随着我国经济建设的快速发展、社会改革的日益深入，社会竞争不断加剧，人们心理上承受的压力也越来越大，各种心理障碍和精神疾病日渐成为影响人们身心健康的主要疾病。一边是不断增长的需求，一边是精神卫生资源不足、配置不合理、服务模式单一等一系列问题，尤其是精神卫生人力资源不足等问题[1],导致我国精神卫生工作明显落后于国外。例如在美国，精神疾病社区治疗队伍由临床精神科医生、临床心理学医生、躯体疾病治疗医生、社会工作者、精神科护士以及其他辅助人员组成[2].在法国，以分区化管理精神疾病患者的模式，每个区管理 4 ~ 12 万人口，每个区配有医生 6 ~10 名，护士 50 ~ 60 名，心理学家 3 ~ 5 名，社会工作者3 ~ 5 名，秘书 3 ~ 5 名等。在澳大利亚，社区卫生服务团队由不同专业人员组成，通常由 20 名人员组成一个团队，包括精神科医生、注册护士、心理治疗师、职业治疗师和社会工作者，为约 20 万人口提供精神卫生服务[3].据最近统计，目前我国的精神科医师每 10 万人口 1. 29 人[4],远不能满足社区需求。由于缺乏统一规划和经费投入，社区精神卫生体系发展缓慢[5],以北京市朝阳区为例，社区 （乡镇） 从事精神疾病防治工作的医师 （简称精防医师） 和护士只有 86 名，与近 500万人口相比，难以达到 《国家基本公共卫生服务规范》[6]的要求。本研究通过在社区采取全科团队分级分类管理重性精神疾病患者，建立全科团队参与精神卫生工作的模式，对精神疾病患者提供身心整合式服务，同时提高区域精神卫生服务能力。
1 对象与方法
1. 1 研究对象
1. 1. 1 患者 于 2011 年 5 月选取居住在北京市东风社区半年以上，诊断为精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感障碍、精神发育迟滞中度以上、癫痫所致精神障碍的重性精神疾病患者 177 例，均符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （第 10 次修订本） （International Statistical Classification of Diseases andRelated Health Problems,10th Revision,ICD - 10 ）[7]的诊断标准，排除本地区长期住院患者及户口在人不在的患者共计 18 例，最后入组重性精神疾病患者 159 例，其中男 76 例，女 83 例； 年龄 31 ~61 岁。
1. 1. 2 照料者 （家属） 与患者共同居住，对患者病情比较了解，初中及以上文化程度，共计 159 例，其中男 63 例，女 96 例； 年龄 43 ~67 岁。
1. 2 全科团队
1. 2. 1 编制全科团队管理重性精神疾病患者操作手册手册内容包括： 目标人群、团队人员的构成及职责、工作流程、服务内容、访视要求等几项内容。
1. 2. 2 全科团队的运行模式 全科团队的组成： 由东风社区卫生服务中心的全科医生、社区护士、防保医生共计 73 名组成 12 个 "医、护、防"全科团队，2011年 5 月开始对 12 个社区村委会中稳定及比较稳定的患者进行随访，时间 1 年。全科团队组织运行图见图 1.
1. 3 调查量表
（1） 根据本社区情况自编患者和照料者 （家属） 一般情况调查表，具体内容如下： 性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗支付方式等。 （2）2011 年 5 月和 2012 年 5 月采用问卷调查患者自我照料情况、对社区医生服务的满意度 （非常满意、一般、不满意） 、知晓度 （知道、不知道） 及需求情况 （非常需要、一般、不 需 要） . （3） 生 活 质 量 自 评 量 表（QOL -35） 由谢高强[8]
编制，共有 35 个题目，分为一般健康和生活质量、独立生活能力、生理功能、心理功能、社会功能以及生活条件共 6 个维度。总分 100 分。
（4） 照料者 （家属） 对社区医生提供服务的需求情况。
（5） 患者和照料者 （家属） 躯体疾病对生活质量的影响。
1. 4 统计学方法 采用 SPSS 11. 5 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以 （x ± s） 表示，组间比较采用 t 检验； 计数资料比较采用 χ2检验； 等级资料比较采用 Wilcoxon 秩和检验。以 P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 患者人口学资料 男 76 例 （47. 8% ） ,女 83 例（52. 2%） ; 文化程度： 文盲 26 例 （16. 4%） ,小学 59例 （37. 1%） ,初中 49 例 （30. 8%） ,高中/中专 14 例（8. 8%） ,大专/本科 11 例 （6. 9%） ; 婚姻状况： 未婚60 例 （37. 7% ） , 初婚 61 例 （38. 4% ） , 离异 11 例（6. 9%） ,再婚 4 例 （2. 5%） ,同居 11 例 （6. 9%） ,丧偶 6 例 （3. 8%） ,其他 6 例 （3. 8%） ; 医疗支付方式： 免费 14 例 （8. 8%） ,医保 129 例 （81. 1%） ,新农合 7 例 （4. 4%） ,自费 9 例 （5. 7%） .
