目前，侧颅底区域的手术开展广泛，但侧颅底区域狭小，神经、血管分布复杂，术中极易伤及颈静脉球、颈内动脉、舌咽神经、迷走神经、副神经等重要的血管、神经，手术创伤大，出血多，严重的甚至危及生命，给临床工作带来极大挑战。根据侧颅底手术的需要，作者对侧颅底的解剖学结构进行了观察与测量。从而有利于手术中安全扩大手术视野，有效避免术中损伤重要血管、神经，最大限度地保留面神经功能，减少并发症，最终提高患者的生存质量。
1、 材料与方法
1． 1 一般资料 2008 年 2 月至 2013 年 2 月，我们根据开展的侧颅底区域应用解剖学研究，结合临床侧颅底手术进行观测，得出相关的测量数据。本研究应用10%甲醛浸泡的成人尸头10 个( 20 侧，来源于潍坊医学院解剖学教研室) ，主要工具为耳科显微器械包、SXQ-Ⅱ型手术显微镜和游标卡尺( 精确度为 0． 02 mm) 。
1． 2 方法 将尸头固定于眶耳平面，暴露乙状窦全程显露至颈静脉球、颅后窝脑神经和血管，电钻磨除颈内动脉周围骨质，暴露颈内动脉至前床突段上部。在肉眼和 SXQ-Ⅱ型手术显微镜下观测颈静脉球区域神经血管解剖关系及颈内动脉毗邻的解剖关系。用游标卡尺对有关结构之间的距离进行测量。
1． 3 统计学处理 所有数据取三次测量值的平均值。本研究所采用的计算统计软件为SPSS10． 0。各相关的测量参数及计量资料用 x珋 ± s 形式说明。
三平均值比较采用方差分析方法
2、 结 果
2． 1 颈静脉球的形态 颈静脉球由乙状窦在颈静脉内口处移行而成，其形态可分为两种类型: ①低平型。颈静脉球低平无隆起，占 30% ( 6 侧) ; ②隆起型。颈静脉球隆起呈圆顶状，占 70% ( 14 侧) 。左侧低平型占 40%，隆起型占 60%。右侧低平型占20% ，隆起型占 80% ;2． 2 颈静脉球的毗邻关系 乙状窦垂直部下端到颈静脉球的长度为( 5． 8 ± 1． 5) mm，后半规管腹壶端到颈静脉球的长度为( 3． 9 ± 3． 5) mm，面神经垂直段到颈静脉球的长度为( 8．8 ±2．7) mm。颈静脉球的不同类型到上述结构的长度亦不相同: 颈静脉球到乙状窦垂直部的长度，低平型为( 6．4 ±1．3) mm、隆起型为( 5． 6 ± 1． 6) mm; 颈静脉球到后半规管壶腹端的长度，低平型时为 8． 2 mm、隆起型时为 1． 6 mm;颈静脉球到面神经垂直段的长度，低平型分别为( 8． 2 ±2． 5) mm、隆起型时为( 9． 8 ±2． 8) mm。
2． 3 颈静脉球、岩下窦与后组脑神经的位置关系90% ( 18 侧) 的舌咽神经位于颈静脉球前内侧，10%( 2 侧) 位于内侧; 90% ( 18 侧) 的迷走神经、副神经位于颈静脉球内侧，占 10% ( 2 侧) 位于前内侧。舌咽神经与岩下窦末端的关系，可分三种类型: Ⅰ型，舌咽神经岩下窦前方出颅，占 65% ( 13 侧) ; Ⅱ型，舌咽神经岩下窦外侧出颅，占 20% ( 4 侧) ; Ⅲ型，舌咽神经岩下窦后内侧出颅，占 15% ( 3 侧) 。迷走神经、副神经经岩下窦后方出颅者占 90% ( 18 侧) ，经岩下窦外上方、颈静脉球的前内侧出颅者，占 10%( 2 侧) 。舌下神经在颈静脉球内下方，通过舌下神经管出离颅腔 。
2． 4 颈内动脉的形态及其毗邻关系 颈内动脉从颈总动脉发出后，在咽的外侧上行，到达颅底后，穿过颈动脉管外口上行，到达咽鼓管平面后走向前内移行为岩骨段，在破裂孔上方入颅。颈内动脉垂直段的长度为( 11． 2 ±1． 8) mm，岩骨段长度为( 17． 9 ±1． 7) mm。垂直段的外径为( 4． 0 ± 0． 55) mm。脑膜中动脉与颈内动脉岩骨段之间的长度为( 6． 9 ±1． 9) mm，下颌神经距岩骨段的长度为 ( 6． 8 ±1． 98) mm，鼓膜张肌腱距岩骨段的长度为 ( 2． 3 ±1． 1) mm。下颌神经距脑膜中动脉之间的长度为( 4． 1 ±1． 1) mm。
