对急诊胸痛就诊的患者 , 早期准确的诊断 AMI 以便及时治疗至关重要[1].急性心肌梗死临床诊断常依赖心电图和病史 , 但单一的心电图检查还存在不足 , 心电图诊断心肌损伤的阳性率至多为 60%, 临床医生尤其对临床症状不明显和心电图无异常的病例更是感到比较被动 , 这就要借助生物化学标志物确诊， Mb和cTnI的检测数据能补充这方面的不足，为医生及时准确诊断创造条件。
1资料与方法
1. 1一般资料 2013 年 8 月 ~2014 年 11 月 , 急性胸痛到门诊就诊的患者 450 例 （ 男 312 例 , 女 138 例 ）， 就诊时心电图明显异常 , 明确诊断为 AMI 者 106 例 （ 男 77 例 , 女 29 例 ） ;留视后确诊为 AMI 者 120 例 （ 男 81 例 , 女 39 例 ） ;排除AMI 确诊为其他疾病者 224 例 （ 男 121 例 , 女 103 例 ）。
1. 2标本采集 患者就诊时采集静脉血分离血清 , 未确诊患者留视后 4 h 再采集静脉血分离血清。
1. 3试剂来源 ReLIA Mb、ReLIA cTnI 和 ReLIA CK-MB均是瑞莱生物工程 （ 深圳 ） 有限公司生产。检测仪器 ReLIA多功能免疫检测仪 , 瑞莱生物工程 （ 深圳 ） 有限公司生产。
1. 4方法 Mb、cTnI 和 CK-MB 检测试剂均是采用双向侧流免疫反应原理 , 双抗体夹心法。按照试剂说明书操作 , 在ReLIA 多功能免疫检测仪上检测。心肌肌钙蛋白 I 参考值 :0.1~16 ng/ml, 肌红蛋白参考值：10~500 ng/ml, CK-MB 参考值：1~50 ng/ml.
1. 5统计学方法 采用 SPSS18.0 统计学软件处理数据。计数资料以率 （%） 表示 , 实施 χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2结果
2. 1106 例患者由于临床症状典型 , 心电图明显异常 , 就诊时诊断为急性心肌梗死。就诊即刻收集血清的检测结果 :Mb 检测阳性 92 例 , 灵敏度 86.8% ;cTnI 检测阳性 86 例 , 灵敏度 81.1% ;CK-MB 检测阳性 82 例 , 灵敏度 77.4%.三项检验项目阳性率都比较高 , Mb 灵敏度高达 99.1%, cTnI 和CK-MB 灵敏度相对稍低 , 但差异无统计学意义 （P>0.05）。
2. 2心电图检查无异常 , 留视或入院后确诊为 AMI 者 120例。留视或入院 4 h 后收集血清 , 检测结果 :Mb 检测阳性108 例 , 灵敏度 90.0%, cTnI 检测阳性 54 例 , 灵敏度 45.0%,CK-MB 检测阳性 62 例 , 灵敏度 51.7%, Mb 阳性率显着高于cTnI 和 CK-MB, 差异均有统计学意义 （P<0.01）。
2. 3非 AMI 的 224 例患者 , 经各种检查最后诊断为 :不稳定型心绞痛 45 例 , 慢性心功能不全 40 例 , 肥厚性心肌病 31例 , 心房颤动 51 例 , 房性早搏 48 例 , 心包炎 9 例。收集留视后 4 h 血清 , 检验结果 :Mb 检测阳性 65 例 , cTnI 检测阳性 16 例 , CK-MB 检测阳性 60 例 , 结果表明 :cTnI 特异性显着高于 Mb 和 CK-MB, 差异有统计学意义 （P<0.01）。
3讨论
由于不知道患者胸痛开始的确切时间 , 将就诊时间定为入院即刻 （0 h）。本文 106 例心电图异常到门诊就诊时 （0 h） 被诊断为急性心肌梗死的患者 , 从检测结果可知 , Mb、cTnI、CK-MB 检测阳性率均较高 , 分别为 86.8%、81.1%、77.4%,差异无统计学意义 （P>0.05）。
