1 引言
从 20 世纪 70 年代以来，全球癌症发病及死亡率一直呈上升趋势。每年全球大约有 760 万人死于癌症，中国有近200 万人死于癌症， 癌症已经成为影响我国居民健康主要的死亡原因之一。
〔1〕近年来医务社会工作不断发展，能够运用专业方法介入癌症患者的康复治疗， 通过资源整合与医生及其家属沟通、关注到癌症患者不同层面的需求。 然而在服务过程中，由社会文化、制度、权力以及政策差异会带来临诸多的伦理困境。 社会工作伦理困境是在社工服务过程中，因为个体因素、问题因素、情景因素导致的专业核心价值发生相互冲突的情形， 而此时社会工作者必须决定何种价值要优先考虑。
纵观已有研究， 社会工作伦理的发展经历了自发展阶段—自觉阶段—危机阶段—寻求突破阶段这四个阶段。
〔2〕现有社会工作伦理研究主要聚焦在哲学层面的反思、 价值层面的探讨和实务层面的伦理困境分析这三个层面， 研究呈现出由宏观到微观、由抽象到具体的发展特征。
1.1 哲学层面的反思
哲学的目的在于为人类生存的意义提供解释， 哲学是社会工作理论的逻辑起点和价值基础。 社会工作伦理哲学层面的思考包括对社会工作哲学基础、伦理基础、社会工作本质的思考。 不同于规范伦理学，哲学认为没有理由对生命和自由两种价值进行排序， 因为没法证明生命比自由更重要，或是自由比生命更重要。 哲学层面的思考认为幸福是人的最终目的和意义，而这种幸福生活是一种可能生活，幸福生活是一种获得生命感的过程，是一种内心秩序。〔3〕
1.2 社会工作价值层面的探讨
从价值观层面看，价值观是被个体、社会内化和认同的规范，同时遵循所有的规范有矛盾，即产生“伦理困境”。 肖罗全认为社会工作伦理困境表现在四个方面： 社会价值与专业伦理的冲突；专业伦理内部的冲突；专业伦理与工作者个人价值的冲突；工作者个人价值与案主价值的冲突。
〔4〕社会工作伦理困境来源于价值冲突， 困境的抉择结果直接影响到社会工作的工作方法、介入模式、服务目标的确定以及社会工作实践效果。
基于中国当代本土价值观来看， 中国当前的社会价值观正处于大融合状态。 一方面人际关系还一定程度上呈现为 “差序格局状态”，中国人的思维还停留在传统农业思维模式， 另一方面， 中国社会正处于工业急速发展的科学时代，社会工作的价值观是由西方引入中国。 在巨大的古今差异时代差异和中西文化地域差异之中， 如何理解中国现代人的生活尤为重要。
1.3 实务层面的伦理困境研究
实务层面的研究主要包括具体的案例、 伦理守则的探讨。 伦理问题都是在一定情形下发生的困境，对具体的案例进行讨论，能够为后续实务积累经验。 伦理守则对于伦理困境的解决是有一定价值意义的， 合乎逻辑又有普遍适用的伦理守则对于伦理困境的解决有最直接的实践价值。 中国正处于转型时期，构建具有中国特色的伦理守则，具有重要意义。
2．社会工作介入癌症患者的伦理困境
医务社会工作介入癌症患者， 存在诸多的价值冲突和伦理困境，主要表现在以下方面：
2.1 由知情权引发的伦理困境
患者知情权是指患者有权从医疗机构获得有关自己疾病的诊断、治疗和愈后的所有信息。 但是这一点在癌症患者身上却难以抉择,出于病人情绪和治疗效果的考虑，如实告知病情有可能使患者丧失治疗的信心或引发不良后果,对患者适度隐瞒病情就显得非常重要。 患者家属和医生往往隐瞒病人病情, 但当事人往往希望得到自己的真实病情以及治疗方案。
2.2 由同意权引发的伦理困境
同意权会引发案主自主决定的伦理困境， 每个人生来都是有尊严的, 患者有权利在不损害他人利益的条件下行使自己意愿。 在癌症患者治疗中，医生根据自己的专业知识和经验,为患者选择了治疗方案,患者家属出于爱和孝顺的名义，将患者送入医院，同时要求患者服从、配合治疗,很多行动并没有经过癌症患者本人同意；当癌症患者突发危机，医护人员采取一项冒险的医疗措施往往会得到不确定的结果,此时也面临着获得患者同意以及维护患者健康的冲突。
2.3 效率与效果的冲突
无论是国家、医院、社会都要求提高医疗效率,做到节省医疗成本，缩短病人住院的时间。 但大部分癌症患者接受治疗的时候已经到中晚期， 治疗给患者带来巨大的生理痛苦，对于社会来说占用巨大医疗资源，给家庭带来沉重费用开支，往往也很难逆转事实，尽全力延长患者生命时间能给家属带来心理上的慰藉， 但不一定会提高患者生命最后阶段的生命质量。 此时就面临治疗效率与效果的冲突。
2.4 资源有限性的冲突
社会工作要求要平等对待每一个患者， 然而公共资源总是有限的，往往不可能使每个人都获得均等的公共资源，此时有限的资源应该如何分配。 当仅有一对可用的骨髓配对， 只能挽救 50 岁的农民工和 20 岁的大学生当中的一个的时候，该如何选择；当医院的床位非常紧张的时候，医疗资源是应该用在一个已经没有治愈希望的癌症晚期患者身上，还是应该用在一个正在排队等待，尚有治愈希望的癌症初期患者身上。
2.5 有关癌症患者安乐死问题引发的伦理困境
