摘 要： [目的]了解急性心肌梗死患者PTSD症状网络的特点，探寻其核心症状。[方法]通过方便抽样采用问卷调查的方式对广州市两家三甲医院心内科病房及心内科256例急性心肌梗死患者进行调查，通过网络分析法分析PTSD各维度的症状网络密度及节点特性。[结果]本研究结果显示，142例急性心肌梗死患者存在PTSD，占55.47%。PTSD组患者与非PTSD患者相比，各维度症状网络密度均较低；两组再体验维度及回避维度中的核心症状存在不同，症状“仿佛你再次体验创伤事件”及“回避想到或谈论创伤事件”可作为PTSD诊断关键症状，各维度的核心症状可作为干预靶点。[结论]从网络的视角分析急性心肌梗死患者PTSD症状间的关系并探寻核心症状可为PTSD的诊断及干预提供新思路。
关键词： 心肌梗死; 应激障碍,创伤后; 网络分析; 症状管理; 核心症状;
Abstract： [Objective] To describe the characteristics of Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) symptom network and to identify core symptoms for patients with acute myocardial infarction. [Methods] A questionnaire survey was conducted among 256 patients with acute myocardial infarction in two hospitals in Guangzhou by convenient sampling. The symptom network density and node characteristics of each PTSD symptom were analyzed through network analysis. [Results] Nearly 142(55.47%) patients with acute myocardial infarction had PTSD. Compared with non-PTSD patients, the density of symptom network in each dimension was lower among the PTSD group. The core symptoms in the re-experience dimension and avoidance dimension were different between two groups. "As if you were experiencing the traumatic event again" and "Avoiding thinking or talking about the traumatic event" were the core symptoms among patients with PTSD. [Conclusion] The core symptoms among PTSD patients can be considered as significant target for treatment.
Keyword： myocardial infarction; stress disorders,post-traumatic; network analysis; symptom management; core symptoms;
创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder, PTSD)是一种由非同寻常的威胁或灾难性事件所引发的精神压力综合征。其特征性的症状为病理性重现创伤体验、高警觉状态、回避等。研究显示，除自然灾害、战争以外，肿瘤、分娩经历及急危重症疾病（如急性心肌梗死等）均可引发PTSD[1,2,3]。国内研究显示，1/3初发急性心肌梗死患者会出现PTSD[4]。PTSD的存在会增加心肌梗死的复发率及病死率[5]。因此，有必要了解急性心肌梗患者PTSD的病因及特点以早期预防及干预。以往认为PTSD症状的发生是由机体潜在的共同病因所导致。近年来，网络理论认为PTSD症状间可能存在因果关系，一个症状的产生会可能导致其他相关症状产生，在症状群起到关键作用而成为核心症状[6]。本研究旨在通过网络分析的方法了解急性心肌梗死患者PTSD症状间的关系并探寻其核心症状，为今后的评估及干预提供新的视角，现报道如下。
1.资料与方法
1.1、一般资料
采用横断面研究的方式以便利抽样选取广州市两家三甲医院的急性心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会心血管病学分会制订的急性心肌梗死诊断标准且为初发；（2）已完成介入手术，参加调查时病情稳定；（3）意识清楚，能理解配合调查；（4）自愿参加本研究。排除标准：（1）合并严重并发症,如重度心力衰竭、休克及其他心外疾病；（2）既往有精神病史者及严重创伤史者；（3）无法正常语言沟通者；（4）半年内有参与其他心理治疗项目者。
1.2、方法
1.2.1、调查工具
（1）一般情况调查问卷：自行编制，问卷包括患者人口社会学及疾病相关信息，如年龄、性别、民族、宗教信仰、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、居住地、既往慢性疾病史。（2）PTSD症状评估工具：采用创伤后应激障碍症状问卷中文平民版（post traumatic stress disorder checklist-civilian，PCL-C）卷，问卷共17个条目，评估PTSD症状的3个主要症候群，包括再体验、回避和高警觉，采用1~5分评分，得分越高症状越严重，总分为17~85分，得分在38分及以上者认为存在PTSD。既往研究显示量表具有较好的信效度，本研究中的各维度的内部一致性信度范围为0.848~0.898。
1.2.2、资料收集
本研究在获得两家医院伦理委员会的批准后进行。调查员接受统一培训，正式调查前进行预调查。选择患者手术结束病情稳定时进行面对面调查，严格按照纳入及排除标准选取研究对象，调查前知情同意。本次研究从2017年6月至2018年1月共调查300例患者,剔除漏填率大于10%的问卷,最终收回有效问卷256份,有效回收率为85.3%。
