摘 要： 喉返神经前支依次发出环杓后肌支、杓间肌支、环杓侧肌支及甲杓肌支；后支与喉上神经内支后下支形成吻合支。前支之间、前支与喉上神经内支，前支与喉上神经外支之间亦可构成交通支。喉上神经内支与喉返神经后支可包含运动纤维。识别内收肌支与外展肌支的重要标志是环甲下韧带与环甲关节。甲状软骨翼建立窗口，识别喉返神经前支分支，选择性实施外展肌支与内收肌支吻合，对于保护喉功能、减轻患者症状、提高生活质量有着重要临床意义。
关键词 : 喉返神经;喉内分支;喉;应用解剖;
喉返神经的喉外解剖目前研究的比较清楚，相对而言，喉返神经入喉以后的行径路线、功能支配、解剖标志尚有待深入研究。研究发现左、右侧喉返神经入喉处分支模式为2～5支分别占74.6%与89.1%[1]；喉返神经喉外异常分叉部位距离环甲关节可达7 cm[2]。喉返神经喉外解剖高度变异，术中容易导致医源性损伤。甲状腺与甲状旁腺术后喉返神经永久性损伤的发生率为1.1%[3]，术中常规行喉返神经的端端吻合效果不理想，给患者的吞咽、发声、呼吸产生较大影响。因此，当喉返神经损伤以后，洞悉喉返神经的喉内解剖，正确识别喉返神经喉内分支，对选择性行喉返神经喉内外展肌支与内收肌支的吻合、功能性喉部再支配、保护喉功能等具有重要意义。
1、 喉返神经入喉前的行经
喉返神经在喉外可以分为气管支、食管支、甲状腺支，近入喉处延续为喉下神经，并常分为前、后二支。喉返神经术中电生理评估99.9%的前支运动信号检测阳性，2.6%后支运动信号检测阳性[4]。两侧喉返神经上行至环甲关节的后侧，亦即甲状软骨下角后内方处，穿过环咽肌的肌纤维进入喉内。喉返神经入喉可分为两种类型：I型：喉返神经在咽下缩肌环咽部肌纤维的下方入喉；Ⅱ型：喉返神经在咽下缩肌肌纤维之间入喉。
2、 喉返神经喉内前支
喉返神经前支入喉以后可分为垂直段、膝段和斜段，平均长度分别为10.82 mm、5.89 mm和9.29 mm；垂直段和膝段分别发出环杓后肌支与杓间肌支；斜段发出环杓侧肌支和甲杓肌支[5]。环杓后肌为喉内唯一外展肌，杓间肌、环杓侧肌、甲杓肌为喉内收肌。外展肌支和内收肌支平均直径分别为0.8 mm和0.7 mm，平均长度分别为5.7 mm和6.1 mm；环杓后肌支则出现在环甲下韧带的下方，而杓间肌支出现在环甲下韧带的上缘；环杓后肌支至杓间肌支起始处的平均距离为5.7 mm[6]。
2.1、 环杓后肌支
喉返神经前支在咽下缩肌下缘穿行，绕过环甲关节后方，在环杓后肌外侧缘和甲状软骨下角之间上行，行于同侧环杓后肌前外侧缘、环杓后肌下1/3水平处，发出分支进入环杓后肌（水平区、垂直区、斜间区）。环杓后肌功能是侧向旋转杓状软骨、外展声带。环杓后肌支功能障碍，声带外展受限，临床表现为声音嘶哑、呼吸困难。根据环杓后肌肌肉神经支配模式分为3型：I型，单个神经蒂支配环杓后肌，可再分为较小的分支；Ⅱ型和Ⅲ型分别有2个和3个神经蒂支配环杓后肌，也可以细分为更小的分支。家兔喉返神经环杓后肌支解剖提示：在28例环杓后肌标本中，有23例标本的喉返神经主干发出一条单独分支来支配环杓后肌；5例标本中喉返神经干发出2条或3条不同的分支支配环杓后肌；进入肌肉后，该分支又分为2条或3条较小的肌内神经分支[7]。这种神经肌肉分支模式与人的喉返神经环杓后肌支的解剖资料类似。
2.2 、杓间肌支
喉返神经前支主干发出第1条分支后继续沿环杓后肌前外侧缘上行，至杓状软骨肌突的外下方、由喉返神经前支垂直部和斜部交界处发出杓间肌支。杓间肌支在环杓后肌和环状软骨板之间，浅出环状软骨板上缘穿入杓间肌，内收声带。杓间肌支在前支的分支中行程最长，为2.4～2.8 cm[8]。88%的杓间肌支与环杓后肌上分支出现在1条共同主干中，8%杓间肌神经也有1条分支通向环杓侧肌[9]。进入肌肉后进一步细分肌内神经分支，形成肌内神经分支的复杂解剖结构。
2.3、 环杓侧肌支
