摘 要： 目的探讨无接触式导尿技术在脊髓损伤神经源性膀胱患者中的应用效果。方法将100例脊髓损伤神经源性膀胱患者, 按照入院时间分为观察组 (2016年1月至2017年12月) 和对照组 (2014年1月至2015年12月) 各50例, 观察组采用无接触式导尿技术进行间歇式导尿, 对照组采用无菌导尿技术, 比较两组泌尿系感染发生率、护理人员操作时间和操作步骤错误率。结果两组泌尿系感染发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组方法操作时间、操作步骤错误率显着短于和低于对照组 (P<0.05, P<0.01) 。结论无接触式导尿技术简单方便、安全高效, 更有利于脊髓损伤神经源性膀胱患者实施膀胱管理。
关键词： 脊髓损伤; 神经源性膀胱; 间歇性导尿; 无接触式技术; 无菌导尿术;
Abstract： Objective To determine the effect of"no-touch"method of intermittent urinary catheter insertion on patients with spinal cord injury (SCI) .Methods A total of 50 SCI patients admitted between January, 2016, and December, 2017, were assigned into an experimental group, who received intermittent urinary catheter insertion by nurses using the"no-touch"method.Another 50 SCI patients admitted between January, 2014, and December, 2015, were treated as historical controls, who received aseptic intermittent catheterization.The incidence rate of urinary tract infection (UTI) , procedure time by nurses and rates of wrong steps of the procedure among the 2 groups were compared.Results The incidence rate of UTI had no significant difference between the 2 groups (P>0.05) .The nurses spent less time in performing the procedure for experimental group, and had fewer rates of wrong steps of the procedure than for the control group (P<0.05, P<0.01) .Conclusion No-touch intermittent catheterization is easy to perform, safe, and efficient, and helps manage the neurogenic bladder in SCI patients.
Keyword： spinal cord injury; neurogenic bladder; intermittent catheterization; no-touch method; urinary drainage through aseptic catheterization;
脊髓损伤 (Spinal Cord Injury, SCI) 是一种导致终身严重残疾的灾难性损伤, 给患者、家庭及社会带来巨大的负担。脊髓损伤后由于神经控制机制紊乱而产生一系列神经源性膀胱症状及并发症。间歇性导尿术 (Intermittent catheterization, IC) 已被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选措施, 推荐强度为A级[1,2,3,4]。间歇性导尿术可分为无菌技术、无接触式技术和清洁技术。由于SCI患者病情特殊性, 间歇性导尿术护理工作量非常繁重, 鉴于效益-成本问题, 无菌技术间歇性导尿不适合该类患者常规使用。2002年国外有学者提出无接触式技术并应用于间歇性导尿中[5]。无接触式导尿技术是指采用即开即用型导尿管或用牵引辅助件、特殊包装物接触导尿管的一种相对无菌技术。有研究证实, 无接触式导尿技术能够有效降低菌尿及泌尿系感染发生率[6], 然而在国内临床护理中尚未广泛应用。我科以欧洲泌尿外科护理学会 (EAUN) 2013版导尿管插入术护理实践循证指南[2]作为理论依据, 将无接触式导尿技术应用于脊髓损伤神经源性膀胱患者临床护理实践, 取得较好的效果, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本中心SCI神经源性膀胱患者100例。纳入标准:诊断符合SCI, 损伤程度涵盖全部损伤平面;神经源性膀胱排尿功能障碍;符合间歇导尿适应证[2];每日进行间歇导尿4~6次;观察期为60 d;患者签署知情同意书。排除标准: (1) 并发尿道或膀胱损伤 (尿道出血、血尿) ; (2) 尿道畸形、狭窄, 尿道炎, 尿道脓肿, 膀胱输尿管反流, 肾积水; (3) 膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症, 盆底肌肉或尿道外括约肌严重痉挛或严重自主神经反射, 严重尿失禁[7]。将2016年1月至2017年12月50例患者设为观察组, 2014年1月至2015年12月50例患者设为对照组, 两组一般资料比较见表1。两组操作护士均为本中心工作3年以上, 经过标准化导尿技术培训, 插管经验>100次者。
