一、我国新型农村合作医疗制度出台的背景、内涵及成就
医疗方面的保障是农民在社会保障体系中的首要保障需求，它肩负着保障农民健康以及稳定社会和国民收入再分配的作用。我国农村新型合作医疗制度是在对传统农村合作医疗制度不断完善的基础上的产物。在20世纪50、60年代，我国创建了传统的农村合作医疗制度，它集预防、医疗和保健等多项功能于一体，具有很强的公共性，在我国农村医疗保险中发挥了重要的作用，创造了曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。但是，随着国情的变化，其保小不保大的政策措施和集体经济解体后所导致的资金来源渠道的匮乏，使其越来越不能适应社会的发展，其救助功能也越来越难以充分发挥，到20世纪90年代，传统农村合作医疗制度迅速衰落，直至瘫痪。此后，绝大多数农村居民没有了医疗保障，他们不得不为所需的医疗服务自掏腰包，疾病开始成为农村贫困的重要因素之一。然而，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题，不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。这种传统合作医疗制度的缺陷和广大农民对医疗保障的内在需求，形成了巨大的张力和发展空间，最终催生了新型医疗保障制度的产生。
由于在我国农村的贫困户中，因病致贫和因病返贫的家庭占了很大的比例，为了解决这一问题，国务院 2002 年做出了建立农村新型合作医疗制度（以下简称“新农合”）的决定，并提出从2003 年开始在全国 21％的县市进行试点，到 2010 年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标。从此，我国理论和实务界开始了对新农合制度的探索和实践。2004 年 1 月 13 日，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新农合试点工作的指导意见》。2009 年 4 月，国务院出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009 – 2011 年)》(简称“新医改方案”)，提出了要建立覆盖全民的基本医疗保障制度的总目标，对新农合制度再次进行了总体规划。按照规划，我国新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。制度的初始目标主要为：一是帮助农民抵御大病风险，二是提高农村居民的健康水平，三是减少由于疾病导致的贫困，四是提高农民对医疗服务的满意程度。
几年来，我国就农村医疗保障制度的建设和如何提高保障水平进行了不断的探索。新农合试行了 10 年，随着系列措施的实施和新农合规模的不断扩大，农民的基本医疗卫生需求已经得到了一定程度的保障。同时，中外学者也对其进行了不少研究，无论是从事个案调查、统计分析，还是从事干预性的社会试验，他们在调查现有新农合制度安排和运行状况的详细信息方面均取得了丰硕成果。但毫无疑问，新农合实施以来也还存在着很多备受关注的焦点问题。为了深入了解新农合制度的实施情况和实际效果，本文通过相关调查数据和文献研究，分析了新型农村合作医疗制度的现状和问题，并试图提出一些完善建议。
二、当前新型农村合作医疗制度中存在的主要问题
我国新农合的试行已逾 10 年。通过实地走访和对有关调研结果的分析可以发现，虽然新农合制度的推行取得了一定成效，但现行农村医疗保障制度仍然存在诸多待解决的问题。具体表现在如下几个方面：
（一）参保人对医保认知度不高，影响了参合的积极性
理论上看，农村医疗保障制度关系着每个农民的切身利益，关系到农村的经济发展，加强农村医疗保障制度的建设，对保障农民生活、提高农村经济发展水平具有十分重要的意义，所以农民参加的积极性应该很高。但据对广东省韶关市某乡镇的一项调研结果显示，各类参保人员对新农合的积极性并不高，对相关规定的了解情况也不理想，调查中，对新农合制度知道的占 57%，知道但不了解的占 35%，不了解的占 8%。可见，基本医疗保障措施目前的宣传力度还不足以让广大参保人员对相关制度有充分的了解，更不用说能使其有深刻的理解并产生自觉需求，而农民对基本医疗保障制度正确全面的了解，与其主动参与会有很大的关联。
（二）新农合设计理念存有偏差，农民受益较小
