一、英国人口老龄化现状
英国是世界上第一个工业化国家,也是世界上最早建立社会保障制度的国家之一.二战结束后,由于社会逐步稳定,经济开始快速增长,国民生活水平不断提高,再加上医疗卫生事业的发展和各项保健措施的完善,英国的老年人口不断增多,进一步加剧了其人口老龄化进程.
联合国的数据显示:早 在 1950 年, 英 国 60岁及以上老年人口在总人口中的比例就已达到15.5%;进入 21 世纪之后,英国的人口老龄化程度发展 迅 速,2000 年 其 老 龄化水平已达到 20.8%;到2050 年,这一比例将会上升到 28.8%,接近 30%,届时,将近 1/3 的英国人口是老年人口,人口老龄化形势非常严峻(见图 1).
与其他国家相比,由于在经济水平、文化观念以及人口发展状况方面的不同,英国的人口老龄化在不同阶段也呈现出不同的特点.
如表 1 所示,1950 年英国、意大利、西班牙、美国等国已进入人口老龄化阶段,老龄化水平均在 10% 以上,其中英国的人口老龄化程度最为严重,已达到 15.5%.而与此同时,日本还处于生育水平较高的时期,其 60 岁及以上老年人口占总人口的比重仅达 7.7%.随后,英国的老龄化水平不断提高,20 世纪 80 年代,英国的老龄化水平已达到 20%.
21世纪初期,英国的人口老龄化进程略有放缓,2000年为20.8%,比1980年仅增长了0.8个百分点,其老龄化水平已低于同期的日本、意大利和西班牙,但仍然高于美国等国.
另据英国国家统计局的数据①,截至 2010 年底,英国 65 岁及以上的老年人口数量已达到 1030 万,在总人口中的比例达到 17%,而 85 岁及以上的高龄老年人口数量增长至 140 万,占总人口的 2.3%,至 2035 年英国 65 岁及以上人口在总人口中的比例将达到 23%,85 岁及以上的高龄老年人口将增长到 350 万,在总人口中的比例达到 5%,16-64 岁人口的比例将从65% 下降到 59%,人口老龄化与高龄化的程度进一步加深.
二、英国社会养老服务的基本情况
在英国 , 社会服务是一个劳动力高度密集、职业化的部门.从提供服务的主体来看,这个领域表现出明显的多样化,除了政府提供的服务外,还有很多非营利机构和私人营利性机构提供的服务.社会服务的对象主要包括四个群体:老年人、残疾人、精神病人、儿童及其家庭,其中针对老年人的社会服务所占的比重是最大的(刘明松,2008).
(一)发展历程
英国最早开始参与社会服务起始于"济贫法"时代,当时的贫困院为贫困者提供大量的食物和工作,同时为没有经济来源的儿童、老年人和残疾人提供专门的救助服务.二战后,英国着手建立福利国家,尽管还没有专门的社会福利服务法,但在国民卫生法和社会救助法中都对社会服务有所涉及.
20 世纪 60 年代,英国的社会服务仍没有形成独立的部门,其职能由几个不同部门共同行使,如中央的内务部、卫生部和住房部、教育和科学部都涉及社会福利服务,地方上的儿童工作部、福利部和卫生部门也都有这方面的业务.但各个部门之间分散管理、缺乏协调的弊端很快暴露出来.
1970 年,英国通过地方当局社会服务法,建立了统一的社会服务制度.该法律规定,地方当局必须建立独立的社会服务委员会,任命一名主任负责管理当地的社会服务.新建立的社会服务部门在机构设置上,基本由四部分构成,即福利服务机构(包括老年公寓日间照料机构)、社会工作专业服务组、培训研究机构和行政机构.这一阶段,英国的社会服务获得了较快发展.