住院和留视后明确诊断为急性心肌梗死 120 例患者 , Mb的阳性率很高 , 灵敏度达到 90.0%, 远远高于 cTnI 和 CK-MB,差异有统计学意义 （P<0.01）。这是因为 Mb 释放入血比较早 ,细胞质中 Mb 释放入血 , 2 h 即升高 , 6~9 h 达高峰 , 是出现最早的急性心肌梗死标志物 , Mb 检测能提高急性心肌梗死早期诊断的有效率 , 是较有效的早期标志物 , 尤其患者胸痛早期 （2 h 以后 ）， 检测 Mb 临床意义较大。Mb 的阴性预测值为 100%, 在胸痛发作 2~12 h 内 , 如 Mb 检测阴性 , 排除急性心肌梗死的可能性很大 , 但窗口期短 , 急性心肌梗死发作 16h 后测定易见假阴性 , 这要引起医生警惕。本文结果显示 ,cTnI 和 CK-MB 灵敏度分别为 45.0% 和 51.7%, 可见 , cTnI 和CK-MB 在心肌损伤发生 6 h 内阳性率低 , 此时间段诊断处于疾病早期 AMI 患者的敏感性不高 , 因为 cTnI 和 CK-MB 在体内浓度与心肌受损时间有关 , 心肌损伤后 4~6 h 才释放入血 ,达到诊断决定值 , 此发病时间段 cTnI 和 CK-MB 的灵敏度不及 Mb, 心肌缺血症状发作后 14~16 h 才达到高峰 , 因此胸痛患者就诊时 , 第一次检测 cTnI 和 CK-MB 正常不能盲目排除急性心肌梗死 , 因 cTnI 释放入血较晚 , 应定时连续检测 , 才能为诊断 AMI 提供可靠依据。
450 例以胸痛症状就诊患者中有 224 例诊断为非急性心肌梗死。生物化学标志物检测结果 :Mb 阳性 65 例 , CK-MB阳性 60 例 , cTnI 阳性 16 例 , 结果显示 cTnI 的特异性显着高于 Mb 和 CK-MB, 差异有统计学意义 （P<0.01）。原因是 cTnI是心肌特有的 , 正常人血清中几乎测不到 cTnI.若心肌有损伤 , cTnI 可测出小灶性可逆性心肌损伤存在 , 如不稳定型心绞痛和非 Q 波 MI, 这也是 224 例非急性心肌梗死患者 cTnI有一定的阳性率的原因 , 这与报道不稳定型心绞痛 cTnI 阳性率一般为 20%~40% 相一致[2].从结果同样可看出 , Mb 特异性相对较低 , 224 例非 AMI 患者有 65 例 Mb 阳性 , 显示了高阳性率的假象 , 说明 Mb 并非心肌特有 , 除急性心肌梗死外 ,肾功能衰竭、骨骼肌损伤、过度体育锻炼 , Mb 也呈异常 , 因此 , Mb 对诊断 AMI 特异性不高。
综上所述， 心脏标志物的敏感性和发作时间有密切关系，发病的不同时间段灵敏度不同 , 再加上三项检测项目不同的特异性 , 因而诊断价值不一样 , 所以胸痛患者都需要做 Mb和 cTnI、CK-MB 检测 , 检测频率为 :就诊时 , 入院后 4、8、12 h 或第 2 天清晨各测 1 次 , 这样能保证对早到或迟到急性心肌梗死患者作出明确诊断。Mb 为常规早期心肌梗死标志物 , 由于其特异性不高 , 主要用于早期除外 AMI 诊断 , cTnI为辅助诊断急性心肌损伤的理想标志物。
参考文献：
[1] 阎正才 . 选择不同的生物化学标志物诊断急性心肌损伤 . 中外医学研究 , 2012, 10（2）：49.
[2] 张新才 . 肌钙蛋白 I 和 C 反应蛋白对非 ST 段抬高的急性冠脉综合征危险分层和预后预测的价值 . 山西医科大学 , 2004.