2. 2 照 料 者 （家 属 ） 人 口 学 资 料 男 63 例（39. 6%） ,女 96 例 （60. 4%） ; 文化程度： 文盲 7 例（4. 4%） , 小 学 47 例 （29. 6%） , 初 中 44 例（27. 7%） ,高中/中专 50 例 （31. 4%） ,大专/本科 11例 （6. 9%） ; 婚姻状况： 未婚 10 例 （6. 3%） ,初婚135 例 （84. 9% ） , 再 婚 8 例 （5. 0% ） , 同 居 2 例（1. 3%） ,丧偶 3 例 （1. 9%） ,其他 1 例 （0. 6%） ; 月收入： <3 000 元 56 例 （35. 2%） ,3 000 ~ 5 999 元 93例 （58. 5%） ,6 000 ~9 999 元8 例 （5. 0%） ,≥10 000元 2 例 （1. 3%） ; 照顾患者的困扰： 没有任何困扰 31例 （19. 5%） ,困扰较小 46 例 （28. 9%） ,困扰较大 61例 （38. 4%） ,困扰很大 21 例 （13. 2%） .
2. 3 2011 年与 2012 年患者自我照料情况比较 2012年较 2011 年重性精神病患者自我照料情况好转，差异有统计学意义 （u = -3. 477,P <0. 05,见表 1） .
2. 4 2011 年与 2012 年患者对社区医生服务的满意度、知晓度及需求情况比较 2011 年与 2012 年重性精神病患者对社区医生服务的满意度、知晓度比较，差异均无统计学意义 （P >0. 05） ; 2011 年与 2012 年患者对社区医生服务中健康指导、监测血压、听心肺、心理疏导的需求比较，差异均有统计学意义 （P <0. 05,见表 2） .
2. 5 2011 年与 2012 年患者 QOL - 35 评分比较 2011年与 2012 年重性精神病患者 QOL - 35 评分中一般健康和生活质量、生理功能、心理功能、社会功能、生活条件评分及总分比较，差异均无统计学意义 （P > 0. 05） ;2012 年独立生活能力评分较 2011 年升高，差异有统计学意义 （P <0. 05,见表 3） .
2. 6 患有和未患有慢性躯体疾病患者 QOL - 35 评分比较 2012 年调查结果显示，159 例患者中患有慢性躯体疾病 21 例，未患有慢性躯体疾病 138 例。患有慢性躯体疾病与未患有慢性躯体疾病患者 QOL - 35 评分中一般健康和生活质量、独立生活能力、生理功能、心理功能、社会功能、生活条件评分及总分比较，差异均无统计学意义 （P >0. 05,见表 4） .
2. 7 照料者 （家属） 对社区医生提供服务的需求情况照料者 （家属） 对躯体健康指导非常需要 62 例（39. 0%） ,一般需要 71 例 （44. 6%） ,不需要 26 例（16. 4%） ; 对心理疏导非常需要 69 例 （43. 4%） ,一般需要 67 例 （42. 1%） ,不需要 23 例 （14. 5%） .
2. 8 2011 年与 2012 年照料者 （家属） QOL - 35评分比较 2011 年与 2012 年照料者 （家属） QOL - 35 评分中独立生活能力、生理功能、心理功能、生活条件评分及总分比较，差异均无统计学意义 （P > 0. 05） ; 2012 年一般健康和生活质量、社会功能评分较 2011 年升高，差异有统计学意义 （P <0. 05,见表 5） .
2. 9 患有和未患有慢性躯体疾病照料者 （家属 ）QOL - 35评分比较 2012 年调查结果显示，159 例照料者 （家属） 患有慢性躯体疾病 25 例，未患有慢性躯体疾病 134 例。患有慢性躯体疾病与未患有慢性躯体疾病照料者 （家属） QOL - 35 评分中一般健康和生活质量、独立生活能力、生理功能、心理功能、社会功能、生活条件评分及总分比较，差异均无统计学意义 （P >0. 05,见表 6） .
