深圳特区家庭医生式服务实践体现了特区社区健康中心的社区服务覆盖特点.作为家庭医生式服务试点社区健康中心，我们探索在服务的组织分工、目标职能、对象及内容确定上均注重因地制宜，利用专家咨询和小组讨论，选择实践路径，建立持续质量改进机制，努力实现以人为中心的服务。现将近2年来的试点实践研究汇报如下。
1 社区健康中心家庭医生服务的设计
1.1 家庭医生服务的对象和内容 新医改提出基本医疗和公共卫生服务均等化.社区健康中心作为提供服务的基础单元，面向所有社区居民提供家庭医生式服务。在对待服务需求的共性和个性差异，从团队特征、合作及协作方式上满足基本医疗服务的差异需求，内容上明确以全科诊疗及预防为核心门诊多元健康服务为主。
1.2 团队组建 特区社区健康中心遍布深圳，各社区健康人员以 10~20 人居多，试点社区健康中心属中等规模，建立家庭医生团队如下：①组建 4 个家庭医生团队（每组 3 人，1 名家庭医生加 2 名护士或 1 名护士和 1 名助理），遵循社区健康中心的卫生需求分布，设 2 组综合性团队，另 2 组中，设 1 组突出为妇女服务，设 1 组突出中医特色防治方法。分组上兼顾方言、地域健康文化差异，4 组团队分别强调医生负责，组内合作。②组建若干讨论小组，方法是从 4 个小组中任命主题讨论小组牵头人，横向联系和组织问题讨论会诊，协商解决家庭医生服务中的各类问题。③各组均由科室督导，协调组内合作以及邀请全科与全科、全科与专科多学科的组间协作。④依靠医院本部双向转诊通道.
1.3 签约质量 英国家庭医生服务成效国际领先，一位家庭医生平均服务 2 000 人,达到这样的水平包括了医生全科技能水平和就医环境双方面的要求。从就医环境来看，目前深圳社区健康中心门诊人次占全市总门诊量的 1/3,全科门诊人群不固定。从全科医生转变为家庭医生，要求通过签约实现居民与医生的稳定联系，体现分级医疗的特征,其整个过程当循序渐进，因此试点要求签约人数从 20 人开始，每增加一定数量根据服务能力逐渐增加，以重视签约后服务的持续性，使数量、质量平衡发展，因人因地确立签约规模，使服务水平提升与服务数量增长相互促进。
1.4 发展目标 实现社区健康中心工作效率和满意度提升是核心。理论上讲，家庭医生与居民的长期合作，可促进良好的医患关系及遵医行为，有助于早期诊断，减少重复检查，减少次均就诊花费，节约次均就诊时间，利于观察治疗效果，排除影响因素。由此预见，社区健康中心推行家庭医生服务至少可实现如下目标：①增进医患了解，降低医疗风险；②节省患者时间和降低花费，提高患者满意度；③促进医生及团队的学习；④促进社区健康工作绩效提升。
2 社区健康中心家庭医生服务的对象、内容及实施路径
2.1 对象 特区许多社区居民经济悬殊大，文化差异明显，流动人口超过户籍人口,因而试点将长期居住和医疗保险状况作为考察签约服务的最重要因素。医保首诊绑定，在社区健康中心的连续服务如年均就诊次数、问题类型以及各团队是否对签约居民的慢性病管理，对老年、妇女、儿童及其他人群开展相应生命周期的健康干预.
