摘 要： 综述自闭症的病因及诊断治疗和干预的研究现状,为进一步研究和干预提供参考。
关键词： 自闭症; 儿童; 干预; 综述;
自闭症是以神经生物学为基础的发育障碍,2013年颁布的美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-V)中列出了自闭症谱系障碍(autism spectrum disorders,ASD)的社会沟通与交往障碍以及重复刻板行为两大核心缺陷,两大诊断领域7项标准。社会沟通与交往障碍是最典型、最核心的临床表现,存在质的缺陷,他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣,也缺乏正常的交往方式和技巧。大多存在心理理解能力缺陷,即对他人的心理活动理解能力低下,进而对他人情绪活动、面部表情的感知能力也存在不同程度的缺陷。近年来,随着社会生活环境和家庭结构的变化,自闭症患病率有增加趋势。男性患病率是女性的4～5倍。根据世界卫生组织2010年做出的统计,自闭症在中国内地的流行率是1.53%[1]。到目前为止,自闭症治疗最有效的方法就是持之以恒的行为心理干预和特殊教育。药物干预只针对某些症状,比如焦虑、多动行为、重复刻板行为、冲动攻击行为、食欲和睡眠障碍等。自闭症的训练多数需要伴随终身,终极目标是拥有生存下去的社会功能。
1 、病因研究的新思路
有研究表明:ASD与免疫功能障碍和大脑炎症密切相关[2]。药物、重金属、微生物感染引起免疫系统的激活,引起胎儿神经-内分泌-免疫轴系统稳态遭到破坏[2]。患妊娠期糖尿病的孕妇,其后代发生自闭症的风险明显增加[3]。肠脑与肠道微生物之说认为改变肠道益生菌可导致脑功能的变化以及情绪的主观反应[4,5]。近几年人们通过动物实验以及免疫荧光实验发现CNTN5的生物学[6],自闭症儿童神经系统内的确存在炎症标志物[7]。中医认为自闭症是由于先天不足,后天失养所致,其病位在脑,与心、肝、肾三脏密切相关[8,9,10]。
2 、新增加的诊断技术和“五不”早期筛查要点
新增加的早期诊断和筛查应用有事件相关电位[11]和机器人技术[12]等。“五不”行为:不(少)看(眼神);不(少)应;不(少)指;不(少)语;不当[13]。
3 、治疗和干预
3.1、 药物辅助治疗
可通过西医治疗或中西医结合干预[14,15]辅助治疗自闭症。斯坦福大学实施的研究中,鼻内催产素治疗显示病人的社交行为有所改善。维生素B6、维生素B12和分泌素等对自闭症有利。中西医结合方式干预有针刺治疗、推拿治疗、引火汤加味、脑益智胶囊联合针刺、穴位注射[16]、针灸推拿配合中医五行、辛夷挥发油经嗅觉干预等。
3.2、 物理治疗
可通过物理治疗方式干预自闭症,如经颅磁刺激、沙盘游戏、儿童箱庭疗法、水疗、园艺疗法、动物疗法(海豚、毛驴、骆马、企鹅)、体育运动、经皮耳迷走神经刺激应用于自闭症合并顽固性癫痫患儿等。
3.3、 食疗
有人建议自闭症患儿每天及时补充维生素B6、镁、钙、锌等必需营养成分。同时自闭症患儿禁食谷类以及富含酪蛋白、氨基酸和消化酶、色素和水杨酸的食物。吃高脂肪加工食物的危害已经被多项研究证实,美国加州大学圣地亚哥医学院新研究证实,加工食品里的反式脂肪会严重损害记忆。低糖饮食有助于改善自闭症。
3.4、 干预
3.4.1 、结构化教学(treatment and education of autistic and communication handicapped children,TEACCH)
结构化教学法是美国建立的个性化教育训练课程项目,让自闭症儿童建立特定的时空概念,能够区分不同空间的不同功能,通过图片、文字、身体动作等增加其对学习内容的掌握。这种方法适用于较大孩子。
3.4.2 、应用行为分析(applied behavior analysis,ABA)
是美国伊万·罗瓦斯(Ivan Lovaas)在1987年使用的方法,主张以正性强化为主促进自闭症儿童能力发展。做法是将目标任务按一定方式和顺序分解成较小的或相互独立的单位,按照任务确定的顺序训练各个小步骤,从而最终实现最后的目标。这种方法对于能力低的自闭症儿童效果明显。
3.4.3 、图片交换交流系统(picture exchange communication system,PECS)
交流障碍是自闭症儿童首先需要矫正的问题,通常教师会让孩子去看他人的脸或眼睛,然后做出反应,如果孩子能够做到则给予鼓励和赞赏。这种方法在年龄较小的病人身上较为有效[17]。
3.4.4、 地板时光