本文用“听任死亡”、“仁慈助死”、“仁慈杀死”来分别说明“安乐死”问题。 “听任死亡”也称姑息治疗，是当疾病不可治愈时拒绝治疗， 当治疗已经不利于临终患者之时主动停止治疗，但并不意味着对患者无所作为，会有针对患者人性化的关怀和照顾；“仁慈助死”是根据患者的要求，采取直接行动终结其生命，慢性或晚期病患往往无力自杀，恳求乃至强求人们终结其生命；“仁慈杀死” 是未经患者允许的情况下采取直接行动终结患者生命， 这种死亡方式患者不会有面对死亡的恐惧心里，会安然离世。 现今“安乐死”在多数国家不被允许，是因为从法律角度安乐死被理解为“谋杀”。 然而从善良意志和结果上看，既然疾病已经没法治愈，让患者饱受医学治疗的折磨不如让其缩短痛苦期限或无痛苦的离世。
3 社会工作介入癌症患者伦理困境的可能出路
3.1 从哲学层面来看
赵汀阳认为伦理的两个基本问题是幸福和公正， 生活的本意在于创造幸福生活， 尽可能实现各种有积极意义的可能生活是幸福的一个必要条件。 幸福公理表述为：如果一个人的某个行动是自成目的的， 并且这一行动所试图达到的结果也是一个具有自足价值的事情， 那么这一行动必定使他获得幸福。
〔5〕学者袁君刚指出伦理困境是基于利益博弈之上的策略选择问题， 社会工作的伦理承诺应该理解为如何引导案主去实现幸福生活， 伦理困境是由利益问题的永恒性所牵涉出的社会工作者对利益问题的态度困境。 伦理困境的深层意蕴表现为在现代性条件下， 实现幸福生活的伦理诉求与现代社会的基本特征以及人的存在方式之间的张力关系。〔6〕
3.2 从价值层面来看
既然承认不同价值观的差异， 在规则伦理学下合理的价值排序对于解决癌症患者的伦理问题是很有意义的。 价值排序要求：首先以理性为基础但不缺乏情感；第二，尽可能具有逻辑一贯性，但是又不是僵化不变的；第三，具有普遍适用性。
这些价值在是必要的、有意义的。 生命价值原则，理解为“我们应当尊重生命，但也应该接受死亡”， 面对癌症患者，除非有重大理由以及患者同意，才能做出有关生命存活与否的决定。 第二个是善良原则，行动是善的但防止和避免作恶的行为。 在生命和善良原则的基础上，需要坚持公正、诚实、个人自由原则。
〔7〕公正原则，意味着每位患者都拥有获得资源的均等机会，但也避免绝对的均等；诚实原则，要求社会工作者真诚地对待每个患者；个人自由原则，患者作为有独特差异性的个人， 拥有选择自己道德修养方式与方法的自由。 面对介入癌症患者治疗的伦理困境，以这些原则为基础进行仔细论证，但原则的次序不是绝对的，而是准绝对的，只要通过有足够的理由证明其他价值更重要，价值排序是可以打乱的。
在实际的社会工作中, 可以再结合康德的善良原则和功利主义的观点，进行综合考虑。 必须考虑行动结果，但是应同时避免目的证明手段之正当性；从文化角度来说，面对中西方文化差异和古今时代差异。 这就要求在解决癌症患者伦理困境的时候，要在立足中国现有国情，理解现代国人的存在方式，同时借鉴西方经验，将西方社会工作伦理本土化。
3.3 从实务层面来说
在实务工作中，具体的案例记录和经验，具有普遍适用性伦理守则的制定， 对于解决实际的伦理困境都有重要意义。 如以智障群体为例，研了智障群体的伦理困境类型和应对策略以及伦理选择的标准和原则； 当病人消极接受治疗时， 社会工作者应该尽可能的使案主了解每一种可能选择及后果，强调先全面的“知道”到“知后同意”，做到具体问题具体分析。 社会工作伦理守则是社会工作界共同制定并发布的社会工作者在专业活动中应该遵守的一套行为规则，当面对伦理困境的时候，完善的、经验检验的、具有普遍适用性的伦理原则能为伦理困境的解决提供依据。
4．结语
在面对癌症患者社会工作伦理困境中， 单纯追求幸福和公正也不具有可操作性；价值排序不具有合法性，有其缺陷；实务层面研究也有其特殊性；现在有关癌症患者社会工作伦理问题的研究还很少， 在目前理论研究尚不成熟的情况下， 将可行的视角和方法综合运用到具体工作中是必要的。 最求幸福、价值排序、转化思维方式、乃至到具体到某条社会工作伦理守则细节的修改， 这些不同的方法对规范社会工作者的行为方式和社会工作伦理问题的解决都是有意义的。 在具体伦理困境中根据具体情境综合运用，才是解决癌症患者伦理问题的可能途径。
〔参 考 文 献〕
〔1〕〔2〕毛新志社会工作伦理的历史脉络〔J〕.武汉理工大学学报：社会科学版，2012，6（25）：866-857.
〔3〕赵汀阳.伦可能生活 （第二版 ）〔M〕.中国人民大学出版社,2010,(10): 25-28.
〔4〕罗 肖泉,尹 保华. 社 会工作实践中的伦理议题学术论坛〔J〕.2003,(158):33-34.
〔5〕赵汀阳.伦可能生活 （第二版 ）〔M〕.中国人民大学出版社,2010,(10):70-72.
〔6〕袁 君刚.论社会工作的伦理 承若与伦理困境 〔J〕.西北师大学报,2014,1(51):135
〔7〕〔美〕雅克蒂洛.基斯克拉斯曼.伦理学与生活〔M〕.程立显,译.世界图书出版社,2006,(10):89-91.
