摘要
近几年来我国医院的规模和医疗水平有了大力的提升，但医疗改革一直都是国家改革发展的重中之重。2019年1月国务院对国家组织药品集中采购和使用试点工作作出部署，以求完善药品价格形成机制，减轻病患医药负担。对A公立医院而言，在国家医疗卫生改革大方向的指导下，加强药品采购的管理和监督，规范药品采购相关环节，完善药品采购内部控制机制才是医院可持续发展之路。
本文以A公立医院药品采购内部控制为研究对象，主要研究内容如下：（1）对国内外内部控制、医院采购管理相关的理论进行了归纳阐述。（2）介绍了A公立医院药品采购的业务流程和规章制度，结合调研结果分析了A公立医院在采购计划编制、采购实施过程、药品验收环节和药品付款业务四个环节存在的问题。（3）针对A公立医院目前的药品采购内部控制存在的问题，根据实际管理情境，重新构建集中招标药品采购流程。深入剖析流程中的风险点并提出防范措施。此外，在改善内部环境、改进内部控制活动、加强信息与沟通建设和巩固内部监督等方面提出改进措施。
通过上述研究，本文得出了如下结论：（1）导致A公立医院药品采购内部控制制度不够完善的原因在于内部控制环境薄弱、缺乏风险评估程序、控制活动不规范、信息沟通存在障碍、内部控制监督不到位。（2）通过对内部控制理论和《行政事业单位内部控制规范（试行）》的研究，认为A公立医院首先要改善内部环境；其次完善A医院风险评估程序，仔细分析药品采购风险控制点并提出防范措施；改进 A 医院内部控制活动；再次，加强 A 医院信息与沟通建设，提高药品采购工作效率；最后巩固 A 医院内部监督，为药品采购内部控制执行提供有力保障。
关键词: 公立医院；药品采购；内部控制。
Abstract
In spite of the great improvement of hospital scale and medical level in recent years, medical reformation has been always taken as the top priority for the national reform and development in China. In January 2019, the State Council programmed the pilot work for the centralized state procurement and use of drugs, so as to reduce the medical burden on patients by improving the pricing mechanism of drugs.
For A public hospital, it’s a way of sustainable development to strengthen the management and supervision of drug procurement, standardize the relevant steps of drug procurement, and improve the internal control mechanism of drug procurement under the guidance of the general direction of national medical and health reform.
With the internal control of drug procurement in A public hospital as the object, this paper mainly:(1) summarized and elaborated the domestic and foreign theories related to internal control and hospital procurement management. (2) introduced the operation process and rules and regulations of drug procurement in A public hospital, and based on survey results, analyzed its existing problems in the four steps of procurement planning, procurement implementation process, drug acceptance check and the payment for drugs. (3) constructed a new centralized bidding procedure for drug procurement according to the actual management conditions, so as to solve the present problems revealed in the internal control of drug procurement in A public hospital; thoroughly analyzed the risky points in the procedure and proposed suggested preventive measures. In addition, improvement approaches are presented for improving internal environment, perfecting internal control actions, strengthening information and communication construction and consolidating internal supervision.
Through the studies mentioned above, this paper reached the following conclusions: (1) the insufficiency of the internal control system of drug procurement in A public hospital resulted from the weakness of internal control environment, the lack of risk assessment procedures, irregular control actions, obstructed information communication and insufficient internal control supervision. (2) With the study on internal control theories and Internal Control Norms of Administrative Institutions(trial), it is suggested that, for A public hospital, internal environment should be firstly improved; The second step is to perfect the risk assessment procedures of A hospital and reflect on and figure out the risk control points of drug procurement put forward preventive measures, as well as improve the internal control actions; Thirdly, the the efficiency of drug procurement should be improved by strengthening the information and communication construction; Finally, the execution of internal control of drug procurement should be strongly guaranteed by consolidating the internal supervision in A public hospital.