20 世纪 90 年代以来,西方诸多福利国家面临经济发展衰退、失业率居高不下、人们对高税负不满等经济社会问题.英国开始把注意力转移到发挥传统的志愿部门的作用,鼓励私营部门和志愿组织参与,减少由公共机构直接提供的服务,即在社会福利服务领域建立"准市场"机制,政府尽量减少作为直接服务提供者的角色,而是让私人企业和社会志愿组织作为服务供给者直接提供服务.其改革的核心目标是将福利国家改造为福利社会,采取的主要措施包括:一是把与社会福利有关的如学校、医院等资产出售给个人;二是将部分由国家出资、管理的社会福利项目交给私人企业来运营,如养老金的管理就委托给私人组织进行;三是将部分社会服务的供给委托给营利性的企业,政府购买其服务,同时国家积极鼓励社会组织、志愿部门兴办社会服务项目,加大社会服务项目的市场化和商业化程度;四是减少国家提供的福利项目和服务项目,促使居民向市场购买服务(刘明松,2008).
(二)管理体制
英国的老年社会服务主要由卫生部和地方社会服务部门管理.1974 年之前,卫生部门负责主要的长期照护服务,随着20世纪70年代英国"去机构化"呼声的提高,以及"社区照顾"(Community Care)理念的出现,特别是 1974 年地方社会服务部门的成立,老年人的社会服务责任逐渐由中央健康单位转移到地方社会服务部门.从职能划分上来看,卫生部主要负责老年人的卫生服务体系,社会服务的政策和标准制定、监督与管理等职能;地方政府则主要承担着对老年人的服务评估、服务信息发布、养老资源配置、服务购买等具体工作,包括公正、合理地配置国家养老资源,建立需求评价体系,根据评估结果决定老年人享受何种服务.
英格兰、苏格兰都有专门的机构负责监察和评估养老服务机构的组织,如英格兰的照顾质量委员会(Care Quality Commission)、苏格兰的社会服务监察会(the Care Inspectorate),都是具体负责境内整个社会服务评估、监督工作的部门.
(三)服务类型
英国的养老服务类型多样,可以根据老年人的身体状况、经济状况以及需求的不同为其提供不同的服务内容.
1. 居家养老服务(Home Care)
这种服务针对的对象一般是居家但活动不太方便的老年人.根据老年人的身体、经济和需求状况,由照护者提供每天几次或者每周几次的服务,包括助洁、做饭、穿衣、个人照护、送餐上门等生活服务,以及注射、吃药等需要一定医护知识的服务.这种服务机构养老成本低,地方政府可以根据老年人的实际需求来提供相应的服务.这类服务很多是由公立或者慈善机构提供,很多慈善机构提供这种服务都是免费的.另外,还有很多志愿者也可以帮助老人买东西、清理花园,陪老人聊天等.
2. 日间照护服务(Respite and Day Care)
这种服务主要是针对居家的老年人提供短期照护,包括日托或者短时间的托养.如当家庭照顾者有事外出或度假时,可以把老人临时送来照护.根据老年人或其照护者的需要,可以是照护几个小时或者几天,非常方便、灵活.日间照料机构有稳定的场地和设施,有活动场所,可以吃午餐和开展娱乐活动,也可以针对需要短期护理的术后老年人提供必要的康复护理服务.许多民营的养老服务机构都可以提供这种短期的托养服务.
3. 老年公寓(Sheltered Housing)
这是一种为生活基本能够自理、对他人依赖性不大,并且有人照护的老年人提供服务的设施,一般是平房或者是专门建的养老院.公寓有医疗、保卫人员,还配有紧急呼叫装置,相对独立,有个人隐私空间,但是也有服务,有公共的休息区域.这种模式的养老院在英国很多,因为它比较适合大部分的老年人.