由美国斯坦利·格林斯潘及其工作团队创设,共分为5个步骤。仔细观察患儿的肢体语言、面部表情、动作等基本情况,引导者要积极参与儿童开展的活动,在整个过程中由儿童为带领者,引导者要不断拓展儿童的活动。
3.4.5 、人际关系发展干预(RDI)
是近年来由美国临床心理学家史蒂文·盖茨坦博士针对自闭症儿童的核心缺陷提出的训练方法。这种方法着眼于自闭症儿童人际交往和适应能力的发展,强调父母的“引导式参与”,在评估儿童当前发展水平的基础上采用系统的方法循序渐进地触发孤独症儿童产生运用社会性机能的动机,进而使其习得的技能在不同的情境中迁移,最终培养患儿与他人分享经验,享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。
3.4.6、 感觉统合训练
有计划和针对性的感觉刺激介入,能调节儿童大脑对外界的处理策略,改善大脑结构和功能。有研究者联合引导式教育和感觉统合训练,最大限度地引导调动患儿本身自主运动的潜力,以娱乐性、节律性意向激发患儿的兴趣及参与意识[18]。
3.4.7 、听觉统合训练
在听觉加工的神经生理学方面,自闭症儿童对音调频率变化的前注意加工存在差异,认为自闭症儿童对快速和简短声音加工的能力不足,加工快速听觉信息的能力差于正常儿童。听觉统合训练可改善自闭症患儿的听觉过敏现象,提高其对语言感知的敏感度及协调能力,促进良好预后。法国医生古·贝拉设计了听觉统合训练疗法,通过让受试者聆听经过调制的音乐来矫正患儿听觉系统对声音处理失调的现象[19]。
3.4.8 、家长心理干预[20]
家长因各种压力和对疾病的认知不够,常陷于困境,进行个别干预和团体辅导意义重大。
3.4.9 、其他
还有一些其他干预自闭症的方法,如核心反应训练、认知行为疗法(CBT)、治疗性美术教育、音乐疗法、工作记忆训练[21]、融合环境下同伴介入、计算机辅助技术、读写训练、逻辑-数学学习、动作及艺术训练、信息技术的使用、放松疗法、社交故事、情景训练、游戏疗法等。
4 、临床总结
针对自闭症患儿应促进患儿自我认知,促进患儿对他人心理行为的解读,强化沟通动机,锻炼沟通技巧,纠正不良行为。早期长期坚持个性化心理行为干预,找到患儿的兴奋点,培养注意力,有效建立患儿与环境的连接(刺激与反应),改善患儿大脑结构和功能,纠正异常心理行为,提高认知和社会适应性。
4.1 、促进患儿自我认知
促进患儿自我认知的方法:感觉刺激促进患儿感知-认知发育,感觉统合训练调整患儿大脑协调控制功能,培养注意力觉察患儿自己身体和环境的关系,对镜游戏观察患儿面部表情及行为变化和自己内心的联系,大小便控制和生理需求表达训练,认识身体部位和作用,分辨记忆自己的物件,表达自己的情绪和意识训练。
4.2、 对他人心理行为的解读
促进患儿对他人心理行为解读的方法:对视交流和亲子游戏,建立安全型亲子关系,认识熟人和陌生人。夸张表情和行为动作帮助患儿理解分辨他人简单的情绪。帮助患儿理解想法的内隐和外显的概念,理解自己与他人的想法并不相同,想法需要表达,别人不能直接看到外人的想法。大人应该直接具体简单地表达情绪和想法,或简单图画、文字形式列出要求和规定。以儿童绘本或多媒体形式帮助患儿理解他人可能的心理行为。帮助患儿分辨好人和坏人,提高安全意识。
4.3、 沟通动机和技巧
仔细观察患儿不同生理需求的信号,及时正确反馈,正强化其与外界沟通动机和兴趣。早期以建立患儿对视交流习惯和注意语音存在为重点,培养患儿共同注意和轮替互动交流能力。教育者引导语言一定要慢速、精简易懂、重复,直观、简单的方式,发展患儿语言理解和表达功能。引导幼儿多体验,循序渐进地消除协助,培养其生活自理和其他操作技能,并泛化与维持,增强独立性和自主性。以儿童绘本或多媒体形式帮助患儿理解不同情景的应对技巧。在实际生活情景中锻炼患儿沟通技巧和解决问题的能力。
4.4、 不良行为的纠正
包容理解并正确分析患儿不良行为,创造安全的环境。忽视或冷处理即将或已发生的不良行为,转移注意力,关注正常的行为,正强化良好正常的个人行为和社会行为,消退法应用于严重的不良行为。通过儿童绘本或多媒体形式帮助患儿理解行为与结果的直接关系,分辨行为的对错,建立是非概念。还可通过情绪和行为控制锻炼纠正不良行为。
5 、展望
未来研究方向:发展性取向;多领域、跨学科合作;干预方法生态化,即在有意义的生活情境中合理使用自闭症儿童的刻板重复行为,使之转化为有个体生活价值的功能;图书馆、融合、志愿者、医教结合等趋势发展。
参考文献
[1] 刘潇雨.中国自闭症儿童家长教育服务模式探析——对现有模式的反思和再探索[J].中国特殊教育,2016,187(1):36-41.
