　方法：回顾性分析2015年10月至2016年9月于吉林大学第一医院神经血管病外科收治的 170 例高血压脑出血患者的临床资料，按入院时头部 CT 及复查 CT 结果将患者分为血肿扩大组和血肿稳定组，根据两组患者的一般临床特征、实验室检验指标及影像学资料，分析影响早期血肿扩大的因素及血肿扩大的独立影响因素对血肿扩大发生的预测价值。
　　
　　结果：血肿扩大组患者入院收缩压、入院舒张压、APTT、白细胞、入院血糖、血肿量、丙氨酸氨基转移酶和 γ-谷氨酰胺转肽酶均高于血肿稳定组患者，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者的入院时 GCS 评分，差异比较有统计学意义（t=13.225，P<0.001）；两组患者发病至首次 CT 检查时间比较差异有统计学意义（t=4.638，P<0.001）；两组血肿部位，差异比较显示有统计学意义（χ2=6.135，P=0.047）；两组血肿是否破入脑室和血肿形态是否规则，差异有统计学意义（χ2=10.147，P=0.001；χ2=29.227，P <0.001）。患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、FBG、入院时血小板、入院血钾、入院血钠、入院血钙在两组间差异无统计学意义（P >0.05）。多因素分析：入院时病人收缩压越高，发生血肿扩大的风险越高，OR=1.129，95% CI 为 1.029~1.238；入院时病人GCS 评分越高，发生血肿扩大的风险越小，OR=0.324，95%CI 为 0.157~0.667；入院时血糖和丙氨酸氨基转移酶越高，发生血肿扩大的风险越高，OR 均大于 1；血肿部位因素，以丘脑作为参照，基底节和其它部位血肿发生扩大的风险均低于丘脑部位，OR 均小于 1。预测效果评价：入院时收缩压，预测灵敏度为 67.27%，特异度为100.00%；对于入院时GCS评分，预测灵敏度为93.91%，特异度为81.82%；对于入院血糖，预测灵敏度为 81.82%，特异度为 76.52%；对于丙氨酸氨基转移酶，预测灵敏度为 58.18%，特异度为 83.48%。 　　
　　结论：本研究结果表明高血压脑出血患者入院时收缩压、舒张压、GCS 评分、APTT、白细胞、血糖、血肿部位、破入脑室、血肿形态、首次 CT 检查时间、血肿量、丙氨酸氨基转移酶和 γ -谷氨酰胺转肽酶是影响血肿扩大的因素。多因素分析表明：
　　
　　入院收缩压、GCS 评分、血糖、血肿部位、丙氨酸氨基转移酶是血肿扩大的独立影响因素。预测效果评价分析表明患者入院时收缩压对血肿扩大预测的特异性最高，入院 GCS 评分对预测血肿扩大的灵敏度最高，综合分析患者入院时 GCS 评分对血肿扩大的预测价值最高。
　　
　　关键词：  高血压脑出血，血肿扩大，影响因素，预测。
　　 　　
　　Objective: Through the analysis of the vital signs, biochemical indexes and image manifestations of the patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the acute period, the related factors of the early hematoma enlargement of hypertensive cerebral hemorrhage and the predictive value of the enlargement of hematoma are explored in order to play a more effective guiding role in the clinical treatment of cerebral hemorrhage.
　　
　　Methods: The clinical data of 170 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in No.1 Hospital of Jilin University from October 2015 to September 2016 was retrospectively analyzed. According to the head CT and reexamination of CT, the patients were divided into the enlargement group of hematoma and the stable group of hematoma, and the general clinical features and laboratory tests were made according to the two groups patients. Indicators and imaging data were used to analyze the predictive value of factors affecting early hematoma enlargement and independent factors affecting hematoma enlargement.
　　
　　Results: The systolic pressure of admission, diastolic pressure, APTT, white blood cells,blood glucose, hematoma, alanine aminotransferase and gamma glutamine transpeptidase were all higher in the group of hematoma enlargement than those in the stable group of hematoma, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05); The GCS scores of the two groups were statistically significant (t=13.225, P<0.001); the incidence of two groups of patients to the first CT scan time difference by comparison was statistically significant (t=4.638, P<0.001); the difference