4. 养老院 / 护理院(Care Home)
这类服务一般针对的是鳏寡孤独、生活自理能力较差、需要长期照护、缺乏家庭支持的老人.这类老人的照护工作量大,往往超出其家庭的承受能力.有的照护工作特别是护理性质的工作,带有一定的专业性,往往依赖此类机构.这类机构一般有两种类型:一种是不带医疗服务的养老院(Residential Care Home),主要是为老人提供助餐、助浴、助行、助厕等服务,目前英国共有这类养老院 12,917 个,床位数 245,942 张;还有一种是带医疗服务的护理院(Nursing Home),除了基本的生活照护服务之外,还有专业的医疗、康复和护理服务等,目前英国共有这类养老院 4675 个,床位数 218,387 张.
另外,英国还有很多专门针对有某种特殊需求的老年人的养老院或者护理院,如临终关怀机构(Hospices)、专门看护痴呆病人的养老院等(Care Home for Dementia Patients).
(四)服务供给主体
20 世纪 90 年代以来 , 英国开始在社会服务领域建立"准市场"机制,鼓励私营部门和志愿组织充当直接服务提供者,政府则尽量减少充当服务供给者的角色,更多地是充当政策制定、监管、评估以及购买服务的角色.目前英国养老服务的供给越来越多地呈现出多元化和市场化的特点,政府直接提供服务的比例越来越小,更多地是依靠民营养老服务机构和慈善组织为老年人提供各种养老服务.
1. 地方政府
与国民健康服务体系(NHS)由国家资助完全免费不同,接受政府提供的社会服务,首先要经过家庭财产的调查审核,且由于申请的人员较多,还需要一个时间较长的等候期;这样,许多民间资本和慈善组织开始为老年人提供各种养老服务.
如图 2 和图 3 所示,无论是在居家养老服务还是在养老院 / 护理院的供给上,政府直接提供服务的比例都已经很低了.2010 年,居家养老服务的提供者中,地方政府仅占 11.0%,由私人提供的比例则高达 74.0%;另外,由地方政府建设运营的护理院仅占 16.0%,由私人运营的护理院比例则高达 63.0%,还有 21% 的护理院是由慈善组织建设运营的.
但需要注意的是,在英国,即使是政府投资建设的养老院,也没有什么税收、贷款或者用地方面的优惠.他们和民营的养老机构一样,都要根据市场规律来运作,各种补贴也都是直接支付给老年人,并不存在有给养老院的建设补贴或者运营补贴等资金方面的支持.
2. 民营机构
英国养老服务主要由民间提供,他们会根据市场的需要进行严格的市场调查,包括调查当地的人口数、老年人口数、目标人群的数量和购买力,已有的养老服务市场情况,如养老服务机构的种类、规模,再根据市场调查结果来决定自己的目标人群和服务定位,另外还会考察当地的房价(因为老年人一般会把房子出售以住养老院,他们往往会估算房子出售之后住养老院的年数)、交通等情况,综合判断之后再去银行贷款投资,然后开办运营.
英国的民营养老院种类很多,从普通型到豪华型都有,费用每年 20,000 英镑到 100,000英镑不等,老年人可以根据自己的身体、收入情况来自由地选择想要入住的养老院.英国有许多着名的民营护理机构,如英国护理公司(Care UK)有 90 多个护理之家和 8000 余名工作人员,步柏(BUPA)公司在 190 个国家设有 400 余万个护理之家.这种私立的护理机构费用高,但设施、条件都比政府办的要好.
3. 慈善组织 / 志愿者
这部分群体也为英国老年人提供了大量的养老服务,目前英国主要的老年慈善组织有"关心老年人协会"(Age Concern)、"全国照顾老年人学会"(The National Corporation forthe Care of Old People, NCCOP)和"帮助老年人协会"(Help theAge)等.除了慈善组织之外,还有一些非正式的服务提供者,如家庭成员、朋友、邻居也为老年人和残疾人提供了大量的服务.2001 年,英国有 590 多万名非正式的志愿服务者,他们绝大部分来自社区志愿组织,其中大部分(大约在 250 万-340 万之间)是女性.
