偏头痛是一种临床常见的反复发作性神经内科疾患，其发病率高，迁延难愈，严重影响人们的健康和生活质量，同时伴有不同程度的功能残障严重影响社会生产力的提高，给社会、家庭带来沉重的负担。世界卫生组织已将其列为最严重的慢性功能障碍性疾病之一。偏头痛的防治已成为目前临床工作的重点。本研究以偏头痛临床常见的肝风挟瘀证和寒凝血瘀证患者为研究对象，采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验设计，观察了中药辨证治疗偏头痛的临床疗效，现报告如下。
1. 研究对象
研究病例来源于2008年1月至2011年6月北京中医药大学东直门医院、首都医科大学附属北京天坛医院、中国中医科学院西苑医院、山东省泰安市中医医院、厦门市中医院、长春中医药大学附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、湖北省中医院8家医院门诊患者。所有入组患者都签署了知情同意书。共收治符合诊断标准和纳入标准的偏头痛患者228例，以2:1随机分为中药治疗组和安慰剂对照组，分别为150例、78例。研究过程中剔除1例（治疗组），脱落34例，其中治疗组20例，对照组14例。最终进入有效分析集为193例，治疗组129例，对照组64例。治疗组男33例，女96例，平均年龄（37.11±11.96）岁，平均病程（92.98±87.33）个月；对照组男12例，女52例，平均年龄（34.97±10.40）岁，平均病程（84.84±79.50）个月。两组在入组时人口学资料（性别和年龄）、一般情况（生命体征、既往史、过敏史）、既往偏头痛发作情况（发作次数、天数、止痛剂次数及病程）比较均无统计学差异，说明两组情况相似组间具有可比性。
2. 诊断标准
西医诊断标准参照2004年1月发布的《国际头痛疾病分类》第二版中的偏头痛诊断标准（有先兆的典型偏头痛和无先兆的偏头痛）。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》拟定为肝风挟瘀证：头痛或左或右，反复发作，疼痛剧烈，持续数小时至数日，或恶心、呕吐、眩晕，舌质暗红或紫暗，或舌上有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦；寒凝血瘀证：头痛如刺，经久不愈，固定不移，畏寒肢冷，恶心、呕吐清水痰涎，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。
3. 纳入标准
符合西医偏头痛（有先兆的典型偏头痛或无先兆的偏头痛）诊断标准；首次偏头痛发作的年龄≤50岁；病程≥1年；近3个月以来，头痛发作次数≥6次；年龄18-65岁。
4. 排除标准
每月因头痛发作服用止痛药＞10次者；酒精或其它药物滥用者；合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；精神病患者；对本药物过敏者；妊娠或哺乳期妇女。
5. 剔除和脱落标准
误诊、误纳入者；未曾用药者；无任何检测记录者；由于使用某种禁用的药物，以致无法评价药效；病人失访或自行退出；研究者令其退出（依从性差；出现夹杂症；严重不良事件）；虽然完成试验，但用药量不在应用量的80%-120%范围内；泄盲或紧急揭盲的病例。
方法
本研究采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验设计方法，回顾性记录患者近3个月来头痛发作的情况作为基线，观察中药辨证治疗偏头痛的临床疗效。
1. 中药治疗组