Keywords: public hospitals drug procurement internal control。
第 1 章 绪 论
1.1 选题背景及意义 。
1.1.1 选题背景 。
在中国，公立医院是医疗卫生事业的主角，随着改革开放以来其规模和医疗水平也在不断地提高。这些年来，医闹现象也愈演愈烈。据不完全统计，2001年起至今近二十年间竟有50多起由医闹演变成的杀医案件，有50多位医生丧命于工作岗位。这血淋淋的事实不仅反映了当代社会的医疗病态，更多的是患者对医生医术医德的不信任。河南省某医院单价240元碘粒子经肿瘤科主任之手增至470元；2017年该院院长罗小敏因受贿353.7万被双开并移送检察机关。药品收入占据了医院收入的大部分，在利益的驱使下医院和医生往往偏向于选择高价药品或者回扣更高的药品，医院在经济利益的驱动下抬高价格，这些都偏离了医院公益性的本质。
国家在2012年11月29日颁布的《行政事业单位内部控制规范（试行）》并从2014年1月1日起执行。该规范为行政事业单位制定内部控制制度以及制度的有效执行提供了整体框架。但是，由于各方面现实因素的制约，使得大多数公立医院在内部控制制度的制定和执行上显得单薄而且存在漏洞。就算一些医院已经配备了较为完善的的内部控制机制，但是其在制度的实施过程中还是存在问题的。一方面医院的管理层只看中医院的收益和发展没有重视内部控制，甚至有的医院领导本身就存在违反内部控制的行为；另一方面，安稳的工作使得医院职工有安于现状的心态，职工职业能力和素质都需加强，很多的控制程序如同摆设，控制效果不理想。公立医院既属于事业单位，其本身还具有特殊的营业性质，所以各公立医院在管理上必须构造一套符合自身实际情况和发展目标的内部控制体系，这也是目前对内部控制理论如何在公立医院内有效应用的研究关键。
基于这样的背景，本篇文章选择将研究A公立医院药品采购各环节的内部控制当做研究主题，结合本人在A公立医院实习时的经验以及对药品采购各流程相关人员的采访中了解到的各种问题。从内部控制理论出发，分析其药品采购环节的不足之处并找出原因，并针这些问题提出改进措施，希望可以帮助A公立医院完善药品采购内部控制制度。
1.1.2 研究意义 。
（1）理论意义。
公立医院虽然作为事业单位，其管理经营理念不是以盈利为目的，但是内部控制可以防范医院的风险，促进医院实施医疗改革,提升公立医院经营能力和公信力。公立医院通过建立健全一套适合药品采购各环节的内部控制机制，既能防止药品质量问题，打压药品价格虚高，同时防止医疗腐败案件的发生，规范医院经营活动。希望本文的讨论可以使得有关公立医院药品采购内部控制的研究更加丰富多彩。
（2）实践意义。
第一，降低医院财务风险和医疗运行成本。在市场经济体制中风险无处不在，公立医院作为一个经济主体，任何经营活动都面临各种各样的风险。公立医院的药品采购过程中，如果要防范风险就要对药品采购的各个环节细化分解，找出风险点并严格把关。通过规范药品采购相关人员行为，严禁医药代表贿赂采购人员及医生以求增加药品销量，建立建全药品采购内部监督制度，可以有效降低医院的经营风险，有利于建立合法合规的供货渠道，对提高医药采购工作的透明度和医院的经营管理水平有着重要意义。
第二，提高公立医院的竞争力，促进医院健康发展。在药品采购的严格管控下，可以使医院采购流程更加透明规范化，有关部门的内部控制职责更加明确，更好地开展内部监督。健全公立医院药品采购内部控制机制的同时，公开展示采购工作信息，对药品和药品销售商进行更加公正的审核，减少了来自于其他方面的“人情”压力与“职务”干预，找到更加符合医院要求的药品销售商，净化药品采购渠道，遏制药品采购环节中的贪污腐败。在保证药品质量的同时降低药品采购成本，使病人获得更多的实惠，提高公立医院综合竞争力。
1.2 国内外研究现状 。
1.2.1 国外研究现状 。