2.2 服务 要求团队开展相应生命周期的保健教育、疾病预防和诊疗、康复等长期持续的医学服务.近 2 年的实践表明，影响服务内容的深入和多样化的主要因素为：①医保政策及医疗导向；②医患基本信任关系；③家庭医生团队的知识技能、沟通能力、同理心。另外，社区健康中心须根据具体情况制定和统一服务规范，如接诊时日常患者对诊疗、预防、健康教育宣传的流程整合等。家庭医生小组的差异体现在具体处理问题的手段或特长上，经过锻炼，社区健康中心逐渐形成以人为中心的社区健康门诊诊疗、预防、健康教育为主,随访、下社区宣传或保健为辅的工作方式。
2.3 实施路径 家庭医生服务模式要求改变现实的社区健康工作路径、工作支持方法、质量管理方法、绩效评估方法等,均通过专家咨询、小组讨论确定。具体包括：①符合成本效益原则的岗位职能确定；②学习型小组工作和针对性培训；③明确服务内容落实及考核；④评估服务质量、效率及满意度；⑤服务问题解决方式途径；⑥家庭医生团队教育。社区健康中心统一认识并执行：签约者不享有在社区健康门诊优先看病权；签约者受益在于与医生团队建立的信任关系，长期关注及帮助，在节省时间、精力和花费的同时争取健康，使社区健康中心以实现家庭医生服务模式为契机，促进社区健康中心的品牌和可持续良好发展。
3 成效
3.1 以人为中心的全科医学健康照顾 南园社区健康中心已服务社区 15 年，社区关系、居民口碑连年提升。动员签约家庭医生似乎并不太难，然而，与各地签约情况类似，许多人“签而不约”,使家庭医生签约服务流于形式。国际家庭医生服务水平显示，家庭医生可处理个人 70%~90%的健康问题，并且家庭医生不仅只是看病，而是看“人”,做好个人的预防和治疗同等重要，且相互联系.因此，社区健康中心必须建立新的工作模式，改变目前门诊看病，公卫分离的“专科”分工模式，建立诊疗、预防一体的协同工作模式，实施以人为中心的全科医学健康照顾。考核近 2 年签约服务人数共 1 595 人，平均年龄 42 岁，超过 90%首选社区健康中心就诊，经医生建议后再到医院看病。检验其服务利用情况，约 87.9%的签约者至少每季度利用 1 次社区健康服务，73.9%的签约者经常利用社区健康服务。家庭医生小组对所管理的患者做到相应的生命周期照顾，当考核社区健康六大功能九大服务包模块完成情况时，各模块的工作并非由专人完成，相应管理分别由 4 个家庭医生小组各自对签约者负责。年终检查表明，家庭医生实践促进了社区健康中心功能的具体深入落实。
3.2 持续自我提升和质量改进机制 家庭医生及团队达到解决个人 70%~90%的健康问题，依靠的是全科知识、技能，长期练就的观察、沟通能力，长时间培养的医患关系。可持续发展的关键是不断提升的健康管理水平以及配套的质量改进督促机制，实践中，利用专家咨询，解析家庭医生小组当下的知识技能、思维、沟通等能力状况，利用小组讨论开展学习取得了初步良好效果。小组讨论主题和参与人员根据具体工作问题而确定，经过实践，随着讨论或学习的内容不断扩增，社区健康讨论组分组趋于丰富，3 人以上即可成立讨论组，将发现问题和解决措施付诸实践，观察效果，并在社区健康中心进行交流。小组例会或专题讨论会，每次约 15 min~30 min,每周 1~3 次不等，进行病例分析，学习诊疗技能，优化工作路径、流程、分工合作，学习人文沟通、投诉及社会关系处理，参加院级、区级、市级不同专题的培训汇报、指南的学习和讨论反馈机制等，从而帮助社区健康中心建立有效的自我质量检查、自我质量改进和自我提升机制。
4 体会
4.1 政府引导，政策支持 国际经验表明，有序的分级医疗体系不可能经自由就医自发转化形成，政府干预引导是必需的.实践中，患者也常常告诉家庭医生直接挂号找某某“名医”“、专家”的经历，表明患者就诊常带有相当的迫切性和盲目性。政府引导如通过医保推行社区首诊制,可有效改变患者的就医习惯，促进家庭医生工作，同时给予社区健康中心积极充实自我，提升知识、技能，提高情感理解、沟通等各方面能力。财政支持固然对家庭医生服务起到积极的促进作用，但其支持力度和可持续性不一，次于医保政策的影响作用。
4.2 方法得当，双赢发展 家庭医生服务是新的模式，效仿各地的同时应注意因地制宜。选择家庭医生服务试点或对象，宜评价社区健康中心的基础条件，硬件过关，服务意识，社区关系、技能水平及绩效水平都当纳入考虑。选择家庭医生服务路径，宜考虑是否适合楼道划分、片区划分,或者采取分阶段逐步扩展服务对象，从医生熟悉的患者开始，逐渐扩大圈子；落实家庭医生服务，可预先规定服务内容，亦可通过专家咨询和小组讨论，确定考核要求，然后鼓励多种试验尝试不同路径及效果，促进团队能动性，群策群力，实践可持续性发展，提升社区健康中心的综合效益。
4.3 团队学习为主，选择性利用培训 深圳市各种相关培训很多，考虑时间成本，当选择针对性强的培训内容，除此之外，社区健康中心当建立讨论小组开展团队学习。欧盟国际医学教育组织（AMEE）为我们提供的 EMSE Course,帮助我们建立、组织和利用小组讨论来达到最佳效果的学习，并有效促进了工作改进，实践操作性很强。国际全科技能中心为我们提供的 IGPSTC 课程，为我们示范家庭医学各种专题的病例处置，示范以人为中心的健康管理，从而为社区健康中心家庭医生团队的实践提供了榜样。
4.4 中医在家庭医生服务中的作用 作为家庭医生团队服务的重要技能，中医在赢得患者信任、丰富诊疗预防手段方面起到了积极的推动作用。试点经验表明，中医技能帮助医生获得了更多的患者。在社区，在基础诊疗和预防保健等医疗服务中，中医的应用远远超过综合性医院。由于家庭医生对疾病和医学的认识，减少了中医手段干预的盲目性，从而利于做到三早预防。
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