3、 讨 论
3． 1 颈静脉球与岩下窦解剖学变异的意义 高位颈静脉球的解剖在临床上非常重要，然而高位颈静脉球的定义仍不明确。有些专家主张高于鼓环下缘平面的颈静脉球是高位颈静脉球，有些专家认为高于内耳道下壁 2 mm 的颈静脉球是高位颈静脉球。结合本研究的测量结果，笔者把颈静脉球分为两种类型，即低平型和隆起型。隆起型静脉球到后半规管的长度平均为 1． 7 mm，低平型静脉球到后半规管的长度平均为 8． 3 mm( P ＜ 0． 05) 。故隆起型颈静脉球区发生病变时，病变易侵犯后半规管，术中也容易损伤后半规管。
除乙状窦外，岩下窦是汇入颈静脉球的主要血管。在颈静脉球区域进行手术过程中，乙状窦被结扎后，手术区域除营养肿瘤的血管出血外，岩下窦是重要出血来源。通过本研究测量，岩下窦注入颈静脉球处的内径长度平均为 2． 8 mm。汇入颈内静脉的岩下窦占 36． 3%，汇入颈内静脉与颈静脉球移行处的岩下窦占34． 5% ，直接汇入颈静脉球的岩下窦占 29． 2%。术中结扎可以在第一种情况试行，余者均宜填塞止血。
3． 2 舌咽神经、迷走神经、副神经的解剖和术中保护 舌咽神经、迷走神经、副神经即后组脑神经，会同颈内静脉、岩下窦经颈静脉孔内口出颅，沿颈静脉球窝下行至颈部。关于对后组脑神经在颈静脉孔内口处的解剖关系的研究已有诸多报道。经本研究观察发现，舌咽神经沿颈静脉球的前内侧走行; 迷走神经、副神经走行于颈静脉球的内侧。舌咽神经在岩下窦的前方或外侧多见，岩下窦的后方多发现迷走神经和副神经。舌咽神经出颅后被颈动脉鞘包被，在颈内动脉表面走行，所以在颈内动脉表面区域手术时易损伤舌咽神经。迷走神经沿颈静脉球内侧壁走行，故在切除向颅内侵犯的静脉体瘤时易损伤迷走神经。副神经沿颈内静脉深面向后下行出现率为 58． 7%，沿浅面向后下行走出现率为 41． 3% ，所以，在颈静脉孔区域手术时，自颈部向上切除病变时易损伤副神经。尽最大努力显示后组脑神经，仔细分辨后操作是在手术中避免伤及后组脑神经的根本。
3． 3 颈内动脉的解剖及临床意义 颈内动脉自颈总动脉发出后，沿颈部两侧上行至颅底，经颈动脉管外口上行入颅，颈内动脉在颅外无分支。入颅后，沿海绵窦的内侧壁行向前上，到达前床突内侧处向上，穿出海绵窦后分支，主要供应脑和视器。颈内动脉按其行程可分为四段: 颈段、岩骨段、海绵窦段和前床突上段。颈内动脉岩骨段和海绵窦段在侧颅底手术中易伤及，一旦损伤会导致严重后果。颈内动脉颞骨段走行于颈动脉管内，除在入口处颈内动脉被致密结缔组织固定于颞骨岩部不易分离外，其余部分容易分离。刘良发等测量其垂直段长度平均为( 11．1 ±1．9) mm，外径平均为( 4． 0 ±0． 55) mm; 岩骨段长度平均为( 17． 9 ± 1． 7) mm。咽鼓管骨部横过于颈内动脉膝部外侧，鼓膜张肌腱位于颈内动脉膝部及岩骨段的外侧，咽鼓管骨部与鼓膜张肌腱的平均距离为( 2． 2 ±1． 2) mm。颈内动脉岩骨段走行于脑膜中动脉、下颌神经后方，在破裂孔处移行为颅内段。
由以上研究观测，我们认为在手术中尽力保护好颈内动脉具体方法如下: 第一步在颈部仔细分离出颈内动脉，充分暴露; 第二步自下而上分离至颈动脉管的外口。根据本组标本测量其与神经部的骨隔平均厚约 1． 32 mm，与颈静脉孔静脉部的骨隔平均厚约 1． 61 mm。对颈内动脉岩骨段的定位方法，通常有两种: 一种根据鼓岬定位，颈内动脉在鼓岬的前下方走行，耳蜗中转位于颈内动脉膝部后方; 另一种根据咽鼓管定位，咽鼓管位于颈内动脉上外侧方，颈内动脉同咽鼓管之间的骨质菲薄或者缺如。
总之，侧颅底区域狭小，血管和神经分布密集，术者只有了解侧颅底血管和神经的解剖关系，才有利于手术中安全扩大手术视野，避免术中损伤重要的血管、神经。
参考文献:
［1］严波，吕海丽，张秋航． 侧颅底手术中乙状窦应用解剖学研究［J］． 中国临床解剖学杂志，2011，29( 1) : 10-16．
