显微外科手术切除后颅窝血管母细胞瘤的疗效观察

　　血管母细胞瘤（ hemangioblastoma,HB） 又称血管网织细胞瘤或成血管细胞瘤，是中枢神经系统良性的血管性肿瘤，约占颅内肿瘤的 1. 5% ~ 2. 5%,后颅窝（ 小脑、脑干和脊髓） 肿瘤的 7% ~ 12%[1,2].临床上 HB 可分为散发型和家族型（ von Hippel-Lindau,VHL,有家族史或中枢神经系统外的相关肿瘤） ,一般呈现为囊性合并有瘤结节，采取现代神经影像技术以及显微外科技术能够比较容易对其展开诊断与治疗，且临床疗效和预后相对比较理想。我科2010 年1 月 ~2013 年12 月应用显微外科手术切除后颅窝 HB 43 例，均经病理证实，现将该病的临床特点进行总结。
　　
　　1 临床资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　本组 43 例，男 26 例，女 17 例。年龄 18 ~ 63岁，平均 42. 3 岁。42 例有临床症状，包括头痛 37例，头晕 33 例，恶心或呕吐 22 例，视物模糊 4 例，复视 3 例，听力下降 1 例，面部麻木 1 例，嗜睡 1 例，声音嘶哑、饮水呛咳并伴有顽固性呃逆 1 例； 1 例无明显症状，常规体格检查头部 CT 发现病变。病程 1周 ~3 年，平均 3. 6 月。2 例（ 母女 2 人） 有家族遗传史。体格检查有共济失调 30 例（ 主要表现为行走困难） ,肢体轻瘫 2 例（ 1 例左侧上下肢肌力 3 级，右侧上下肢肌力 4 级，1 例左侧下肢肌力 4 级） ,其余肢体肌力正常。

　　43 例术前均行 CT 及 MRI 检查，肿瘤位于左侧小脑半球 21 例，右侧小脑半球 15 例，小脑蚓部 5例，累及脑干 3 例（ 其中 1 例为有家族史者中的母亲，该患者有 2 个肿瘤） .MRI 检查显示： ①大囊小结节型 38 例，直径 2. 37 ~ 5. 79 cm,平均 4. 07 cm,MRI 表现为类圆形囊性病灶，边缘光整，囊腔张力高，表现为 T1WI 囊液低信号、T2WI 囊液高信号，囊壁一侧有 T1WI、T2WI 等信号结节影，邻近脑组织受压，病灶周围见轻度水肿影，增强后壁结节均匀显着强化（ 图1） ; ②囊实型1 例，直径3. 19 cm,病灶呈团块状，边缘欠清，周围水肿明显，病灶内可见囊性及实性部分，主要以囊性和实性部分体积大致一致，实性组织形态不规则，内信号欠均，增强后囊性部分未见强化，囊壁及实质组织显着强化（ 图 2） ; ③实质型4 例，直径分别为 4. 24、3. 28、1. 86、0. 52 cm（ 有家族史者中母亲的延髓 HB） ,病灶为圆形或团块状，边缘不规则，界线清楚，周围水肿较轻，病灶 T1WI 为等或稍低信号，T2WI 等信号，增强后病灶显着强化，瘤内或瘤周见线状或蚯蚓状流空血管影，即其最主要特征是异常扩张血管流空信号和肿瘤显着强化[3]（ 图 3） .

　　术前诊断： 1 例实性 HB 病灶大小 3. 28 cm,形态不规则，周围水肿明显，术前诊断胶质瘤； 1 例囊壁结节性 HB 结节直径 1. 12 cm,病灶总大小 2. 36cm,结节相对较大，术前诊断为毛细胞型星形细胞瘤； 其余 41 例术前均诊断为 HB.
　　
　　1. 2 手术方法
　　
　　均在全身麻醉下行开颅显微镜下肿瘤切除术。