在英国老年服务的混合型福利模式中,国家、社区、志愿组织和民营的服务之间构成了相互支持、相互补充的关系.政府主要充当政策制定、管理监督、出资购买服务等角色,社会服务的主要事务则交由民营企业和志愿组织来承担,这样不仅给予了后者更大的发展空间,也能最大程度地丰富社会服务的种类和项目,更好地满足老年人的需求.
(五)资金来源
购买养老服务的资金一部分来自于老年人个人,一部分来自于政府.如果老年人的家庭财产低于 14,250 英镑 / 年,那么老年人的服务费用就由地方政府来买单.如果老年人的家庭财产在 14,250 英镑 / 年至 23,250 英镑 / 年之间,那么政府每支付 250 英镑,老年人就要另外再支付 1 英镑 / 周.例如,如果某老年人的家庭财产为 20,000 英镑,那么就需要另外支付 23 英镑 / 周.如果老年人的家庭财产在 23,250 英镑 / 年以上,那么就要完全自费购买服务了.根据照顾质量委员会(CQC)的统计,在 2012-2013 年间,仅英格兰就在成年人的社会服务中花费了 172 亿英镑,其中有 89 亿英镑(52%)用于 65 岁及以上老年人的社会服务费用支出.未来随着老年人口数量的增长和养老服务需求的增大,政府的投入和支出将会越来越多,这已经成为英国养老服务领域面临的一个主要问题.
(六)监管评估
英国养老社会服务实行"契约制"--政府花钱从服务机构购买服务,然后再将这些服务提供给相关需求者.在实施过程中采取项目管理的模式,有一套完整的工作管理规范、流程以及评估指标和体系.众多服务机构一起接受项目评估,因为只有通过政府评估的机构才能拿到政府购买服务的经费.在整个服务提供的过程中,政府会定期检查或不定期抽查这些机构的服务质量,机构的人员配置、服务人员培训、服务设施配置、服务质量和标准、服务价格等都会受到政府的监督和检查,不符合合同要求的服务机构会被政府按照违约处理,承担相应的法律和民事责任(陈成长,2010).
各地方政府都有专门负责评估、监察的机构,如英格兰的照顾质量委员会(Care QualityCommission)、苏格兰的社会服务监察会(The Care Inspectorate)等.他们的工作职责一般包括:制定政策、护理院的注册与管理、监督服务质量、接受和处理投诉、公布养老服务机构信息、监察服务机构、公布监察结果、发布年报信息等.如苏格兰的社会服务监察会就是这样一个监察机构.该机构在苏格兰有 17 个办公室,负责整个苏格兰地区养老服务机构的监察和管理,每年都会联合其他如卫生、警察、社会工作部门等对儿童、老人以及成年人的服务质量进行监督.机构每年都有一个检查规划,但实际上绝大部分都是突击检查,检查和评估内容主要是从环境、服务、工作人员、管理人员等几个方面进行,评估结果在每年的10 月份公布在网站上.根据评估结果,会给予不同的处理意见,包括提高和改进服务的建议、要求等,甚至可以暂停或关闭评估不合格的养老机构.此外,还受理公众对养老服务机构的投诉,并和相关部门沟通.
三、英国社会养老服务的经验与存在问题
(一)主要经验
1. 有完善的建设、管理和服务标准
英国的养老服务有着完善的法律和标准体系支撑.针对老年人的健康服务和社会服务需求,英国政府不断完善和出台相关的法律,包括《国民健康服务法》、《国民保健法》、《全民健康与社区照顾法案》、《国家老年服务框架》等,同时,还有《国家黄金标准框架》这样的详细、具体的标准体系来确保服务标准和服务质量.这些法律和标准,从养老机构的建设、养老服务的内容、对养老机构的管理与评估等方面均作了详细的规定,为英国老年人享受养老服务提供了一个很好的法律保障.