当前，新农合制度在制度选择上是以大病统筹为主，其目的是为了解决农村居民在患重病、大病时因治疗负担沉重而导致的“因病致贫、因病返贫”现象。但是，“大病统筹”制度在实际运行过程中不免会存在一些问题。一方面，新农合对大病的救助力度仍然较小，不能真正抵御大病带来的风险。由于新农合的筹资水平并不高，各级政府出于对资金安全的考虑，对大病补助比例相对较低，因此很难满足农民日益增长的医疗服务需求。事实上，在现有医疗政策保障水平下，农村居民一旦大病来临，参合家庭尤其是特困家庭，仍然无法抵抗大病的资金支出，因此也就不能从根本上解决农民“因病致贫、因病返贫”问题；另一方面，新农合这种针对农民大病、住院费用的补偿，忽视了农村居民小病治疗的重要性。在农村，绝大多数农民是患头疼脑热、跌打损伤等小毛病的居多，患重病大病的却只是极少数，但由于有起付标准等门槛的设计，常造成参合农民患者不能报销或能报销的费用偏低，使农民受益很少。贫困农民在小病的治疗上，常常出现小病无钱医，小病拖成大病的局面，从而既造成了医疗资源的浪费又导致农民参合意愿的降低，背离了出台合作医疗的初衷。
（三）新农合定点医院医疗服务条件差，不能真正满足农民的需要
当前，我国农村合作医疗的服务能力普遍较低，一些定点医疗机构尤其是部分乡镇卫生院，基础设施落后，缺乏优秀的医疗人员且已有人员素质参差不齐，难以为农村居民提供满意的医疗技术服务。据一项在湖北省随州市一乡镇医院里的调查发现，其医疗设备和技术水平都比较落后，医疗人员中只有 20%的人有高中以上学历，有 72%的农民对医院的服务不很满意。因此，尽管新型农村合作医疗采取倾向性政策，即乡镇卫生院起付线低、补偿比例高，但因乡镇卫生院医疗设施老旧，医疗服务能力和水平有限，一些农民因担心医疗服务质量得不到保障，依然选择去县城看病。由于乡镇医务人员数量少，技术不够强，再加上设备老旧，农民依然很难实现就近看病和看病贵的问题。
（四）指定卫生机构的药物价格偏高，难以获得农民的认同和接受
药物价格是病人医疗费用支出的很重要的组成部分，是确保群众的医疗保障水平、防止“因病致贫、因病返贫”的重要因素，所以药物价格一直是关注的焦点。近年来，政府部门虽出台了许多相应的调整政策，但效果并不明显，在农村的医疗保险中，药价虚高仍是较为普遍的现象，尤其是在指定的卫生机构。据一项调查结果显示，认为新农合所指定的卫生机构医药价格很高的占 9%，较高占 48%，一般占 43%，较低占 0%，很低占 0%，这说明药品价格偏高问题非常严重，少部分地方甚至出现参保后反而增加负担的现象，从而在相当大程度上影响了参保人的积极性，影响了医疗保障制度进一步建设的进程。与此相反，参保农民看病费用能报销的却较低。按照规定，《新农合报销基本药物目录》以外的医药费用不予报销，但一些医院给参合农民患者开的药恰恰不在《目录》之内，而且很多都是那些费用较高的药，这就使大多数农民缴纳的医疗费用可能只被极少数的人享用，自己无法享受，最终也必将影响到多数农民参保的信心。
调研结果显示，农民对目前新农合报销水平很满意的占 0%，比较满意的占 18%，一般占 58%，不太满意占 24%，很不满意占 0%，说明农民对目前新农合报销水平的满意度不高。2003 年 8 月，湖南省长沙县金井镇伏岭村 31 岁的参合农民饶金美，因重度胎盘剥离，弥漫性血管内凝血，住湘雅医院救治，共花医药费 2.8 万元，出院后获得新型农村合作医疗补助 1 万元，成为当时长沙县第一个获得万元封顶补助的参合人。但即便如此，也还有将近 2 万元钱无法报销。
（五）大部分农民缺乏风险意识，新农合资金筹集上存在“逆向选择”问题
新型农村合作医疗制度在设计上其实是具有一定的保险性质，即健康人群和患病人群应风险共担，应体现出社会互助共济的原则。但实际上，大部分农民缺乏风险意识，自我保健观念薄弱。
他们往往从自己短期得失的角度考虑，存在着小病能扛、大病没那容易恰巧碰到我等侥幸心理，不想没病先交钱，尤其是年轻人，最不愿意参加合作医疗。这样，参加合作医疗的人群就出现了逆向选择问题，那些具有高风险即年事已高、身体状况不佳的人最愿意也最有可能参加合作医疗，相反，那些身体健康状况较好的人参合率却很低。而这些高危人群的参加，将大大占用合作医疗基金，严重时会造成资金崩盘，影响合作医疗制度的持续运作。为此，在实际运行过程中，有些地区采取了捆绑式的参合办法，要求必须以家庭为单位参加新型合作医疗，这一措施虽有降低逆向选择风险的初衷，但由于没有充分考虑农村家庭结构在日趋小型化，子女婚后多数与父母分居、单立门户等现实情况，导致以户为单位参合的规定不仅不能很好地发挥抑制逆向选择的作用，反而减少了青年农民家庭参合的可能性和积极性。