1.2 方法
1.2.1 导尿方法
1.2.1. 1 对照组
采取无菌导尿技术, 执行《新编护理学基础》[8]导尿术常规操作, 并根据患者疾病及治疗情况、残余尿量和膀胱容量的评估结果确定导尿频次, 制定科学的饮水计划, 指导患者连续记录排尿日记[9]。
1.2.1. 2 观察组
采取无接触式导尿技术, 具体方法为:流动水和洗手液洗手后快速手消毒液洗手;打开外包装, 将导尿管固定于导尿时最方便拿取的治疗车上;润滑导尿管 (如预润滑型或即开即用型无需润滑) , 戴一次性无菌薄膜手套清洁尿道口, 用无乙醇湿纸巾由尿道口至冠状沟螺旋清洁3次, 每次都使用新的湿巾;脱去手套, 快速手消毒液再次洗手;戴手套取出导尿管, 手仅持握尿管塑料套管位置或导尿管最尾端, 避免触碰导尿管置入部分;左手提起阴茎使之与腹部成60°夹角, 使尿道呈L形, 右手缓慢插入导尿管, 插管动作轻柔, 直至引流出尿液, 再将导尿管插进2 cm或直至导尿管尾端。插导尿管全过程护士的主手仅接触尿管塑料套管位置或导尿管最尾端, 避免触碰导尿管置入部分;引流出尿液后拔除导尿管;整理用物, 洗手, 记录导尿信息及处理废弃物。
表1 两组一般资料比较
1.2.2 评价方法
1.2.2. 1 泌尿系感染发生情况
在观察期60 d内, 每15天进行1次泌尿系感染的病原学检查, 符合下述之一即为阳性: (1) 清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/m L, 革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/m L; (2) 新鲜尿标本经离心, 应用相差显微镜检查 (400倍) , 每30个视野中有半数视野观察到细菌。
1.2.2. 2 导尿操作时间与操作步骤错误率
记录护士对两组患者导尿的操作时间和操作步骤错误率, 每例患者随机抽查1次。操作时间均以手消毒开始至操作结束。操作步骤中, 无菌导尿法包括7步:手消毒、开启无菌包、无菌物品放置、戴无菌手套、尿道口消毒、取管、插管。无接触式导尿法包括4步:手消毒、尿道口消毒、取管、插管。每步骤只记录错误1次。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS20.0软件进行数据分析, 行t检验、χ2检验, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组泌尿系感染发生率比较
对照组发生4例 (8.00%) , 观察组发生5例 (10.00%) ;两组比较, χ2=0.000, P=1.000, 差异无统计学意义。
2.2 两组护士操作时间和步骤错误率比较
见表2。
表2 两组护士操作时间和步骤错误率比较
3 讨论
3.1 无接触式导尿技术的临床安全性
间歇性导尿术是协助神经源性膀胱功能障碍患者膀胱排空的金标准, 可帮助SCI患者自主排尿功能恢复, 改善膀胱排空压力过高状态, 避免膀胱-输尿管反流, 排出过多残余尿, 从而达到治疗的目的[10]。在欧美等发达国家, 无接触式导尿技术已成为医疗环境中最常见的导尿操作技术。已有较多的研究表明无接触式导尿技术不会增加患者泌尿系感染的发生率[10,11,12]。但迄今为止, 国内护士在实施间歇性导尿术时, 仍多选无菌技术, 会担心无接触式导尿技术消毒不彻底引发泌尿系感染。本研究结果显示, 两组泌尿系感染发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。证实了无接触式导尿技术与无菌导尿术同样的安全性。且无接触式导尿技术操作步骤相对简化, 操作人员只需接受过良好训练, 严格执行操作规范, 操作错误率甚至会低于传统的无菌导尿法, 不会增加患者泌尿系感染的发生风险。
3.2 无接触式导尿技术的临床效率
临床上SCI神经源性膀胱患者康复护理工作任务非常繁重, 以我科室为例, 2014~2015年, 年均实施间歇性导尿术达5.86万例次, 日平均160例次;即使操作技术娴熟的护士日均需耗时约10 h。我科室引入无接触导尿技术应用于SCI患者间歇性导尿, 平均每次导尿操作时间约减少89 s, 提示无接触式导尿技术操作步骤简单、方便, 易于掌握, 可提高护理工作效率。另外, 无接触式导尿技术可提高SCI患者间歇性导尿的依从性。国外较多研究显示, 患者更愿意选择无接触导尿法, 因其使用更便捷、灵活、舒适、生活质量更高以及泌尿系感染发生率更低[13,14]。而我中心在间歇导尿领域通过不断地探索和实践, 医护人员对于间歇导尿在SCI患者康复过程中膀胱管理的重要性有了深刻的认识, 并引入国际先进的膀胱管理理念, 将无接触式导尿技术应用于SCI神经源性膀胱患者, 有利于患者膀胱管理, 促进患者康复, 提高了护理质量。
综上所述, 无接触式导尿技术简便、安全、高效, 有利于SCI神经源性膀胱患者实施膀胱管理, 且护士更易于掌握, 可提高护理工作效率。但临床上导致患者泌尿系感染的相关因素很多, 本研究中未排除间歇性导尿以外的其他因素;且样本量相对较少, 在后续研究中将扩大样本量进一步观察。
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