　　根据肿瘤所在部位采用侧卧位或俯卧位。小脑蚓部及近中线部的肿瘤采用枕下后正中入路； 小脑半球靠外侧采用枕下乙状窦后入路； 2 例因小结节位于病变外侧（ 图 1） ,采用患侧侧卧位后正中入路，这样更利于术中发现并切除结节操作。对于囊性型肿瘤，术中先找到囊腔，释放囊液，沿囊壁仔细寻找肿瘤樱桃红色瘤结节并将之完整切除以防术后复发。

　　术前仔细阅读 MRI,熟记瘤结节位置及结节周围解剖结构，避免术中迷失方向。实质型肿瘤为桑葚状或团块蔓状血管团，血供极其丰富，硬脑膜切口应超出肿瘤边界 1 ~ 2 cm,先沿肿瘤边界电凝切断肿瘤供血动脉，然后切断引流静脉，再完整切除肿瘤，不可冒然行囊内或分块切除，以防出现不可控制的大出血。若瘤体位置深靠近重要结构，或供血动脉兼为脑干供血，不可强行追求全切，以免引起严重并发症。

　　2 结果

　　2. 1 手术效果

　　42 例肿瘤完全切除，术后病理证实均为 HB; 1例（ 有家族遗传病史的母亲） 因肿物多发（ 2 个） ,靠近延髓者未切除。术后情况： 40 例头痛、头晕、恶心或呕吐等神经系统症状消失（ 32 例术后3 天，8 例术后 7 ~10 天） ; 1 例合并脑积水术后第 3 天行侧脑室穿刺术，第 7 天复查头部 CT 示第四脑室开通，拔除脑室穿刺管，继续观察 2 周出院，GOS 评分 4 分； 1例累及脑干者术后 6 小时复查头部 CT 见术腔出血，二次手术后第 2 天死亡。出院时 GOS 评分 5 分40 例，4 分 2 例 （ 1 例有行走不稳，1 例侧脑室引流） .

　　2. 2 随访结果

　　40 例随访 3 个月 ~ 1 年，平均 11. 5 月。出院时GOS 评分 5 分的患者恢复正常生活，1 例行侧脑室穿刺术者术后 3 个月 GOS 评分 5 分恢复正常生活，1 例术前伴有行走不稳的患者随访 1 年仍遗有行走不稳症状。

　　有家族遗传病史的母亲术后 6 个月复发，随访至术后 15 个月肿瘤进行性增大至 3. 93 cm,且发现延髓 0. 52 cm 实性 HB,再次手术予以小脑半球 HB切除治疗，术后 1 个月行 γ 刀治疗延髓 HB 2 次，术后半年复查未见肿瘤增大。余 39 例未见复发。

　　3 讨论

　　HB 好发于幕下，小脑多见，其次为脑干及脊髓，亦可见于幕上[4].当小脑血管网织细胞瘤合并胰、肾脏囊肿或肾脏的良性肿瘤时，称为 VHL 综合征[5,6],本病为常染色体显性遗传病。肿瘤在病变早期临床表现无特征性，术前病程平均 14 周左右[7],一般规律是囊性患者病程短，实体肿瘤生长缓慢，本组术前病程 3. 6 月。多以间断性头痛为首发症状，枕部尤甚，可伴呕吐、眩晕或复视，发现时病变常 >4. 0 cm,并伴有不同程度的幕上脑积水。

　　3. 1 诊断

　　HB 诊断主要根据影像学检查。CT、MRI 是目前本病的主要诊断方式，其中 MRI 检查特别是增强扫描尤其重要。CT 检查平扫显示肿瘤呈现较为均匀低密度影，结节位于囊的边缘，呈等密度或稍低密度，增强扫描结节明显强化，囊无明显强化。本组43 例均行 CT 检查发现病变，但 CT 只有指导意义，需 MRI 检查进一步明确诊断。对于 CT 检查发现病变 >4. 0 cm 者临床上需重视，应尽早完善 MRI 检查并行手术治疗。本组 26 例（ 60. 5%） 囊性小结节型HB > 4. 0 cm,鉴于后颅窝空间狭小，巨大占位有枕骨大孔疝风险，及时予以脱水治疗并在 48 小时内完善术前检查行手术治疗。其中 1 例头痛、呕吐症状明显，嗜睡，头颅 MRI 检查四脑室受压不通，伴有重度脑积水，入院 4 小时内急诊手术。