2."以人为本"的建设与服务理念
英国的养老机构规模都不大,拥有 50、60 张床位的就算是规模大的,一般的养老机构大多是二十几张床位.在建设和服务中,这些养老机构都秉承"以人为本"的原则,尽可能满足入住老人的需要.养老机构通常办公面积很小,会议室也不大,但供老人活动的多功能厅却很大,其室内装修、墙面装饰都非常温馨,也很安全、卫生,并配备有非常专业化的设备.比如很多养老机构的床垫可以根据老人的体重调节软硬度,自动化的洗浴设备可以在很大程度上降低护理员的工作强度,并且注重保护老人的隐私和个性化需要,非常温馨适用.
服务人员的专业化程度也很高,会根据每位入住老人的家庭、身体状况以及兴趣爱好提供个性化的服务.可见,在英国的养老服务机构中,"以人为本"的理念在很多细节方面都能得到充分体现.
3. 充分发挥民营和志愿组织的力量
多元化、市场化、专业化是英国养老服务的主要特点.从 20 世纪 80 年代起,英国的社会服务领域就出现了一个最显着的特点,即混和经济型服务,也就是服务供给主体的多元化.
政府开始从直接的服务供给者中退出来,鼓励民营和慈善组织发展养老服务,政府更多的是政策制定、监督管理和购买服务,这在很大程度上减少了政府的资金投入和服务压力,也丰富了养老服务的内容和种类.养老服务市场进一步细化,服务水平也更加专业化,更大程度地满足了老年人的服务需求.
4. 有严格的监督管理体制
如前所述,英国有专门负责评估、监督和管理养老服务机构的组织.这些组织的主要任务就是监督和管理服务机构的服务质量,确保服务机构能够根据老年人的需求提供相应的服务.他们有完整的评估、监督和检查机制,有专业的人员队伍和专家队伍,每年都会对养老服务机构进行检查,并公开检查结果,提出改进的意见,同时还会根据老年人的需求以及投诉来提出完善服务的建议,以确保为老年人提供服务的质量.
5. 注重社区照护服务的发展
20 世纪 90 年代之后,针对老年人口迅速增加、服务费用和服务压力不断增加等问题,英国政府在 1990 年颁布实施了《国民健康服务和社区照顾法》,开始了依托社区的社会服务体系建设,把长期在医院接受护理的老人转移到社区进行照护,由医院护理转为社区服务.
这在很大程度上缓解了医疗健康服务的压力.目前英国的老年服务大部分都在社区进行,包括老年人活动中心、日托所、老年公寓、护理院等服务都可以在社区内提供,社区有专业的护理人员、社会工作者、志愿者为社区的老年人提供服务.
(二)目前面临的问题
1. 经济衰退,社会服务费用缩减
随着英国经济的衰退,政府投入社会服务方面的费用支出也在缩减.英国的社会服务主要由地方政府承担,随着英国经济的滑坡,中央政府给地方政府的经费缩减了将近三分之一,但同时又不允许服务质量下降,因此地方政府的压力很大.费用的缩减也引发了一系列的问题,这其中包括服务质量的下降.2010 年英国养老院中因为暖气不足而被冻死的老年人比例比 2009 年提高了 29%,送餐上门的服务也明显减少.
2. 护理丑闻频发,服务满意度下降
最近几年,英国出现了很多虐待老人的丑闻,同时由于政府缩减了在养老服务上的投入,很多调查结果都显示出了公众对养老服务满意度下降的趋势.根据英国一家慈善机构的调查报告,被访的老年人当中有10%左右认为护理院提供的饮食不够,50%左右认为穿的不够体面,还有 45% 的老年人觉得不安全,79% 的老年人认为政府提供的服务不如以前,还有 10% 的老年人感到孤独.