20世纪80年代,一些发达国家开始研究政府、学校等非盈利组织的内部控制，这些研究是从公司治理机制渐渐脱离形成非营利性组织内部控制机制。针对医院的研究，国外的学者主要是侧重医疗服务和医疗技术。但是国外以美国为代表的西方国家对内控制度及其评价的研究有着相对悠久地历史，且其研巧理论及成果较为丰富。并且能够以COSO内部控制框架为基础，结合政府和公共部门的实际运行机制来制定内控标准和适应的实施准则。因此在研究公立医院内部控制的时候都可以去看国外的学者针对政府、高校这些非营利组织的内部控制研究，会有比较成熟的内控控制框架。
（1）内部控制理论研究。
国外的学者通过对不同的内控问题进行数据分析，提出了多方面的解决措施。
Gloria Agyemang等（2015）通过对本校的内部控制研究发现，高校的内部控制建设应该有全局的战略视角，只有从全局出发加上会计层面的内部控制才能构建出适合自身的高校内部控制管理方案。文中针对如何做好校内外的内控监督工作提出了建议[1]。注重内控监督工作的还有Dennis.M.López等人（2012），他们认为影响到地方政府内部控制的关键因素是内部监督的独立性较低使其名不副实。所以，公共部门治理的最大特点主要是：一方面合理部署主体独立性，另一方面科学配置部门监管权[2]。也有学者认为审计人员在政府内控工作中有着举足轻重的作用，Sinason,Carl等人（2014）指出，为降低政府工作人员舞弊造成的政府支出，政府审计人员应加强审计意识，不断提高审计能力，通过严格日常对政府的审计工作促使政府领导和工作人员对内部控制的重视[3]。
（2）内部控制框架研究。
在美国比较突出的内部控制研究是构建了COSO框架体系，并提出了风险构建体系建设的方法。指出控制环境、控制活动、风险管理、信息与沟通以及监督检查这六要素是影响企业发展的重要因素，并且这些影响因素一方面可以相互独立，一方面又要有机结合[4]。而加拿大成立了控制基准委员会，该委员会提出的COCO指南中指出目的、承诺、能力、监控和学习是企业内部控制的基本要素。COCO内部控制框架尤其重视内部控制参与者，即人的作用[5]。
Ray AchoanyaAyam（2015）在研究加纳大学内部控制框架时发现，加纳很多高校都以COSO框架为模板进行内部控制管理，基于COSO框架体系能够判断高校内部控制是否高效。控制环境就包括高校财务内部控制的组织架构以及财务人员的能力和职业素养等，风险评估能保障高校资产安全完整、资金活动的安全进行，控制活动是关键的内部控制执行措施，信息与沟通使得内部控制的相关信息能够有效传达，最终的监督与评价环节促进内部控制体系的完善[6]。
（3）内部控制某些要素研究。
B Lepori（2013）从预算的角度研究高校内部控制，他认为预算在高校财务内部控制中起到关键的作用，从高校预算委员会编制预算到各部门各学院下达并执行预算，都需要重点关注。各部门各学院要向预算委员会定期提交预算执行情况表。另外要健全监督机制，这对预算顺利有效执行提供了保障[7]。而Reginato，Elisabetta（2011）则从影响内控实施条件的因素出发，通过已经一些内部控制指标和流程来对意大利政府进行一个简单的自我评估。评估结果显示除了内控主体本身所具有的性质特点，还有当时的经济环境这些都是能影响内部控制的实施[8]。同样地，Mongkosam、Ussahawa（2012）通过研究多家上市公司样本，发现公司控制环境，风险评估和信息沟通对企业的高效运行具有非常显着的积极影响。信息透明度、员工职业能力、交易种类的多样化也会对内部控制的执行具有进一步推动作用[9]。
（4）内部控制评价研究。
光靠改进内部控制措施，完善内部控制制度是不够的。很多学者对内部控制评价展开了研究。针对内部控制评价的必要性，Ronald J（2012）提出，政府应该做出硬性规定：每隔一段时间，由各部门负责人和专家领头对部门的内部控制状况进行评估，还要向社会大众公开评估结果[10]。在内部控制评价的影响因素上Audrey Gramling等（2013）认为要想进行内控有效性评价，内部审计人员需要有丰富的经验判断能力才能正确识别重大内控缺陷[11]。