　　现在影像学检查手段日益先进，术前初步诊断典型 HB 较易，可依据如下表现： ①HB 好发于小脑、脑干、脊髓； ②典型囊性型小结节 HB 的 MRI 平扫囊性部分 T1WI 呈略高于脑脊液低信号、T2WI 高信号，瘤结节 T1WI 略低信号，增强后明显强化； ③实质型 HB 的 MRI 平扫在 T1WI 呈略低信号、T2WI 高信号，有时可见血管留空影，增强后明显强化。

　　但肿瘤的表现不典型时容易误诊，现将其鉴别诊断归纳如下： ①大囊小结节型尤其是结节较小且隐蔽的 HB,需要与单纯脑内囊肿及蛛网膜囊肿相鉴别。单纯囊肿周围无血管流空影，MRI 各序列中与脑脊液信号相似，而 HB 囊液信号稍高，囊周可伴有血管流空影，有时可疑轻微水肿，增强扫描有结节强化等表现者均支持 HB 的诊断。蛛网膜囊肿属于脑外病变，邻近脑组织受压移位明显，容易鉴别。②囊实型 HB 需与毛细胞型星形细胞瘤及单发转移瘤相鉴别。毛细胞型星形细胞瘤发生于小脑蚓部多于小脑半球，瘤结节显着，典型表现为囊中结节，且结节较大、宽基底、可伴钙化，增强后强化程度不如HB,另外，HB 好发于成年人，而毛细胞型星形细胞瘤多见于青少年，两者年龄之间存在不同，可作为鉴别诊断之一[8].但大结节 HB 与之鉴别仍较困难，本组 1 例囊壁结节性 HB 位于右侧小脑半球，为 29岁男性患者，结节直径 1. 12 cm,病灶总大小 2. 36cm,术前诊断为毛细胞型星形细胞瘤，但 HB 不除外，术后病理证实为 HB.③实质型 HB 应与脑膜瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、转移瘤、动静脉畸形相鉴别。脑膜瘤属于脑外病变，多位于脑组织外缘，与硬脑膜广基底相连，可见特征性“脑膜尾征”,病灶一般边缘清晰，内信号均匀，增强后病灶明显均匀强化，钙化多见，囊变少见； 而 HB 为脑内肿瘤，瘤内及瘤周血管流空信号影常见，且肿瘤易发生囊变，钙化少见。髓母细胞瘤主要发生于儿童及青少年，病程短，发展快，恶性程度高，好发于小脑蚓部，突向第四脑室，肿瘤信号较均匀一致，DWI 多明显受限，不均匀明显强化； 实质型 HB 病程长，发展慢，为良性肿瘤，肿瘤内部及周边多见血管流空影，强化程度较前者更明显，DWI 不受限。髓母细胞瘤早期可出现种植转移，若发现肿瘤的脊髓播散，则更加支持髓母细胞瘤。室管膜瘤多见于儿童及青年，以第四脑室多见，MRI 上常无血管流空影，增强后呈不规则强化，强化程度不如 HB,病变多有囊变、出血、坏死、钙化，很少浸润临近脑实质。小脑转移瘤好发于中老年人，瘤周见明显水肿，呈小结节大水肿，增强后病灶呈结节状或环状强化，多有原发肿瘤病史，较易鉴别。动静脉畸形多位于大血管供血的皮髓交界区，既有异常的供血动脉，又有粗大的引流静脉，无占位效应，常伴有出血或钙化。