of hematoma location between the two groups was statistically significant difference of hematoma location between the two groups was statistically significant (χ 2 =6.135, P=0.047); whether the two groups of hematoma break into the ventricle and the shape of hematoma are regular, the difference is statistically significant (χ 2 =10.147,P=0.001；χ 2 =29.227, P<0.001). There was no statistically significant difference in age,sex, smoking history, drinking history, diabetes history, hypertension history, FBG,admission platelets, admission blood potassium, admission blood sodium and admission blood calcium between patients with hematoma expansion group and hematoma stable group (P >0.05). Multivariate analysis of admission systolic bloodpressure, admission systolic blood pressure is higher, the risk of hematoma enlargement is higher, OR=1.129, 95%CI for 1.029~1.238; for the GCS scores on admission, the higher the score, the risk of hematoma enlargement is small, OR=0.324, 95%CI for 0.157~0.667; on admission blood glucose and alanine aminotransferase and the higher the value, the higher the risk of hematoma enlargement, OR was greater than 1; the factors of hematoma location, with thalamus as reference, the risk of enlargement of basal ganglia and other parts of hematoma is lower than that of the thalamus, OR was less than 1. Evaluation of prediction effect on admission systolic blood pressure, prediction sensitivity was 67.27%, specificity was 100%; for the admission GCS score, prediction sensitivity was 93.91%, specificity was 81.82%; for the admission blood glucose, predictive sensitivity was 81.82%, specificity was 76.52%; for alanine aminotransferase, predictive sensitivity was 58.18%, specificity was 83.48%.
　　
　　Conclusions: The study found that the admission systolic blood pressure and diastolic blood pressure on admission, admission GCS score, APTT, white blood cells, blood glucose,hematoma, admission, breaking into the ventricle, shape of hematoma, the first CT scan time, CT check the hematoma volume, alanine aminotransferase and gamma glutamyl transpeptidase were the influencing factors of hematoma enlargement. Multivariate analysis showed that patients' admission systolic blood pressure, admission GCS score, admission blood glucose, hematoma location and alanine aminotransferase were independent factors affecting hematoma enlargement. The prediction effect evaluation and analysis showed that the systolic blood pressure at admission was the highest specificity for predicting hematoma enlargement. The GCS score of admission patients had the highest sensitivity to predict hematoma enlargement. The GCS score at admission was the highest in predicting hematoma enlargement.
　　
　　Key words:   Hypertensive intracerebral hemorrhage ； Hematoma enlargement ； Influence factors ；Prediction。
　　 　　