Graves,Bill等人（2015）就阐明了自我控制评价技术的相关概念，强调改善某个活动的内部控制应该从这个活动的目标出发，分析活动各环节内部控制的问题并解决以求加强该环节的内部控制，各环节内部控制的完善就会改善整个活动的内部控制效果[12]。
1.2.2 国内研究现状 。
（1）医院内部控制现状研究。
2006年6月，我国卫生部制订并颁发了《医疗卫生机构财务会计内部控制规定（试行）》。杨正云（2019）从风险管理为切入点，他认为过去国家对公立医院投入大量资源配置，导致其管理粗放、资源浪费，面临着各种风险。对基于风险管理的公立医院内部控制进行了探讨[13]。池长飞（2016）有所补充，在新医改的大环境下，公立医院只有做好财务内部控制才能顺应潮流。但是，因为财务内部控制制度在我国公立医院实行时间不够长，存在许多问题，所以影响医院财务内部控制发挥效果[14]。朱倩、李恒（2012）指出公立医院的内部控制存在于医院经营活动的各个方面。但是由于没有统一的标准，医院领导层不重视，科室之间、科室成员之间较难相互监督，导致医院内部控制难以执行或者执行效果远不如预期。所以我国现阶段的医院内部控制体系以及内部监督虚有其表、有待完善[15]。
（2）医院内部控制评价与监督研究。
国内的专家学者对针对不同主体开展了研究工作。周晗（2016）通过指标筛选建立构造了公立医院内部控制评价框架，为公立医院有效的内部控制提供了借鉴[16]。张勇（2018）立足于县公立医院内部控制建设存在的问题，提出建立健全合理有效的基层公立医院内部控制评价机制，提高基层公立医院综合水平。保障基层人民的就医利益[17]。洪学智等（2016）对负责医院审计的注册会计师进行研究，分析医院审计工作中内部控制评价的方法，并提出了优化完善公立医院内部控制方法色建议[18]。柳震、夏培勇（2019）通过研究内部审计和内部控制的关系，并提出医院内部审计部门可以负责内部控制的适当性评价。由此探讨在医院新内控体系下内审工作建设[19]。
（3）医院内部控制完善优化研究。
国内学者对主体内控完善优化的研究大致分为两类：单位层面内部控制优化和业务层面内部控制优化。
单位层面内部控制优化研究中，钱晓珍（2016）在文中首先阐明了基层卫生院内部控制的重要环节。通过研究基层卫生院内部控制的设置和改善每个重要环节的内部控制来提高基层卫生组织的行政管理能力[20]。陈新友（2013）提出用四个有效举措来保障公立医院内控正常运作，分别是改善医院内控环境；将内控整体系统分化成各流程、各环节；提高医院事项决策环节的科学性；加强监督观念，建立完善的内部控制与监督执行并重的岗位责任制[21]。刘萍（2016）将某肿瘤医院作为案例研究对象，调研了该医院内部控制实施情况，针对出现的问题对内部控制系统的具体实践进行改进，这些有助于医院更好地完善内部控制体系[22]。业务层面内部控制优化中，化秀莲（2019）提出加强会计监督是完善医院内部控制建设，提高医院综合管理水平的重要途径[23]。从完善会计监督制度和提高会计监督执行力两个方面分析如何加强医院会计监督。高彦兵（2016）以医院合同管理为研究对象，调研某医院合同管理内部控制的问题，然后针对问题提出完善合同制度、规范相关流程、推动合同信息化建设等优化措施，对医院切实落实合同内控制度、提升内部控制水平有重要意义[24]。
（4）医院药品内部控制研究。
2009年，我国开始了新一轮的医药卫生体制改革，本轮改革短期目标是有效减少居民医疗费用、缓解看病难看病贵的医疗现状，长期目标则是完善覆盖城市、乡村居民的基本医疗卫生体制建设。本次医改中关于药品的改革措施包括：
加强药品集中采购管理、多次药品强制降价、探索医保付费方式等。由此可见，药品管理改革在新医改中占据了重要的地位。