1.3、统计学处理
采用SPSS22.0 软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，计数资料以频数或百分率表示。采用Ucinet软件进行网络分析。以症状间相关系数为矩阵，将相关系数的平均值为截断值，截断值及以下取值为0,截断值以上为原相关系数值，以此形成新矩阵。分别计算各维度症状网络及其中节点指标，如网络密度(density,用于描述网络整体的特性，是图中实际存在的线的条数与图中理论上最多可能产生的线的条数的比值,反映节点间相互紧密度)、度中心性(degree,表示节点与其他节点间的相关程度，强调该节点在网络中作用)及中介中心性（betweeness，代表最小径路通过该节点的情况，数值越大说明该节点在其他节点间的调节作用越强）。
2.结果
2.1、研究对象的基本情况
患者平均年龄（63.0±14.8）岁，男173例；在婚210例，非在婚46例；汉族228例，少数民族28例；无宗教信仰208例，有宗教信仰者46例，缺失2例；文化程度为大学以下164例，大学及以上92例；家庭月收入小于4 000元53例，4 000~8 000元165例，＞8 000元37例，缺失者1例；家庭居住地在农村43例，乡镇101例，县城105例，缺失7例。
2.2、急性心肌梗死患者PCL-C及各症状得分情况
按照PCL-C症状总分大于或等于38分及小于38分为PTSD组及非PTSD组。本研究结果显示，PTSD组平均得分为（37.78±13.75）分，其中再体验得分为（12.88±2.54）分，回避为（20.34±3.77）分，高警觉为（15.45±3.60）分。非PTSD组的再体验得分为（6.89±2.43）分，回避为（9.26±2.66）分，高警觉为（8.06±2.55）分。两组各条目得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 急性心肌梗死患者PCL-C及各症状得分情况（x±s，分）
2.3、急性心肌梗死患者PTSD组与非PTSD组症状网络比较
对PTSD组与非PTSD组的心肌梗死患者的症状进行网络分析，结果显示，PTSD高分组各维度的网络密度低于PTSD低分组；PTSD高分组中，再体验维度中的症状3“仿佛你再次体验创伤事件”中间中心性及度中心性均最高，为核心症状；回避维度中，症状6“回避想到或谈论创伤事件”的度中心性最高，而症状10“感到与他人疏远或隔离”的中间中心性最高；高警觉维度中，症状15“注意力难以集中”中间中心性及度中心性均最高，为核心症状。在PTSD低分组中，症状1“反复出现关于创伤事件的令人不安的回忆、念头或影像”中间中心性及度中心性均最高，是再体验维度的核心症状；回避维度中，症状11“情感麻木或者没有能力对身边亲近的人产生爱的感觉”度中心性最高，而症状10“感到与他人疏远或隔离”的中间中心性最高；在高警觉维度中，症状15“注意难以集中”的中间中心性及度中心性均最高，是核心症状，见表2。
表2 急性心肌梗死患者PTSD组与非PTSD组各症状网络及节点特征分析（N=256）
3.讨论
传统共同病因论认为PTSD的症状的产生都由同一个病因所导致，病因是潜在变量，而症状是外在表现，故对PTSD的诊断主要通过评估各症状的得分，根据症状总分情况来判断是否存在PTSD,该方法忽视了各症状对对疾病诊断的重要性差异，存在一定的局限[7]。近年来一些学者认为心理疾病患者存在的多个症状间存在相互关系，如研究发现，当出现睡眠障碍之后，焦虑及抑郁的症状就会出现，而对某一症状进行干预后，与之相关的其他症状会弱化[8]。因此，学者BORSBOOM提出因果系统论，指出多个症状出现是由于症状之间因果关系所致的[6]。MCNALLY等[9]也提出，症状应该被视为心理疾病的病因组成，而不仅仅是其外在表现。目前，国内外学者已对心理及躯体疾病症状之间的因果关系进行了初步的探讨，其中重要的分析方法之一就是网络分析法[8,10,11]。症状的网络中，各症状视为网络的节点，节点间的连线代表症状之间的关联，通过对症状节点的属性进行分析，可以确定多个症状中各症状间的关系及核心症状，以为干预提供关键靶点。ARMOUR等[12]认为鉴于网络分析的优势，有必要从网络视角分析PTSD症状群，以为提供更为精准的治疗干预效果提供依据。
本研究结果显示，急性心肌梗死患者PTSD组各症状得分条目均高于非PTSD组。PTSD组各维度的网络密度较非PTSD组低，说明PTSD组症状间的关联紧密度相对较低，在集群性方面较差，症状对其他症状的波及性较低，患者以某些症状为主要表现，可能对患者的健康影响更大；而非PTSD组的症状之间联系更为密切，以泛化的症状群出现，对患者健康影响较小。两组患者再体验维度的核心症状也存在差异。再体验维度中，PTSD组主要以症状3为核心症状，而非PTSD组以症状1为核心症状；回避维度中，PTSD组以症状6的度中心性最高，而非PTSD组症状11的度中心性最高，说明在对急性心肌梗死患者的PTSD进行诊断时，可重点评估症状3及症状6，如果患者症状3及症状6得分较高，其存在PTSD的可能性比较大。而各维度中的核心症状均可作为干预的靶点。既往研究中，学者对战争、创伤后的人群的PTSD症状网络特点进行了分析，研究者们均认为通过网络视角分析得到PTSD的核心症状，可以靶点的干预提供理论依据。ARMOUR等[13]根据DSM-5标准对美国军人PTSD症状进行网络分析，结果显示创伤相关的负性情绪、回闪、疏远、躯体反应是PTSD症状网络中的核心症状。BRYANT等[14]对852名曾经历创伤住院社区居民进行调查，结果显示再体验症状中的侵入性体验及躯体反应是核心症状。VON STOCKERT等[15]发现军人战后PTSD的核心症状是回避症状、创伤相关反应及负性情绪。这些研究的结果中关于PTSD的核心症状与本研究结果存在一定的差异，可能与评估工具及研究对象不同有关。目前尚未发现描述急性心肌梗死患者PTSD症状网络特点的研究，本研究对该人群进行了初步尝试。为了探测核心症状的稳定性，可以进一步通过纵向研究来验证[14]。此外，还可以进一步探索各危险因素与PTSD症状网络关系[16]，为实现更为精准的干预提供依据。
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