3 讨论
早在 2002 年，中华医学会全科医学分会主任委员乌正赉[9]在文章 《加快培养高素质的全科医师队伍》中提到，全科医师的职责就是常见病的治疗、流行病、传染病等监测、健康档案建立、健康教育与促进、弱势人群保健、精神卫生、家庭病床服务、社区卫生服务管理等。但在实际工作中，全科医生只关注躯体疾病，进行 4 种慢性病的管理，还不能提供精神卫生服务。2003年，甘一方[10]提出了开展社区精神卫生服务是全科医师的重要职责，并提出了很好的建议，建议全科医师将精神卫生工作与日常工作相结合，提高区域精神卫生服务能力。新医改方案也指出，社区卫生服务机构要作为"健康守门人".健康守门人的职责是将社区的健康人、亚临床人、患者 （包括精神疾病患者） 在社区卫生服务机构的预防和治疗下，达到生物学、心理学和社会学的健康。目前在世界范围内，基于健康管理的社区卫生服务机构精神疾病患者康复研究尚在起步阶段，而我国也是在探索阶段[11].
本研究根据东风社区的调查显示，通过全科团队随访和指导，2012 年重性精神疾病患者完全自理能力得到提高，对社区卫生服务中健康指导、监测血压、听心肺等需求增加，QOL -35评分中独立生活能力评分升高，说明通过全科 "医、护、防"团队细致的管理和帮助，患者的自我照料能力以及独立生活能力均有提高，具有社会意义。同时在为社区重性精神疾病患者提供服务过程中，不能忽略家属的躯体和心理状况。所以，对于社区重性精神疾病患者管理而言仅依靠一、两名精防医生的力量是完全不能为社区重性精神疾病患者和家属提供躯体疾病服务需求的。实践证明，依靠全科"医、护、防"团队的服务模式可以为重性精神疾病患者及家属提供全面、人性化的全方位服务。
对于精神疾病患者的管理，国外多采用 "多学科团队"的工作方式。社区服务队伍由精神科医生、心理学家、社区精神科护士、社会工作者、职业治疗师、管理者等成员组成，使各学科成员各展所长，从不同的视角对患者形成整体性的理解，并提供多层面的治疗和康复服务[12].本研究结果显示，2011 年和 2012 年患者照顾者 （家属） QOL -35 评分中独立生活能力、生理功能、心理功能、生活条件及总分比较均无差异。仅一般健康和生活质量、社会功能评分较 2011 年升高。提示我国精神卫生工作队伍应该是一个由精神科医生和护士、心理师、社会工作者和康复师组成的工作团队，但目前相关制度等还不健全[13].而且由于我国目前正处于向健康快速转型阶段[14],精神卫生防治体系仍不够健全等原因[13],当前在社区层面建立和推广多学科团队工作模式还有困难，因此全科团队的工作模式更加适合我国国情。
近些年很多社区探索将全科团队的服务模式应用于有躯体疾病的患者中[15 -17].在精神卫生领域，通过社区全科团队对老年脑卒中后的焦虑抑郁患者进行干预的研究较多[11],但关于全科团队对重性精神疾病患者管理的研究较少。因此本研究为下一步工作做了很好的探索。
通过 1 年的实践，本研究更加明确了下一步的工作任务。对于患者及照料者 （家属） 的躯体情况要进行积极干预，并进一步加强对全科团队人员的技能培训。通过不断的实践探索出最合适的全科团队管理重性精神疾病的工作模式，对精神疾病患者提供身心整合式服务，同时提高区域精神卫生服务能力。
参考文献：
[1] 陈正平，徐光洪，夏文雄 . 社区精神疾病患者免费供药治疗工作的探讨 [J]. 中国康复理论与实践，2006,12 （9） : 825 -826.
[2] 石其昌，张广岐，张耀峰，等 . 浙江省社区精神卫生服务的做法与体会 [J]. 四川精神卫生，1995,8 （4） : 273.
[3] 季卫东，昌红芬，方文莉，等 . 关于建设有中国特色社区精神卫生服务体系的思考 [J]. 临床心身疾病杂志，2008,14 （6） :543 - 545.
[4] 刘铁桥，马弘，Chee Ng. 澳大利亚精神卫生主流服务模式介绍[J]. 国际精神病学杂志，2007,34 （1） : 1 -4.
[5] 王俊成，张瑞岭，周芹 . 中国精神卫生服务现状与建议 [J]. 中国卫生事业管理，2009,26 （5） : 348 -350.
[6] 卫生部 . 国家基本公共卫生服务规范 [R] . 2011.
[7] 董景五 . 疾病和有关健康问题的国际统计分类 （第 10 次修订本）[M] . 北京： 人民卫生出版社，2008.