用药在规范管理和使用必要止痛剂基础上采用中医辨证治疗。若为肝风挟瘀证，口服川芎定痛饮免煎颗粒（川芎12g，川牛膝10g，川萆薢20g，菊花6g，钩藤20g，白蒺藜10g，薏苡仁20g，白寇仁6g，半夏6g）；若为寒凝血瘀证，口服吴茱萸汤加减方免煎颗粒（川芎12g，白芷12g，吴茱萸6g，薄荷6g）。所用配方颗粒剂药物均由三九医药股份有限公司提供。
用法：将免煎颗粒用开水冲开，每日1剂，早晚分服。疗程12周，每4周访视1次，治疗结束4周后随访1次。
2. 安慰剂对照组
用药在规范管理和使用必要止痛剂基础上辨证口服川芎定痛饮免煎颗粒模拟剂和吴茱萸汤加减方免煎颗粒模拟剂。所用药物均由三九医药股份有限公司提供。用法：将免煎颗粒用开水冲开，每日1剂，早晚分服。疗程12周，每4周访视1次，治疗结束4周后随访1次。
3. 偏头痛患者管理规范
需认真记录头痛日记，以全面了解头痛的发作时间、发作特点；需养成规律的生活方式，定时睡眠、起床，戒烟和适度饮酒；调畅情志，避免情志刺激；饮食清淡，避免辛辣、油腻的食品；如遇头痛的性质、程度、频率发生变化，需及时就医检查、治疗；若头痛病人有下述任何一项者，应做神经影像学检查：意识水平下降或认知功能受损，用力、性交、咳嗽、喷嚏等情况下疼痛加重，疼痛、病情进行性加重，颈项强直，局灶性神经体征，50岁以上首次发生头痛的患者，最严重的头痛，头痛不具原发性头痛的特定形式；若头痛患者同时满足下述中的5项者，可暂不做神经影像学检查：过去有类似头痛史；生命体征正常，意识和认知功能正常；无脑膜刺激征；无阳性神经体征；头痛自发缓解。
4. 止痛剂的使用规范
一般只对每周头痛≥2天的患者进行头痛发作期药物治疗；头痛治疗的强度应与头痛的严重程度一致，即对患者及其发作进行分级，以便选择不同的治疗，不要继续使用无效以及不能耐受的药物；头痛发作剧烈时选用的止痛剂，以患者平时服用的止痛剂为主，且没有预防偏头痛发作的作用；通过痛觉标尺法（visual analogue scale，VAS）判定头痛的程度，不同程度的患者选择不同的止痛药。
5. 观察指标
5.1 疗效观察指标
头痛发作次数、头痛发作天数、头痛反应率（头痛次数或天数与基线相比减少一半或以上）、头痛发作程度（参照视觉模拟评分VAS）以及中医证候积分的变化（参照《头风病证候诊断标准》）。
5.2 安全性观察指标
治疗前后各组血常规、肝肾功能异常变化、严重程度以及不良事件记录。
6. 数据管理及质量控制
各中心研究人员经过统一培训，严格按照工作手册记录观察病例资料。监查员定期监查。由中国中医科学院中医临床基础医学研究所负责本课题的数据处理。建立网络数据库，采取二次录入的方式，以保证数据录入的准确性。
7. 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。计量资料料采用x-±s描述，符合正态分布的资料用t检验，不符合正态分布的数据资料用非参数检验。计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 疗效比较
1.1 两组头痛发作次数比较
见表1-表2。治疗前后两组不同时点的头痛发作次数与基线组内比较，均具有统计学差异（P<0.05），说明两组治疗后均能改善头痛发作次数；两组不同时点头痛发作次数的组间比较，在随访期有统计学差异（P<0.05）；两组偏头痛发作次数反应率在不同时点的组间比较，其中随访期有统计学差异（P<0.05）。
1.2 两组头痛发作天数的比较
见表3-表4。治疗前后两组不同时点的头痛发作天数与基线组内比较，均具有统计学差异（P<0.05），说明两组治疗后均能改善头痛发作天数；两组不同时点头痛发作天数的组间比较，在随访期有统计学差异（P<0.05）：。
