1 案例
1.1 简要案情
苟某，男，46 岁，2012 年10 月12 日遭遇交通事故受伤后诉腰部疼痛，就诊医院诊断为“胸 12 椎体压缩性骨折等”,因腰部症状持续多次门诊治疗，伤后 3月余开始临床先后诊断“胸 12、腰1、2、5 椎体骨折”. 现苟某要求就本次交通事故损伤与胸 12 椎体以外椎体骨折之间的因果关系进行法医学鉴定。
1.2 病史摘要
某县第一人民医院 2012 年10 月12 日急诊病历：车祸伤致头、腰、左大腿疼痛约30 min. 30 min 前被汽车撞倒致头、腰、左大腿疼痛。体格检查：左颞部一皮下血肿约 3cm × 4 cm,伴压痛；腰背部压痛明显；左大腿压痛伴活动受限。经摄片后初步诊断：胸12 椎体骨折，左耻骨骨折。
某县第一人民医院 2012 年10 月12 日至 10 月17 日住院诊疗情况 :既往体健，有明确的外伤史 ,因车祸致腰部、左髋部疼痛、活动受限 1h 入院。查体：神清，左面颊皮肤擦伤；胸 12 处压痛明显，腰部活动欠佳，左髋部稍肿，压痛，双下肢肌力 V级，末梢活动、感觉、血供良好，无麻木感；余肢体无殊。10 月12日 X线摄片示：胸 12 椎体骨折可能，左侧耻骨下支骨折待排。CT 扫描示：胸 12 椎体骨折，左侧耻骨下支骨折。入院后复查腰椎 MRI,予以绝对卧床、消肿、促骨生长等对症治疗，指导功能锻炼。出院医嘱：继续休息，避免过度负重，在医生指导下逐步功能锻炼。
某县第一人民医院 2013 年1月31 日门诊病历：X线片示腰 1、2 椎体略变扁，腰 1~4 椎体上、下缘骨密度不均匀增高，建议 MRI 检查。
某县第一人民医院 2013 年2月1日门诊病历：胸 12 及腰 1、2、5 椎体压缩性骨折，胸 12 水平骨性椎骨狭窄。
某县第一人民医院 2013 年4月5日门诊病历：胸 12 椎体、左侧耻骨下支骨折后。胸8与腰 1~4 椎体略扁，骨质密度不均匀，建议 MRI 检查。
某县第一人民医院 2013 年7月3日门诊病历：胸 12 及腰 1、2、5 椎体压缩性骨折，胸 12 水平骨性椎骨狭窄。胸7、8 及腰 3椎体变扁。
2 法医学鉴定
2.1 体格检查
自诉仍感腰背部疼痛，行走、站立必须拄拐，目前穿着鞋袜均需他人帮助，腰部活动不利，双下肢无力。伤后即在家卧床休息，否认其他腰部外伤。
神志清，精神软，可拄双拐 缓慢步行，问 答切题，检查合作。头颅外观无异常，颈软，无抵抗，胸廓挤压征（-），腹软，无肌卫、压痛，骨盆挤压征（-）。脊柱胸段后凸畸形，胸、腰段诸棘突及棘突旁压痛明显，腰部活动功能明显受限。双下肢肌力、肌张力尚可，肢体皮肤感觉可。
2.2 阅片所见
2012 年10 月12 日胸腰椎正侧位 X线摄片示：胸 12 椎体骨折，椎体前柱塌陷变扁，上、下椎体形态尚可，各椎体骨质疏松明显，骨小梁变细、数量减少，骨皮质多孔、变薄（图 1）。
2012 年10 月14 日胸腰椎 MRI 片示 :胸 12 椎体新鲜性骨折，T1WI、T2WI 呈低信号，T2WI-FS 呈高信号，椎体中柱塌陷明显，碎骨块向后突入椎管，压迫硬膜囊；余椎体前后缘等高，T1WI、T2WI 信号均匀，未见明显异常征象（图 2）。
2012 年11 月15 日胸腰椎正侧位 X线 摄片示 :胸12椎体压缩变扁，相邻椎间隙略狭窄，后凸畸形较受伤当日X线片所见加重（图3）。
2013 年1月9日胸腰椎正侧位 X线摄片示：胸12 椎体压缩变扁，相邻椎间隙略狭窄 .腰2椎体略变扁，腰 1~4 椎体上缘骨质密度不均匀增高（图 4）。
2013 年2月1日胸腰椎 MRI 片示：胸腰段生理曲度变直，序列可，胸 12 及腰 1、2、5 椎体变扁，信号异常，T1WI、T2WI 均呈低信号，T2WI-FS 呈高信号，胸 12 水平骨性椎骨变窄。诸椎间盘未见明显膨出或突出征象，硬膜囊未见受压。腰段背髓信号无异常。
2013 年4月5日胸腰椎正侧位 X线摄片示：胸8、胸12 椎体压缩变扁，相邻椎间隙略狭窄 .腰1~4椎体略扁，骨质密度不均匀（图 5）。
2013 年6月28 日胸腰椎正侧位 X线摄片示 :胸 12 与腰 1、2、5 椎体楔形改变，椎体密度增高，椎间隙未显示明显异常（图 6）。
2013 年7月3日胸腰椎 MRI 片示：胸腰段生理曲度变直，序列可；胸 12 及腰 1、2、5 椎体变扁，信号异常，T1WI、T2WI 均呈混杂信号，T2WI-FS 呈稍高信号；胸 12 水平骨性椎骨变窄。胸7、8 与腰 3椎体变扁，信号未见异常；诸椎间盘未见明显膨出或突出征象，硬膜囊未见受压。腰段背髓未显示异常信号（图7）。
3 讨论
3.1 胸腰椎易发骨折的解剖学特征
胸腰椎是胸椎和腰椎的移行部，在结构上有三个特点是导致胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素[1]:（1）胸腰椎段为活动的腰椎和固定的胸椎之间的转换点，躯干活动的应力易集中于此；（2）胸腰段为胸椎生理后突与腰椎生理前曲之间的衔接点，肩背负重应力易集中于此；（3）关节突关节面的朝向，在胸腰段移行小关节由冠状面转变为矢状面，易造成旋转负载的破坏。
有人认为脊柱中段是脊柱最突起的部位，而胸腰连接处为相对僵硬的胸椎和活动度相对大的腰椎之间的关节，故椎体再发骨折的部位常涉及胸椎中段（胸 7~9）和胸腰段（胸 11~腰1）[2].
