摘要：伤残鉴定中，单一手指两种残损情形共存时的综合评分方法一直存有争议，影响日常检案，本文对其进行探讨，提出建议，与同行商榷，以期达成共识。
关键词：司法鉴定; 手指; 伤残; 评分方法;
作者简介：郭迎利，男，主任法医师，教授，主要从事法医病理、法医临床鉴定工作;E-mail:1194702406@qq.com。;
《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014，以下简称《工伤标准》）《人体损伤致残程度分级》（以下简称《伤残标准》）实施以来，其中手指残损失能的评分方法一直存在争议，笔者结合司法部司法鉴定管理局、最高人民法院司法行政装备管理局组织编写的《人体损伤致残程度分级适用指南》[1]（以下简称《指南》），参考相关文献[2,3,4]，探讨相关内容并提出建议，以期与同行达成共识。
1 手指残损失能量化赋分方案
2015年施行的《工伤标准》针对手指缺失、手指关节功能障碍的多种情形，采用列举方式进行了量化赋分（图1、表1），并单独规定了各种分值的伤残等级，要求在具体残损没有对应的分级条款时，参照评分、定级，等同于兜底条款。
图1 手缺失评分示意图
注：图中数字示手指缺失平面相当于手功能丧失的分值
表1 手、腕部功能障碍评估参考表
2017年施行的《伤残标准》沿用了《工伤标准》的量化赋分方案，依然作为专门条款的兜底条款使用，只是调整了表1中部分文字表述（表2）和各种分值对应的伤残等级。
表2 手指关节功能障碍相当于手功能丧失分值的评定
2 手指残损失能评分存在的部分争议
《工伤标准》赋分图表没有操作说明，也无权威解读，鉴定人之间对使用方法缺乏统一认识，各持己见。譬如手指缺失评分，是达到缺失平面才赋予相应分值，还是稍有缺损就赋予同等分值，存有争议；又譬如手部多个残损并存、分别评分后的综合计算，各个司法鉴定机构自创方法，较为随意。标准实施初期，相同的手部残损，不同的鉴定机构做出的失能评分和伤残等级不同，既不利于息诉止争，又影响司法鉴定公信力。
《伤残标准》沿用《工伤标准》赋分方案的同时，粗略给出了手部各种失能评分综合计算方法，即标准中规定的“手部分缺失离断的各种情形可按不同区域分值累计相加”，以及“各种手功能障碍的情形或合并手部分缺失的致残程度情形均可按对应分值累计相加”，由于后者表述不够具体，存在不同解读，同时，前期的部分争议仍然存在，依然困扰着实践应用。
《指南》作为《伤残标准》的权威解释，从手功能障碍机制、功能影响、条款理解、检验方法、计算方式、鉴定要点等多个方面做了应用说明，得到广大鉴定人认可，一定程度上化解了争议。笔者认为，在法律地位、权威程度高于《指南》的相关释义出现之前，实践中遇到争议时，除非《指南》存在明显瑕疵、错误，均应尽量以《指南》为准，从而最大程度保证各个鉴定机构的鉴定意见基本一致。
但遗憾的是，《指南》仍未能完全消弭争议，目前，主要存在两种争议情形。情形一是单个手指的指间关节均受累，而掌指关节功能正常时如何评分；情形二是单个手指部分缺失伴残存关节运动障碍时如何评分。
3 争议问题解决建议
《工伤标准》没有指南、释义，由于《伤残标准》手部残损失能赋分方案与其一脉相承，《指南》的相关内容也可用于《工伤标准》。本文仅以《伤残标准》为例，结合《指南》，探讨上述两个争议点，并提出建议。
3.1 争议情形一
掌指关节功能正常，同一手指两个指间关节均受累的情形，一种观点是分别评定近侧、远侧指间关节的失能分值，然后累加，作为该指失能分值。主要理由为《伤残标准》中有“各种手功能障碍的情形或合并手部分缺失的致残程度情形均可按对应分值累计相加”的规定。另一种观点是分别评定近侧、远侧指间关节的失能分值，取其中较大的分值作为该指失能分值。理由主要有两点，一是《指南》中有“评估时遵循就高不就低的原则，但不得重复评分”的规定；二是如果累加，累加值可能超过该指完全缺失所对应的分值，有违标准赋分方案。
两者对比，笔者认为第一种观点相对较为客观，建议采用，理由如下。
首先，《指南》中的“就高不就低”原则，并非单独列出，而是仅在介绍表2中“掌指、指间关节均受累”的情形时出现，意味着不能广泛适用。分析《指南》原意，应为在掌指、指间关节均受累时，以掌指和近侧指间关节组合、掌指和远侧指间关节组合分别评分，取其中较大的分值作为该指失能分值，两个分值不能累加，如果累加，就相当于掌指关节被重复评分。第二种观点将“就高不就低”原则用于其他情形，属于扩大使用范围，不够妥当。