3. 护理人员收入低,流动性高
与其他工作人员相比,英国的养老护理人员收入也比较低,仅仅是刚过平均收入水平,并且随着英镑的贬值,实际的收入水平在不断下降,因此护理人员的流动性很大.此外,很多护理人员是国外的移民,其母语不是英语,和老人沟通起来也有问题.这种文化上的差异,再加上护理人员的不断流动和变换,很难给老年人提供一种安全、可持续的服务,在很大程度上影响了为老年人提供服务的质量.
四、对我国的启发与借鉴
根据十八届三中全会的精神,我国正在加快推进社会养老服务体系建设,加快发展老龄服务事业和产业.英国的养老服务经过长期的发展,已经建立起较为完善和成熟的体系 , 尽管他们在养老服务方面也面临着一些问题,但还是能给我们提供很多启发,包括:
( 一 ) 健全完善政策法规与标准体系
近两年我国出台了一系列加快推进社会养老服务体系和养老服务业发展的政策文件,很大程度上推进了养老服务的发展;但仍需要进一步在内容和实施细则上制定更加具体的措施,包括进一步推进养老服务体系的标准化进程,重点针对养老机构的建设、服务内容、服务需求评估、服务质量评估等方面,制定相应的标准,以此加强和规范养老服务的发展.
(二)大力引进民间资本,充分发挥市场力量
为加快推进养老服务的市场化进程,发挥政府在政策制定、管理监督、扶持引导以及满足困难老年人基本养老服务需求方面的作用,应将更多的养老服务交给社会力量来承担.要引导市场力量进一步细分服务市场、进行市场调研,在此基础上摸清老年人的服务需求,作出较为准确科学的市场判断,推进养老服务的建设步伐.
(三)提高养老机构的专业化水平
在加大护理型养老机构的建设方面,重要的是根据老年人的实际需要,发展不同类型的养老机构.如在机构的建设上,不一定要贪大求全,而应该依据类型的不同,着重在功能和服务上提高专业化水平.针对失能、高龄、痴呆、需要术后康复、需要临终关怀等特殊需求群体,建立规模适当、功能配置较全、专业化水平较高的养老服务机构.
(四)加快养老服务人才队伍建设
包括逐步开展养老服务专业人才的教育、培训、技能训练等.可以在大学、职专开设养老服务专业,实施专门教育,培养专门人才,也可以积极开展社会教育和业余培训,举办各种类型的专业护理人员培训班.另外还要进一步拓宽养老服务人员的职称晋升空间,提高他们的工资待遇,以此设法降低人员的流动性.同时还要加快养老服务人才市场的培植,依靠市场力量来及时传递养老服务人员的需求信息.要积极培育并形成信息畅通、引导人才流向、调节人才分布结构、促进人才成长和行业发展的职业经理人、专业服务人才市场.
(五)加强和完善监督管理机制
我国的养老服务发展较晚,因此在服务质量的评估、监督与管理方面还没有形成一个较为完善的体系.一方面是缺乏相应的评估标准和规范,另一方面也没有一个专门的机构或者组织来负责整个养老服务的监管.我们可以借鉴英国的模式,如可以单独成立一个机构来负责,也可以由某个部门来牵头负责,或者委托第三方的社会组织来负责对养老服务机构的评估与检查等.
(六)进一步加强居家养老和社区养老服务
总体来看,目前我国的机构养老发展较快,但真正起基础作用和依托作用的居家养老和社区养老发展较慢.英国最早也是大力发展院舍型养老机构,之后才发现社区在养老服务中的重要作用,继而大力发展社区照护的服务模式,把健康服务、社会服务都下沉在社区开展.
我国现在已经提出了构建"以居家为基础、社区为依托、机构为支撑"的社会养老服务体系,但居家养老和社区养老服务发展还比较滞后,无论是在基础设施建设、服务人员队伍,还是在市场化运作方面,都明显不能满足实际需求和未来的发展.当前,我们尤需要在服务输送机制、人员和经费的配备上建设起一个运作自如、办事效率高的社区服务机制.
参考文献:
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