在基本医保广覆盖、保基本的国情下,为了更好地保障高额医疗费用患者的权益,国家发展改革委、原卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等部门于2012 年 8 月联合发布了 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》),这是健全多层次医疗保障体系、有效应对重特大疾病风险的重要举措.截至 2013 年底,全国超过 50%的地方启动了该项保险,其余地区将陆续在 2014 年 6 月前全面启动.为了更好更快地让该项保险落地生根、造福于民,有必要对许多模糊认识和观点予以厘清.
一、居民大病保险的对象是城镇居民医保、新农合的参保人员
目前我国全面实行了城镇职工医保、居民医保和新农合三种社会医疗保险,覆盖 95%以上人口,发挥了极为重要的"保基本"作用.在应对重特大疾病风险方面,城镇职工医保建立起了补充医保予以分担,但是城镇居民医保和新农合医保则缺乏相应的措施,结果导致不少因病致贫、因病返贫的现象发生.为此,居民大病保险应运而生,其目的就是解决这一社会难点问题.因此,居民大病保险针对的是参加城镇居民医保和新农合的人员,并不包括城镇职工医保所属参保人员.
城镇居民医保、新农合与城镇职工医保相比,最大不足就是参保人员的收入水平、筹资水平和保障水平相对偏低,在面对灾难性疾病带来的巨额医疗费用支出时显得无能为力.为此,需要从其自身延展的角度去化解大病带来的风险,这就需要建立一种类似于补充医保性质的居民大病保险.所以对居民大病保险,城镇职工医保的参保人员不要抱怨抵触,反而要以最大的热情予以支持和宣传,让其生机勃勃地发展起来,发挥出应有的重要作用.
二、在城乡统筹背景下解决筹资问题
《指导意见》指出:"城镇居民医保和新农合基金有结余的地区, 利用结余筹集居民大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制."在实践中,城镇居民医保和新农合基金有结余的地区很少,多是采取新增保费的方式来筹资,增加的保费较少,人均 20~40 元之间,负担并不重.
在此要强调的是,必须加大城乡统筹力度,采取城市向农村倾斜的帮扶政策.目前,农村居民与城市居民相比,收入水平较低且患大病的几率较高,如果农村地区居民大病保险单独运行,则必然会增加人均缴费;如果将城乡统筹起来,可充分发挥"大数法则",从而降低农村居民的人均缴费并增加基金运行的安全性、稳定性.
三、极度贫困人口的参保缴费和自付金额需社会救助
在实际运行过程中,存在这样一种现象:尽管为极度贫困人员解决了参保费用,报销比例也很高,但其始终无法承担自付部分费用.对此,必须借助社会救助体系来进行彻底的帮扶.既要为其提供基本的医疗保障,又要不浪费医疗资源,对此可以采取定点医疗机构、定基本治疗方案和医疗费用的方式予以解决,"基本医保+居民大病保险"报销之后的差额由社会救助兜底;当然也可逐步探索由居民大病保险基金全额支付的方式,即全额报销极度贫困人员的大病医疗费用.
对经济条件较好的家庭,则可根据各自的实际情况向商业保险公司购买人身健康险和重疾险,从而进一步提高健康保障水平,享受多层次健康保障.
四、大病的范畴应主要用医疗费用发生额度来判断
《指导意见》所指的大病在严格意义上并非按照病种进行区分,而是按照患者承担的自付医疗费用进行定义,因此在实际执行中,不能单纯以病种作为唯一标准来划定报销的范围和比率,可以采用"病种+自付医疗费用额度"的方式,但是最终需要按照"自付医疗费用额度"作为判断标准,并以此设置递进式报销比例.
既然将自付医疗费用额度作为报销的主要依据,就必须真实地把握享受对象及其家庭的整体负担能力,一般将家庭作为考察单位对象较为科学合理,这样可以避免将救助款项错误地分拨给那些患者个人负担能力弱但家庭负担能力并不弱的情形发生,从而发挥出最佳的综合使用效益.
五、必须加大监管力度,防止居民大病保险变成"唐僧肉"
据统计,大病发生率大概在 1‰~3‰,发生费用额度一般大于 5 万元,最终报销金额大约占大病保险统筹基金总额的 85%.在治疗的过程中,相关各方为了获取更多好处,难免会侵蚀医保基金.对此,必须对大病患者的单笔较大支出或者单笔支出金额不大但累计金额较多的医疗费用强化监管,防止医疗机构、患者本人以及其它经办人员浪费、侵占和挪用等现象发生.监管者应当对治疗方案、用药品种(含器材)、医疗机构级别等进行控制,取消此类患者自行高选药物耗材和医疗机构的权利、打击患者与医疗机构默契合作造成的虚假以及过度医疗行为、严禁医疗机构对患者采用引导式或恐吓式消费等违规违法行为.在实践中,典型违法违规行为主要有:虚构治疗事实(挂床、随意虚设住院时间及其用药、凭空增加医检项目,等等)、将自费项目转化为报销项目、将大额项目拆解为多项小额项目、利用制度空白或偷换概念虚构支出项目进行侵占等.同时,充分运用现代电子信息技术手段,建立医保基金使用过程的远程监管平台,实现实时动态监管,在医保监管者自身力量较为薄弱的初期,可以采取向社会购买服务的方式,借助社会专业力量(如医疗监理机构等)实施全覆盖的立体监督,让违法违规行为无处遁形.
六、由医保管理机构承办更为妥切
《指导意见》指定具有资质的商业保险公司承办居民大病保险,主要原因在于其网点覆盖面广、抗风险能力强、办理相关保险业务的经验丰富.但是笔者认为,让商业保险公司承办该项业务,尽管可以依托其成熟的资源优势并可以起到相互监管的作用,但不是最好的选择,将该项保险直接交由医保管理机构执行,效果将会更好.
一是商业保险公司始终是以营利为目的(《指导意见》要求其坚持微利原则),不但在选择对象时会挑肥拣瘦,而且最终必须获利,与其将利润让渡给保险公司,何不留给参保人员.
二是患者报销手续将会更加繁琐,如果在现有运行比较成熟的医保报销系统基础上进行优化,融居民大病保险为一体,就可一次性完成全部报销手续,方便患者.
三是居民大病保险仍会涉及政府兜底的福利性政策,如果与社会医保统筹在一起,就可让患者切实体会到政府的关怀并充分享受到国家改革和发展的红利.如果将其交由商保进行运作,则会削弱这种感受,政策的全面兑现也会因中间环节过多而大打折扣.
四是医保管理机构将所有的社会医疗保险进行统筹,便于增强抗风险能力、全面掌握医保基金收支特点、有效实现区域间调剂,最终最大限度提升基金的综合效益.
七、加大宣传力度、简化办理手续
社会保险基金的安全始终与大数法则相关,因此相关管理部门必须加大宣传力度,以典型的案例讲解让广大群众知其好处、从而动员更多人员积极自愿参与,为基金的安全运行和长期平衡打下坚实的基础;另外,需要简化征收保费和报销医疗费用的手续,切实把方便留给参保人员,让其体会到该项保险始终为民的服务宗旨.
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