（六）政策上的自愿原则与实际做法上的半强制存在着矛盾
政策上的自愿原则与实际做法上的半强制存在着矛盾，在一定程度上影响了干群关系和制度的进一步推进。2003 年，国务院决定全面推进农村税费改革试点工作，确保改革后农民负担明显减轻、不反弹。在这样的政策环境下，强制收费容易引起农民误解，政府在收费环节上尤为谨慎，特别强调“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。因此，“政府政策引导，农民自愿参加”，自然就成为了新农合的基本政策要求。但实际做法上，在动员、组织农民参加新型合作医疗时，各地各级政府官员则将其作为政绩来体现，一些地方政府将农民的“参合率”作为考核的目标之一，农民“参合率”指标层层下达，使得基层从事这一工作的部分干部在实际工作中不得不采取各种方式和方法动员、甚至强制农民参加。有的乡镇为了达到完成“参合率”的目标，甚至硬性规定，哪一个村完不成任务，就从哪个村的村干部工资中扣除。村干部为了完成任务，不得不采取种种手段来完成参合率，从而引发一些社会矛盾。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。源头上就工作不顺，那种深入推广的难度和实际的效果，自然也可想而知了。
三、完善新型农村合作医疗制度的若干设想
从长远来看，建立覆盖全民的一体化管理的医疗保障制度，无疑将是我国社会发展必然的一项制度安排。然而，由于我国城镇居民、城镇职工和新农合三项医保制度在保障对象、筹资水平、保障水平、医疗服务的需求与供给以及相关管理上有许多不一致的地方，因此，一体化管理的医疗保障制度的实现，必然还要经过一个过程，不可能一蹴而就，新农合制度的退出仍然尚待时日。
基于此，针对前述的问题，当前对新农合进行相关政策调整、资源配置等制度性整合，也就显得十分必要和迫切。笔者认为，可采的措施至少有：
（一）进一步加大农村医疗保障相关政策的宣传力度，争取参保人的全面理解和支持
人们常说，理解好才能执行好。因此，今后在新农合政策下达前，一定要注意多宣传。这一方面可帮助农民了解国家的有关政策，争取到他们更多的支持，另一方面在农民理解后也可大大提高其参与的积极性。在宣传过程中，要特别注意以下几点：
一是要针对农民群众的顾虑加强宣传，尤其是对报销制度的惠民性进行强调；二是要注重宣传用语和内容的平民化和通俗化。在广大农村地区，农民受教育水平相对较低，只有切合农民的实际情况，根据其理解力和应用能力差异来进行符合实际的宣传才能达到预期的效果；三是要注重形式的多样性。例如制作宣传展板、宣传单；开设新农合咨询窗口或服务台；通过广播、电视、报纸专题报道、宣传车，标语等多种途径开展宣传活动。
（二）加大人才队伍建设力度，加强新农合资金监管，保证新制度运行
政策是需要人执行的，新农合也不例外。在人才队伍建设方面，首要的是要加强医疗队伍的建设。今后尽可能从当地选拔村医，以此来减少流动性，同时通过加大培训学习机会，提高其学历层次、服务能力和业务水平；如果条件允许，政府应出资建立特岗医师制度，对其在工资福利待遇、职称评聘方面给予优惠，引导鼓励城市医生到农村去。在资金筹集和使用上，政府在新农合医疗制度实施不够好的地方应允许筹资方式的多元化和手段的多样性，应该保证资金流动的公开化、透明化，在保障其安全、保值的基础上，尽可能提高其资金收益率。由于政府对筹集资金处理的好坏，将会直接决定参合农民的参保积极性，从而影响新农合医疗制度的持久性和生命力。
因此，各行政部门应严格履行职责，除了制定、完善政策外，还应将工作的重点放在资金监管上，有效的监督经办机构在筹集使用资金上的具体行为。政府应通过对筹集基金专账、专户的封闭化管理，避免基金被占用或挪用。
（三）建立健全农村医疗保障法律体系，增强制度的稳定性、可信赖性和可操作性
纵观世界各国，社会保障制度的建立均以制定和实施社会保障法律为起点，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全完善和成熟的社会保障制度。这是因为，法律可以保证制度的稳定性和权威性，避免制度的随意性，并增强制度的可信赖性。
