新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织引导,居民自愿参加,按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金,实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。它的实施对于切实提高农民的健康水平,促进农村经济社会发展具有十分重要的作用。新农合的启动和发展是一项复杂的系统工程,其运转涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的协调。
2003年以来全国各地区市县进行了新农合试点工作,金坛作为长江三角州地区一个县级市,是在2003年作为第一批试点地区开始实施新农合制度。
1、新农合制度实施过程中存在问题及原因分析
1.1资金来源结构单一,筹资水平不高
2012年金坛新农合中央补助人均36元,常州市级15元,本级财政189元,各级财政补助共计240元,个人缴款80元,而周边地区人均筹资最高已达500元。资金的筹集主要靠个人缴款与政府投入,相对而言比较单一。因此,筹资水平相对于经济发展来说,有进一步提高的空间。
1.2参保人员信息采集准确度低,完整性不高金坛新农合制度
2003年建立,资金筹集方面工作一直由政府组织进行,市新农合管委会召开资金筹集动员会,下发工作任务到各镇,再由镇政府组织村委进行资金的征缴。在多年的资金筹集中,一直存在着参保人员姓名错误,姓名与身份证不符,同音、谐音、乳名,参保人员身份证号码缺少,采集量不足80%,这为以后身份核对带来许多困难。因为缴款工作量大,参保人员多,往往发生工作人员收费后漏登、重复登记、人员混淆等现象,也会带来许多不必要的矛盾。
1.3人员重复参保、造成资源浪费
金坛市医疗保险分为职工医疗保险和农村居民医疗保险,两类保险参保不相容,只能选其一,但事实存在的问题是许多职工医保人员重复参加新农合医疗,个人重复缴款的同时政府也重复补助。而职工医保与新农合有各自的计算机系统,资源不能共享,其次各定点医院为不同的医保管理要投入两套计算机管理系统,不但增加了网络建设服务费,也增加了医务工作人员的工作量。
1.4受益面窄,保障力度不够
虽然新农合运行以来取得了巨大成绩,其覆盖面不断扩大,但新农合制度主要以“大病统筹”为主,长期存在一个“水平低、覆盖广”的现象,参保人员受益面窄,特别是对于一些慢性病、常见病、多发病的患者,疾病的危害不轻不重,参保人员在患病后得不到医疗保障,“小病拖、大病扛”的现象还是时有发生。
1.5基本药物制度的实施限制了参保人员医疗保障
2010年3月金坛作为基本药物制度试点地区,在所有乡镇卫生院实施了基本药物制度,全部药品必须在国家、省药品目录范围内。金坛新农合门诊统筹基金的使用规定门诊报销必须是在乡镇卫生院就医,因为药品的限制,许多常见疾病、慢性病、多发病的患者在乡镇卫生院无法医治,必须到市二级医院治疗,门诊费用全部自付,比如糖尿病、急慢性支气管炎、3岁以内婴幼儿疾病等,这势必影响此类参保人员参保信心,也加深了群众对于新农合制度的矛盾,不利于新农合制度稳定、持续发展。
1.6新农合管理工作繁杂,人员严重不足
合作医疗工作涉及资金筹集、财务管理、信息管理、转诊审批、外伤调查、慢性病审批、补偿报销、镇卫生院监督审核、一体化卫生室监督管理、档案管理等多项工作。而在实际操作中,因为人手问题许多工作得不到开展,机构管理也不完善。
2 、完善新农合制度的对策
2.1建立稳定的合作医疗筹资机制
建立稳定的合作医疗筹资机制,是保证合作医疗正常运转的前提。逐步提高农民的缴费额度。随着试点范围的扩大以及农民收入的不断提高,缴费额度尚有较大的提升空间。实现筹资渠道多元化。鼓励各类社会团体和个人资助农村合作医疗制度,强化风险共担和互助共济意识。
2.2加大宣传力度,逐步调整收费标准
一方面政府要加大对于新农合制度、政策的宣传,社区医院做好健康档案的管理工作及疾病预防的宣传工作。另一方面在新农合制度不断发展的大环境下,探索变自愿参保为强制参保,扩大参保面。避免在新农合缴款上统一标准“一刀切”,在提高个人缴款金额的前提下应允许从各村、各人的实际出发,积极探索适合实际的多形式、多层次的缴款制度。
2.3加强资源整合,建立新农合与职工医保软件系统对接
试行统一经办,基金分管的办法来加强经办管理资源整合,加快推进基本医疗保障城乡统筹,将城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等保险业务统一经办管理。将新农合系统软件接口与职工基本医疗保险信息管理系统相衔接,统一网络数据及操作规程,实现经办管理资源整合、信息共享,减少软硬件设施重复投资。
2.4逐步扩大补偿范围和报销比率
补偿范围狭窄和报销比率偏低是影响新农合发挥其有效机制的主要原因,只有解决了这一问题才能增强合作医疗对农民的吸引力,有利于合作医疗的长期发展。补偿方案的设计要遵循以收定支、收支平衡的原则,根据本地经济发展状况及农民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或对门诊的补偿之间进行权衡,引导医疗机构合理诊治,引导群众正确就医,从而保证新农合基金的合理、有效使用。
2.5推进商业保险机构参与新农合的管理经办服务
近年来,保险业在开展新农合等基本医保经办和大病保险方面进行了一些探索,取得明显成效。金坛可以考虑借鉴其他地区的经验,结合本地实际,探索将商保机构作为公共平台,承担起统一经办大病医疗保障及其他医疗保障的任务,为城乡居民提供更为高效、便捷的服务。
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