[2] 周晓鹰,唐颖娟,储奕.肥大细胞和脑神经炎症相关疾病[J].中国免疫学杂志,2017,33(5):793-795;封3.
[3] 陈剑虹,杨铱琳,谢佩君,等.妊娠期糖尿病与儿童自闭症发生风险相关性荟萃分析[J].妇产与遗传(电子版),2017,7(3):33-40.
[4] 詹红丽,王雯.肠道菌群影响大脑途径的研究进展[J].胃肠病学,2017,22(9):572-574.
[5] 李沁芮,韩颖,杜军保,等.肠道菌群与神经精神系统疾病研究进展[J].生理科学进展,2016,47(5):365-368.
[6] POOT M.Towards identification of inpidual etiologies by resolving genomic and biological conundrums in patients with autism spectrum disorders[J].Molecular Syndromology,2013,4(5):213-226.
[7] ONORE C,CAREAGA M,ASHWOOD P.The role of immune dysfunction in the pathophysiology of autism[J].Brain,Behavior,and Immunity,2012,26(3):383-392.
[8] 韩笑,林成仁,任钧国,等.中医对孤独症儿童三大核心障碍的认识[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(3):431-433.
[9] 张作美,程婉,冯克久,等.从“气一元论”探讨自闭症社交障碍与阳明的关系[J].时珍国医国药,2017,28(5):1177-1179.
[10] 叶兵,张海华,汤琛,等.从临床症状学浅析自闭症儿童的中医病因病机[J].中国民族民间医药,2017,26(18):9-11.
[11] 李海,黄东锋.事件相关电位在自闭症谱系障碍神经电生理研究中的进展[J].中国康复,2016,31(5):390-392.
[12] 陈婧,肖翠萍.机器人技术在自闭症儿童干预中的应用[J].中国临床心理学杂志,2017,25(4):789-792.
[13] 中华医学会儿科学分会发育行为学组,中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会,儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组.孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识[J].中华儿科杂志,2017,55(12):890-897.
[14] 江晓宇,蔡在欣,张作美,等.引火汤加味结合干预训练治疗儿童自闭症的疗效观察[J].中华中医药杂志,2016,31(10):4322-4324.
[15] 程艳然,熊振芳,卢金清,等.中西医结合干预自闭症的研究现状[J].湖北中医杂志,2017,39(5):63-66.
[16] 张宁勃,赵宁侠,高峰,等.聪脑益智胶囊联合针刺、穴位注射治疗自闭症心脾两虚证临床研究[J].河南中医,2017,37(2):246-247.
[17] 刘敏.浅析法国自闭症国家政策及教育策略[J].比较教育研究,2015,9(9):107-112.
[18] 张丹丹.自闭症患儿在引导式教育和感统训练中的联合治疗效果[J].深圳中西医结合杂志,2017,27(15):187-188.
[19] 黄培红.听觉统合训练联合综合护理干预对自闭症患儿生活质量的影响[J].中国民康医学,2017,29(16):126-128.
[20] 刘月余,胡继红,苏珍辉,等.家长心理干预对患儿行为影响的分析[J].当代护士(上旬刊),2017(5):90-92.
[21] 潘东旎,李雪冰.工作记忆训练在精神疾病中的应用[J].心理科学进展,2017,25(9):1527-1543.