因而，要保证我国农村医疗保障制度的顺利推行，同样必须有社会保障法律作为后盾，而不能仅停留在卫生管理部门的条文和规定上。只有上升到法律层次，才可以使农民对农村医疗保险的认识有提高，才可以大大增强其对保险的信任程度。然而，迄今为止我国尚未制定一部全面调整农村医疗保障社会关系的法律，仍缺乏一套可依据的具体标准。我国虽然于 2010 年 10 月 28日通过了《中华人民共和国社会保险法》，但社会保险法中有关农村医疗保障制度的内容，仅有寥寥数语。因此，我国应尽快制定一部全面规范医疗保障方面的法律，提高立法层次，制定和确立一定的法律和规章来明确农村合作医疗制度的具体性质、执行程序、筹资方法等，特别是帐户的具体形式和功能、具体的权利与被保险人的义务等等，只有相关措施完善之后，在完整、配套法规和政策的框架下实施新型农村合作医疗制度，真正做到了有法可依，才能确保这项惠农政策的有效运行。
（四）建立完善的农村医疗监管制度，形成新农合的制约机制
农村医疗保障制度的有效实施离不开完善的监管机制。因为，没有公正独立的农村医疗制度监督机制，没有对合作医疗筹资、组织、管理等各环节以及各方主体行为的有效监督，是无法确保新农合制度的顺利运转的。当然，监督机制的设定应该有所侧重。监督机构应当定期审查各定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况以及是否存在诱导性住院等。同时应进一步加强对农村医疗市场的监管力度，严格农村医疗机构、从业人员、医疗设备等方面的准入审批权，依法取缔非法行医、无证生产经营等违法活动。政府应统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格，对于超过此限制条件的，应使其受到质询或医疗保险机构直接不予报销；也可尝试按疾病类别规定医疗费用限额，实行医院费用总量控制等。
此外，在制度制定上还可以引进竞争机制和有效的激励机制，使农村卫生服务降低成本的同时能够提高服务质量。制度中也应该有对于不作为的行政机构予以行政问责，从而使新农合制度在有效而适宜的制度框架下健康发展。
（五）鼓励商业医疗保险在农村的发展，满足多层次的医疗需求
为了提高农村医疗保障资金使用的规范化、科学化和合理化，增加透明度，增加农民参合的积极性，新农合资金可以按照“征、管、监”相对分离的管理运行机制，实行政府负责医疗基金征缴管理，保险公司负责业务运营管理，卫生行政部门负责政策制定和监督管理的合办形式。同时，为了解决筹资难以及满足多层次医疗保障需求，应注意引入商业资金，缓解农村医疗保障资金不足的困境，调动民间的力量，充分利用商业保险公司管理的透明性和专业性运作，增加农民对合作医疗的信心。
总之，在农民受经济条件制约和风险意识不足的情况下，新农合的设计，既要关心农民的小毛病，降低药费起付标准，在基本合作医疗参加方面要有一定的强制性，以满足农民的一般需要，同时又要像卫生部财政部民政部在《关于做好 2012 年新型农村合作医疗工作的通知》中所指出的，还应该积极探索以地市或省（区、市）为统筹单位利用新农合基金开展重特大疾病保障试点工作或为参合农民购买商业大病保险，有效提高重特大疾病保障水平。只有这样，才能把新农合真正做成满足农民医疗需要的“惠农”工程。
四、结 语
农村医疗保障是我国实现全面建设小康社会目标面临的主要问题之一，只有解决农村医疗保障问题，我们才能更好的去完成该目标，新农合无疑是当前实现农村医疗保障的新举措。然而，农民愿不愿意合作、有没有合作的积极性与主动性，从根本上说取决于有没有共同的利益基础。
让农民们更加深刻地认识新农合，把新农合制度落实发展得更全面，让农民真正地享受着国家的优惠政策，是新农合健康发展的基础，也是我们实现全面建设小康社会的重要途径。
因此，我们应该从我国农村的实际情况出发，充分认识新型农村合作医疗制度实践中所面临的问题并深入分析不利于其可持续发展的各种因素，有针对性地提出相关建议和对策，以期为有关部门的科学决策提供参考，促进新型农村合作医疗制度的可持续发展，彻底解决长期困扰我国农村居民的医疗保障问题，推进社会主义新农村建设的进程。
毫无疑问，当前新农合的制度构架还存在着一系列内生问题，环环相扣，形成不良循环，阻碍着制度最大功能的发挥和持续发展。但既然新型农村合作医疗制度已经成为国家社会保障体系的一部分，并定位于为全体农民提供医疗保障，政府就应该成为实施主体，通过强制性的确立，建立稳定的筹资机制，加强管理，集中有限的资源发挥制度分散疾病风险的作用，保障农民在遭遇疾病时，能获得费用补偿。
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