3.2 邻椎骨折成因
3.2.1 脊柱稳定性破坏
腰椎压缩性骨折按形成原因[3],可分为外伤性和自发性（或病理性）两类。躯干正常活动时，椎体受到完整的椎弓、椎小关节、椎弓根、椎间盘及周围软组织的共同制约。若受到外力或病理性因素的影响，突破了制约因素，则椎体的形态和位置将发生改变。当椎体前方受压，后方的小关节可出现程度不一的咬合变异而形成半脱位样改变，以致破坏了椎节的稳定性。当椎体压缩大于 1/2 时，腰椎后部附件及韧带复合完整性容易遭到破坏，伤段脊柱稳定性降低，加剧了压缩率及后凸成角畸形的发展。椎体压缩性骨折后，改变了力学性能，从而可以增加相邻椎体骨折发生的机会[4].
3.2.2 椎体本身骨质疏松
骨质疏松[5]是一种全身代谢性骨病，主要病理表现为骨松质骨小梁变细、断裂和数量减少，骨皮质多孔，骨质结构紊乱。1999 年，我国第一届骨质疏松诊断标准研讨会制定的《中国人原发性骨质疏松症诊断标准（试行）》将原发性骨质疏松症定义为：以骨量减少，骨小梁变细、断裂、数量减少，骨皮质多孔、变薄为特征，以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性骨病。骨质疏松伴有椎体压缩骨折的患者，本身即具有很高的新发骨折的风险，它是骨质疏松症的自然病程的进展。
3.3 鉴定分析
苟某交通伤当日所摄 X线片及 MRI 片分析，其胸 12 椎体压缩性骨折，系原发性损伤，与本次交通伤直接关联，同时影像学检查也提示被鉴定人自身存在一定程度的骨质疏松改变。
苟某腰 1~4 椎体之所以发生继发性压缩性骨折，主要是与其本身骨质疏松及胸 12 椎体压缩性骨折后生物力学改变有关。胸12 椎体压缩性骨折发生后，椎体骨小梁及骨皮质出现骨折，骨折微动加上骨质疏松导致的特定病理基础，使椎体的支撑大大降低，造成后期椎体高度的进一步丢失及脊柱后凸畸形的加重。胸腰椎的后凸畸形使脊柱的关节和软组织承受了异常载荷，即前部的椎体和椎间盘承受异常压缩载荷而后部结构及软组织承受异常牵拉载荷，椎旁肌肉因维持脊柱在异常姿势下的生理平衡而产生过度活动及椎间小关节紊乱，在此基础上，脊柱的稳定性进一步受到影响，整个脊柱的生物力学发生改变；另外，由于患者的疼痛和局部功能障碍，运动减少，也会进一步加重骨质疏松，最后导致其他椎体（腰 1~4 椎体）出现生理性骨折。因此分析认为：本案苟某腰 1~4 椎体继发性渐进性压缩骨折系在骨质疏松的病理基础上因胸 12 椎体压缩性骨折后所致，两者的作用程度基本相当，本次交通伤对上述骨折的损伤参与度建议为 50 %左右。
法医临床学鉴定时，司法鉴定人可能重点关注原发损伤，而忽视了原发损伤所致的并发症，根据本案的经验，今后遇到类似案例时应注意损伤的并发症，深入分析伤残后果与事故、损伤之间的关系，实事求是进行评定。
参考文献：
[1] 李亮 .胸 腰椎爆裂骨折的 CT诊 断价值 [J].实 用医技杂志 ,2011,18（6）：595-596
[2] 张兴州 ,张曦 .椎体成形术后相邻椎体骨折病因与预防策略的研究进展[J].中国骨伤，2010,23（10）：792-793.
[3] 孙喜春 ,姜中华，刘爱波，等。L1椎体压缩骨折与邻近椎小关节结构变化的相关性 CT研究[J].中西医结合影像学杂志，2012,10（5）：395-397.
[4] 宓士军 ,高景春，周广军，等 .椎体成形术后相邻椎体骨折的诊治与原因分析[J].中国医药，2010,5（3）：243-245.
[5] 邱贵兴。骨科学高级教程[M].北 京。人民军医出版社 ,2010,625.