其次，即使可以扩大使用范围，第二种观点仍然存在一个缺陷，即故意忽略一个指间关节的失能，不做全面评分，明显不当，而第一种观点做到了全面评分，也未重复计分。需要指出的是，掌指、指间关节均受累的情形，分别评分后取其中的较大值作为该指失能分值，看似忽略了一个指间关节可能存在的失能，但实际上并未忽略，不属于未全面评分，因为《指南》规定该情形只要有掌指关节与远侧、近侧指间关节中任一关节受累，即可按相应分值进行评估，不得重复评分。
最后，第一种观点《伤残标准》的法律地位高于《指南》，后者只是对前者的解读和补充，不能改变《伤残标准》原意，当两者有冲突时，应以前者为准。第一种观点的主要依据源于《伤残标准》，显然优于第二种观点。
手结构灭失对个体的生理、心理影响最为严重，从常识角度，失能程度应不低于缺失平面以远的关节功能完全障碍所致的失能。譬如中指自近侧指间关节截肢，失能分值为10分，如果中指完整，近侧、远侧指间关节总的失能分值不能超过10分。因此，笔者认为采用第一种观点时，两个指间关节的评分累加值不能超过该指自近侧指间关节截肢的失能分值，超过时，取自近侧指间关节截肢对应的分值作为该指失能分值。
3.2 争议情形二
单个手指部分缺失伴残存关节运动障碍的情形，争议之处首先在于分别评定缺失、关节运动障碍失能分值后，是取其中的较大值还是两者的累加值作为该指失能分值，各自理由与争议一相同，其次是如果取累加值，怎么累加，实践中，累加方式有多种，限于篇幅，本文不再罗列，仅阐述观点。
基于前文同样的理由，该种情形建议依然采用累加值作为该指失能分值，否则，评分就不全面，等同于随意降低评分。譬如中指远节缺失，掌指关节强直在功能位，如果分别评分后取其中的较大值，中指失能分值为5分。但是，远节缺失比远侧指间关节强直在非功能位的伤害更为严重，而后者与功能位强直的掌指关节组合，中指失能分值为15分，显然，更严重的失能反而评分更低，有失公允。再者，中指远节缺失伴掌指关节强直在功能位，中指失能分值评为5分，假设其中的远节缺失是陈旧性缺失，中指失能分值如何评定呢，如果也评为5分，就意味着中指远节新鲜缺失与陈旧缺失没有区别，暂且不论鉴定意见是否客观公正，至少难以服众。
受手指缺失平面赋分限制，单个手指部分缺失伴残存关节运动障碍，累加值不能超过自该残存关节截肢的失能分值，超过时，取自该关节截肢对应的分值作为该指失能分值。主要分为以下几种状况。
（1）远节部分缺失，远侧指间关节运动障碍，累加值以自远侧指间关节截肢对应的分值为上限；（2）远节部分缺失，近侧（与远侧）指间关节运动障碍，累加值以自近侧指间关节截肢对应的分值为上限；（3）远节部分缺失，掌指关节运动障碍，无论指间关节有无运动障碍，累加值均以自掌指关节截肢对应的分值为上限；（4）远节缺失，近侧指间关节运动障碍，累加值以自近侧指间关节截肢对应的分值为上限；（5）远节缺失，掌指关节运动障碍，无论近侧指间关节有无运动障碍，均以表2中“掌指、指间关节均受累”“非功能位强直”对应的分值作为该指失能分值。这是因为远节缺失失能程度不低于远侧指间关节非功能位强直的失能；（6）中节部分缺失，近侧指间关节运动障碍，累加值以自近侧指间关节截肢对应的分值为上限；（7）中节部分缺失，掌指关节运动障碍，无论近侧指间关节有无运动障碍，均以表2中“掌指、指间关节均受累”“非功能位强直”对应的分值作为该指失能分值；（8）中节缺失或者近节部分缺失，掌指关节运动障碍，均以表2中“掌指、指间关节均受累”“非功能位强直”对应的分值作为该指失能分值。
注意，《指南》规定，指关节活动时能够达到功能位，且活动度超过正常活动度的?时，视为无明显运动障碍。
笔者通过大量实践，发现《伤残标准》和《指南》用于手失能评定存在瑕疵，各种情形的赋分之间不够平衡，譬如中指远侧指间关节强直在非功能位伴掌指关节活动度丧失大于?、不足?，与中指掌指关节强直在非功能位伴远侧指间关节活动度丧失大于?、不足?，对手实际功能的影响差别很大，但评分却相同，显然有违常识。希望以后《伤残标准》《指南》再版或修订时能够完善、改进，标准之间尽可能实现平衡，并统一鉴定人的认识和理解，使鉴定意见更具科学性、公平性。
参考文献
[1]司法部司法鉴定管理局,最高人民法院司法行政装备管理局人体损伤致残程度分级适用指南[M].北京:法律出版社, 2016:281-284.
[2]高建勋,俞定羊,张斌临床手功能评定标准应用于损伤程度鉴定的改进[J]中国法医学杂志, 2019,34（1):55-57.
[3]张奎,范飞,邓振华.《人体损伤致残程度分级》中四肢手足残疾相关问题的探讨[J] .法医学杂志, 2017,33（1):62-67.
[4]夏晴，夏文涛《人体损伤致残程度分级》之手损伤条款的理解与应用[J].法医学杂志, 2017, 36（4):406-410.