　　高血压脑出血在临床上预后不良，具有较高致残率和高死亡率。约超过一半患者发病后遗留有不同程度的功能障碍，高血压脑出血患者 30 天内的死亡率非常高。一部分患者在发病几个小时内出现临床症状不断恶化，近来发现脑出血患者的病情恶化常常是因为出血早期血肿扩大引起的。有报道表明脑出血每年发生率约为 24.6 人/10 万人，随着人口老龄化及脑出血的年轻化，这个数字在不断增加。
　　
　　高血压脑出血主要发生在脑深部核团如基底节区和丘脑。脑出血患者早期血肿扩大的机制尚不清楚。因此，我们通过对脑出血患者血肿扩大的影响因素研究，以期做到血肿扩大的早期预防、早期发现并积极治疗，从而改善患者的预后。
　　
　　本研究回顾性分析2015年10月至2016年9月吉林大学第一医院神经血管外科收治的 170 例高血压脑出血患者资料，旨在分析患者早期血肿扩大的相关因素，目的是早期发现血肿扩大，并给予合理的治疗措施，以期减少患者的死亡率，降低致残率，从而达到提高脑出血患者预后的目的。
　　 　　
　　2.1 概论。
　　
　　自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage)，俗称脑溢血，是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血[3]。自发性脑出血约占所有卒中患者类型的 10～30%[2-3]，自发性脑出血有很高的致残率和致死率，在 3 个月内生存的患者大约有 50%存在严重的残疾[2]，约有一半的患者死于出血急性期。急性期发生神经功能恶化的主要因素是血肿的扩大，因此血肿扩大是患者早期恶化和死亡的重要因素之一。自从 Herbstein[4]提出自发性脑出血的血肿形成是一短暂的过程，这种观点一直长时间被沿用，但随着影像技术（CT、核磁）的应用这种观点被逐渐否定。Fujii 等[5]报道的 107 例脑出血患者在发病后 1 到 24 小时内，有 20%出现血肿扩大，Broderick 等[6]研究表明血肿扩大占 75%，国内褚晓凡[7]报告血肿扩大者占 52%。因此，要充分重视脑出血后血肿扩大，明确早期血肿扩大的影响因素及预测指标对临床上有重要意义。
　　
　　2.2 早期血肿扩大发生机制及生理病理变化。
　　
　　早期血肿扩大的发生机制目前尚不清楚，早期的雪崩模型[8]认为血肿增大对周围血管牵拉引起血肿周围组织的许多小血管断裂引起急性出血血肿扩大，因此血肿的形状往往是不规则的多处出血。还可能是患者多处再次出血融合形成大的血肿[9]。早期血肿扩大的病理生理变化也不是很清楚，要做一个脑出血的动态动物模型是几乎不可能的，没有理想的动物模型可以准确的描述血肿扩大的病理生理变化。文献资料显示很多不同动物的脑出血模型，是通过把血或者细菌胶原酶注射到啮齿类动物的脑组织。虽然研究者可以做出不同大小和不同位置的血肿，但是血肿在动物模型和人会产生不同的结果[5]。有研究证实原发性脑出血早期血肿扩大可以引起炎症因子基质金属蛋白酶-9 的浓度显着升高，基质金属蛋白酶是一种血浆酶可以加速破会血脑屏障和促进细胞凋亡[10-11]。另有研究表明[12]，脑出血早期血肿扩大后，血液中内皮损伤分子标记物和炎性因子均显着增高，将会加重对周围脑组织的损伤。同时脑出血后血肿释放的凝血酶是有害物质，它可以诱导星形胶质细胞巢蛋白早期表达；血红蛋白降解释放的高铁血红素，能引起铁依赖性氧化损伤，导致体外细胞坏死。脑出血早期血肿扩大后常常伴有脑水肿的发生，这可能与出血时间、血肿部位、病因以及是否存在并发症有关，脑水肿的病理生理改变可能不完全相同。Butcher 等[13]研究发现，脑水肿与血肿体积密切相关，并提示脑水肿可能来源于血肿渗出的血浆。脑出血后早期血肿扩大的一系列病理生理变化，将会加重血肿周围脑损伤。
　　
　　2.3 早期血肿扩大的标准。
　　
　　早期血肿扩大的定义基于 CT 扫描，血肿增大是指高血压引起的颅内首次出血后存在持续缓慢出血造成血肿体积的明显增大。对于血肿的增大目前没有统一明确的标准。查阅大量文献资料，对于血肿扩大的定义标准有：（1）两次 CT 扫描相对体积增大 40%或血肿量增加 12.5 毫升[14]（；2）血肿体积相对增加 33%[15-16]；（3）血肿体积较基线体积相对增加 50%并且体积增加 2 毫升以上[17]，或绝对体积增加20毫升。根据目前的文献资料显示，用的最多标准为血肿体积增加33%[18]，血肿体积扩大超过 33%，血肿直径就会增加 10%以上，在 CT 影像就可以通过肉眼识别出来，而且以 33%为标准可以显着减少因扫描角度不同造成的判断误差。
　　
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　　2.4 早期血肿扩大的预测方法
　　2.4.1 血肿体积、形态及位置
　　2.4.2 CTA 斑点征
　　2.4.3 颅内微出血
　　2.4.4 首次 CT 检查时间
　　2.4.5 血压水平
　　2.4.6 凝血功能
　　2.4.7 基于 CT 的血肿扩大预测征象
　　2.5 早期血肿扩大的防治方法
　　2.5.1 止血药物治疗
　　2.5.2 外科治疗
　　2.5.3 血压管理
　　2.6 小结
　　
　　第 3 章 资料和方法
　　
　　3.1 研究对象
　　3.2 患者临床资料
　　3.3 患者纳入标准
　　3.4 患者排除标准
　　3.5 CT 血肿量计算
　　3.6 统计学处理
　　
　　第 4 章 结果
　　
　　4.1 患者一般资料
　　4.2 血肿扩大影响因素的多因素分析
　　4.3 不同指标对血肿扩大发生的预测效果评价
　　
　　第 5 章 讨 论
　　
　　5.1 入院血压对血肿扩大的影响
　　5.2 入院 GCS 评分对血肿扩大的影响
　　5.3 血肿部位、血肿形态及是否破入脑室对血肿扩大的影响
　　5.4 首次 CT 时间及血肿量对血肿扩大的影响
　　5.5 APTT、丙氨酸氨基转移酶和 γ-谷氨酰胺转肽酶对血肿扩大的影响.
　　5.6 血糖、白细胞计数对血肿扩大的影响
　　5.7 血肿扩大独立预测因素的预测效果评价
　　6.8 本研究不足及展望

　　第 6 章 结论

　　1. 本研究结果表明入院时收缩压、入院时舒张压、入院时 GCS 评分、APTT、白细胞、入院时血糖、血肿部位、出血破入脑室、血肿形态、首次 CT 检查时间、血肿量、肝功是影响高血压脑出血血肿扩大的因素。

　　2. 患者入院时收缩压、入院时GCS评分、入院时血糖、血肿部位、肝功为血肿扩大的独立影响因素。

　　3. 入院时收缩压≥197.50mmHg对血肿扩大的预测特异性最高，入院时患者GCS评分≤8分对预测血肿扩大的灵敏度最高， 入院时GCS评分对血肿扩大的预测价值最高。

　　参考文献