王蔚（2019）认为医药采购与销售是公立医院经营的重要内容，药品财务管理对医院的可持续发展有不可取代的作用。提出利用现代化会计管理制度来能进行医院药品财务管理，提升医院社会效益和经济效益[25]。魏晓莉（2018）以医院药剂科为对象对其财务管理展开研究。研究发现药剂科在采购管理、账务工作、出入库管理等方面存在问题，并且提出了实行科学的药品财务管理预算制度、保障药品采购管理的效力、定期进行医院药品管理考核等策略[26]。更有学者对医院药品内部控制做了更加细化的研究，王建耕（2012）对采购过程中的风险进行分析，他指出内控包括四个关键点：医务人员内控意识；健全的内控制度；科学规范地安排药品采购流程；落实药品采购内部监督[27]。袁卉（2017）对药品零差价后医院内部控制进行研究，针对药品管理提出了药房零库存、做好药品质量管理的措施，完善自身水平，提高医疗质量，保障患者利益[28]。
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1.2.3 研究述评
1.3 论文框架与研究方法
1.3.1 论文框架
1.3.2 研究方法
1.4 创新之处
第2章 相关理论概述
2.1 内部控制理论
2.1.1 内部控制理论的发展历程
2.1.2 内部控制的基本目标
2.1.3 内部控制的要素
2.2 医院采购管理理论
2.2.1 医院采购管理的主要内容
2.2.2 我国医院采购面临的问题
2.3 医院药品采购内部控制理论
2.3.1 医院药品采购内部控制的主要目标
2.3.2 医院药品采购内部控制的形式和方法
2.4 本章小结
第3章 A公立医院药品采购内部控制分析
3.1 A公立医院基本概况
3.2 A公立医院药品采购内部控制现状
3.2.1 A公立医院药品采购内部控制调研方案
3.2.2 A公立医院药品采购概况
3.2.3 A公立医院药品采购管理制度
3.3 A公立医院药品采购存在的问题
3.3.1 采购计划编制不科学，药品信息沟通有偏差
3.3.2 采购实施过程不合规，存在变相违规采购问题
3.3.3 药品验收环节不规范，验收控制程序虚有其表
3.3.4 付款业务繁琐效率低，财务审查控制被弱化
3.4 A公立医院药品采购产生问题的原因分析
3.4.1 内部控制环境薄弱
3.4.2 缺乏风险评估程序
3.4.3 控制活动不规范
3.4.4 信息与沟通存在障碍
3.4.5 内部监督不到位
3.5 本章小结
第4章 你A公立医院药品采购内部控制改进措施
4.1 改善A医院内部环境
4.1.1 健全A医院药品采购组织结构
4.1.2 优化A医院职工内部控制培训
4.1.3 明确和拓展A医院药事管理委员会的职责
4.2 完善A医院风险评估程序
4.3 改进A医院内部控制活动
4.3.1 A医院药品日常采购工作
4.3.2 A医院药品非日常采购工作
4.3.3 A医院药品验收与结算
4.3.4 A医院新药购进与药品淘汰
4.4 加强A医院信息与沟通建设
4.5 巩固A医院内部监督
4.6 本章小结
第 5 章 结论
本文以A公立医院为研究案例，通过A公立医院的药品采购内部控制现状分析内控问题，分别从控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通以及内部监督进行原因分析，得出一份A公立医院的药品采购内部控制优化措施。本文研究结论如下：
（1）以A公立医院的药品采购内部控制为研究对象，通过相关理论与实地调研实践的有机结合展开本文研究。由于公立医院虽然作为事业单位，其管理经营理念不是以盈利为目的，但是内部控制可以防范医院的风险，促进医院实施医疗改革,提升公立医院经营能力和公信力。本文的研究正好可以为公立医院强化药品采购内部控制提供一定的启示和指导。
（2）本文从A公立医院的药品采购内控制度及内控工作实际情况出发，分析了医院药品采购内控现状，发现在内控方面存在一些问题：采购计划编制不科学、采购实施过程不合规、药品验收环节不规范、付款业务繁琐效率低等问题。
（3）根据A公立医院药品采购内控问题，通过原因分析，提出优化内控的措施，包括：健全药品采购组织结构、优化职工内部控制培训、明确和拓展药事管理委员会的职责；完善风险评估程序；改进内部控制活动；加强信息与沟通建设巩固内部监督。
参考文献