　　3. 2 治疗

　　显微手术切除是治疗本病的最佳方法，肿瘤全切可以治愈，手术不能完全切除者应进行术后放疗。囊性肿瘤的治疗应遵循先排除囊液再切除瘤结节的原则，术中仔细寻找并切除瘤结节，切勿遗漏，否则将造成肿瘤复发。手术前认真分析 MRI 表现，手术入路选择应综合考虑肿瘤位置，尤其是利于术中发现并切除瘤结节。瘤结节一般呈樱桃红色，血供丰富，附近可见供血动脉和回流静脉。在切除瘤结节时应距瘤周约 0. 5 cm 处，沿肿瘤包膜分离并将瘤结节完整切除，不可分块或直接切除瘤结节，否则出血将难以控制。对于实质型肿瘤，手术过程中正确判断供血动脉、过路动脉及引流静脉非常重要[9],且骨窗要足够大，使肿瘤及其供血动脉充分暴露于视野中。切除时要沿肿瘤与正常脑组织之间的胶质增生带电凝分离，尽量避免直接触动肿瘤表面。术中应尽可能先行处理供血动脉，待肿瘤明显缩小后再处理引流静脉。为减少肿瘤出血，可术中控制性降压。

　　本组 1 例有家族史患者复发，经验总结如下： 该患者有家族遗传倾向，诊断为 VHL 综合征，为常染色体显性遗传病，不能排除肿瘤再生，但肿瘤复发也有可能。患者首次就诊时 MRI 未显示小脑半球囊性病变中有另一结节，可能因结节微小 MRI 层面扫描问题漏检，术中囊液释放完毕后包膜皱缩，微小瘤结节隐蔽不易发现。这提醒术者切除典型结节后应仔细反复耐心寻找有无漏检结节，必要时可于皱缩的囊中注入生理盐水使之膨隆，再于镜下细心寻找，尤其是术窗周围背对显微镜镜头的囊壁常为视野盲区，这就要求术中旋转手术床变换患者体位，或者应用内窥镜、术中 MRI 辅助寻找瘤结节，将囊壁可疑结节处仔细双极电凝烧灼。本组术后 3、6、12 个月对于中枢神经系统 HB 随访，Bamps 等[10]建议术后6 个月和术后 1 ~ 2 年复查 MRI,另一些学者则认为术后更长时间的随访复查 MRI 对于发现 HB 复发更有必要[11,12].

　　近年来，伴随神经外科手术水平的提高，一些高难度肿瘤切除有了新的进展，如紧邻脑干等重要位置的 HB 术中神经电生理检测有利于避免和减少脑干神经损伤[13],术前介入超选择栓塞肿瘤供血动脉有助于肿瘤切除。另外，立体定向放疗是一种治疗中小型实质性 HB 有效的方法[14],对于不能耐受手术者或者难以切除者，可以施行立体定向放疗。Karabagli 等[15]报道无论是散发性或是 VHL 综合征 HB,γ 刀治疗肿瘤直径 < 3 cm 者是有效且安全的。Le Reste 等[16]认为显微外科手术治疗 HB 提高了患者生活质量，而对于特殊位置如脑干 HB 则需要 γ 刀在内的联合治疗措施。但是，γ 刀治疗不能及时有效地缓解患者的临床表现，且对于较大肿瘤治疗效果差，对于占位效应明显的后颅窝 HB易导致枕骨大孔疝。因此，一旦明确诊断，尽快行显微外科手术切除是后颅窝 HB 有效且安全的治疗方法。

　　参考文献
　　
　　1 Amano T,Tokunaga S,Shono T,et al. Cerebellar hemangioblastomamanifesting as hearing disturbance. Neurol Med Chir （ Tokyo ） ,2009,49（ 9） : 418 - 420.
　　2 Rachinger J,Buslei R,Prell J,et al. Solid haemangioblastomas of theCNS: a review of 17 consecutive cases. Neurosurg Rev,2009,32（ 1） : 37 -47.
　　3 王晓东，程敬亮，孙梦恬，等。 DWI 和 SWI 在后颅窝实质性血管母细胞瘤的诊断价值。 中国医学计算机成像杂志，2014,20（ 2） :116 - 120.
　　4 柴 学，刘 文，肖朝勇，等。 颅内血管母细胞瘤的 MRI 表现与临床病例对照。 医学影像学杂志，2012,22（ 4） : 523 -526.