两组偏头痛发作天数反应率在不同时点的组间比较，随访期有统计学差异（P<0.05）。
1.3 两组头痛程度评分的比较
见表5。在随访期两组头痛程度评分的组间比较，差异具有统计学意义（P<0.01）。
1.4 中医证候积分比较
见表6。两组治疗前后的风证、血瘀证、寒证证候积分组内比较有统计学差异（P<0.05），两组证候积分的组间比较及治疗前后差值的组间比较均无统计学差异。
2. 安全性检查
在研究过程中，两组共发生不良事件15例，其中治疗组10例，对照组5例，主要是恶心、腹痛腹泻、腹胀、便秘等，症状轻微，多不采取措施可自行缓解。两组患者治疗前后的血常规、肝肾功能未见明显异常。未见其他严重不良事件发生。
讨论 偏头痛是临床常见病、多发病，相关流行病学调查研究显示，世界偏头痛的总体发病率约为8.4%-28.0%。现代医学对偏头痛的发病机制尚不明确，且缺乏安全有效的治疗药物，在一定程度上限制了人们的应用，影响了偏头痛的治疗效果。而中医学对偏头痛的认识历史悠久，采用中医整体观念和辨证论治思想指导下的中医药在防治偏头痛发作方面显示了较大优势，逐渐成为现代临床防治偏头痛发作的主要手段之一。
偏头痛属于中医学“头风”范畴，“头为诸阳之会，脏腑气血聚集之所，若六淫之邪外侵，上犯清窍……或内伤诸疾，气机逆乱……均可发生头痛”。
即头风病多为外感六淫或内伤诸疾导致气血逆乱，瘀阻经脉，脑失所养所致。其病因主要以风邪、寒邪和血瘀最为常见。本研究药物川芎定痛饮为王永炎院士经验方加减而成，既往临床研究报道疗效显著。其中川芎有辛散走窜之功，为治疗头痛的要药，《本草纲目》记载川芎为“治少阳厥阴经头痛，及血虚头痛之圣药也”；方中钩藤味甘苦，性微寒，通心包与肝木，风静火息，则诸证自除；菊花性寒，能清热平肝；白蒺藜味辛苦平，有平肝解郁，祛风明目之功；川牛膝味甘、微苦，性平，归肝肾经，能通经活血、行瘀止痛；半夏、薏苡仁、白蔻仁皆有燥湿化痰之力；萆薢味苦，性平，能祛风通络。吴茱萸汤加减方中白芷味辛性温，祛风止痛；吴茱萸性热味苦寒，有散热止痛之功；薄荷辛散清利头目。现代临床报道川芎、钩藤、菊花、川牛膝等有一定的镇痛抗炎作用。
循证医学的问世使临床医学发生了深刻的变革，已成为当前国际临床医学研究发展的主要方向。目前国内中医治疗偏头痛的研究主要以经验研究和理论研究为多，个案经验报道或小样本的初步对照研究为主，研究方法较为简单，研究结果的循证等级有待提高。本研究采取多中心、随机、双盲、安慰剂对照设计方法，以偏头痛临床常见的肝风挟瘀证和寒凝血瘀证患者为研究对象，进行中药的辨证治疗，以国际公认的头痛发作频率、头痛程度及反应率为疗效指标，观察中药防治偏头痛的临床疗效。其结果显示中药治疗组和安慰剂对照组均能改善头痛发作次数、天数及头痛程度，而中药治疗组随着用药时间的延长，上述指标的改善呈现逐渐增加的趋势，到随访期，中药治疗组在减少头痛发作次数、天数和缓解头痛程度上要显著优于安慰剂对照组（P<0.05），可见中药治疗组在停药后可能存在后续的治疗效应，远期疗效优于近期疗效，同时对临床应用中医药防治偏头痛的有效疗程亦有一定启示，而两组在中医证候积分的比较未见统计学差异，有待扩大样本量，对中医方证相应理论进行下一步研究。
辨证论治是中医诊疗的特色与精髓，中医药的应用必须以辨证论治为基础，临床应用中应坚持辨病与辨证相结合。本研究在对偏头痛患者规范管理的基础上进行中药辨证治疗，结果证实了中药治疗的有效性，为临床辨证施治，提高中医药的临床应用和疗效提供了数据支持。肝风挟瘀证和寒凝血瘀证可为大多偏头痛患者的常见证型，但临床也有一部分偏头痛患者为气血不足型，因此下一步应根据临床实际扩展证候类型，从而丰富和完善偏头痛的辨证治疗方案。