前支喉内部分走行于环杓后肌外上方，至杓状软骨肌突外下方、由前支斜部发出环杓侧肌支，分布到环杓侧肌。环杓侧肌功能是使杓状软骨向内旋转，内收声带。5.8%的环杓侧肌还接受来自喉返神经与喉上神经外支或内支之间的吻合支所发出分支[9]，这说明支配环杓侧肌神经分支的多样性。Sperandio等[10]报道喉返神经前支发出分支至环杓侧肌单支支配占56%，双支神经占35%,3支占9%。人环杓侧肌神经支配模式由位于肌肉中部的同质神经丛组成；同质神经模式表明环杓侧肌由一个单独的神经肌肉间隔组成[11]。
2.4 、甲杓肌支
喉返神经喉侧部分走行于环杓后肌外上方，在声带平面和甲状软骨之间向喉侧面蔓延，前支终末分支进入甲杓肌。甲杓肌功能是将杓状软骨向前拉，放松和缩短声带，同时也使杓状软骨向内旋转，从而内收声带。甲杓肌支麻痹临床可表现为声音嘶哑、呛咳。甲杓肌支均进入甲杓肌的后1/3，位于甲状软骨斜线的前面，以多个分支形式进入甲杓肌后也进一步分为细小分支。甲杓肌除了接受甲杓肌支支配以外，还接受喉内神经吻合支的支配。这种神经支配的复杂性，保证喉内收肌对声带的内收功能。
3 、喉返神经喉内后支
喉返神经在环甲关节下方分为前、后二支。后支在同侧环杓后肌表面与喉上神经内支后下支吻合形成嘎氏神经吻合支（Galen吻合支）。喉返神经前支通常要比后支粗大，后支细小。甲状腺手术中可以发现：有时无明显的后支，或代之以细小分支。喉返神经运动纤维通常位于前支，而一些后支也包含运动纤维，后支的运动支总发生率为4.3%～8.0%[12,13]。在某些情况下环杓后肌从喉返神经后支接收运动纤维[14]。这就说明喉返神经喉内后支除了支配食管黏膜感觉以外，对喉内环杓后肌的运动功能可能存在一定的影响。
4 、喉返神经喉内吻合支
4.1、 喉上神经内支与喉返神经后支吻合
喉返神经后支在环杓后肌表面上行，与喉上神经内支的后下支于环杓后肌表面黏膜内吻合，形成Galen吻合支，与食管黏膜感觉有关。目前发现Galen吻合支也可能含有运动纤维。Naidu等[15]报道13%的标本中Galen吻合支发出分支支配环杓后肌。何晓光等[16]研究发现Galen.s吻合支的出现率为91%，将其分为3型：单支型（75%）、双支型（20%）和丛植型（5%）；这与Henry等[17]报道的结果类似。然而有研究发现53%～57%喉下神经后支与喉上神经内支直接吻合成树丛状[18]。以上研究表明：Galen吻合支解剖复杂多变，或包含运动纤维，为喉部感觉及部分运动功能可能发挥重要作用。
4.2 、喉上神经内支与喉返神经前支吻合
喉上神经内支与喉返神经前支在甲杓肌内形成甲杓肌交通支，在杓间肌内形成杓间神经丛。杓间肌由双侧喉返神经和双侧喉上神经分支支配。这些神经在杓间肌内结合形成致密的吻合神经丛，不同标本间差异很大[19]。甲杓肌交通支出现率9%,2%的标本观察到它发出分支支配甲杓肌；杓间神经丛出现率28%,6%的标本观察到分支分布于杓状横肌[15]。据此推测：以上交通吻合支对于喉内收肌的运动功能、声带运动的调节可能起到完善作用。Pascual-Font等[20]报道：喉上神经内支分成2～5支至杓间肌支；所有分支均含有运动轴突，运动轴突所占比例从6%～31%不等。喉上神经的内支为杓间肌提供运动神经支配，这与Sanders等[21]的研究观点一致。这就说明：喉内收肌不仅受喉返神经前支的支配，还可能通过交通吻合支受到喉上神经内支的影响。
4.3、 喉返神经前支之间吻合
Sanders等[22]发现所有喉标本中至环杓后肌水平间隔部的神经分支或与至杓间肌的神经分支合并或连接；Su等[23]研究了20例喉部标本发现（除1例标本外）得出了同样的结果。杓间肌和环杓后肌的神经供应来自一个共同的干，该干也有1条分支到环杓外侧肌[9]，这也说明喉返神经前支之间存在交通。喉返神经前支之间交通吻合形式的多样性，对于喉部肌肉的内收与外展功能精准控制、协调可能起到重要作用。家兔喉返神经前支之间常有交通支，最常见的是供应环杓后肌和杓间肌的一级分支之间的交通支。其他包括甲杓肌和杓间肌、杓间肌和环杓侧肌的神经末梢之间的交通支；在1例标本中还发现了环杓后肌、杓间肌和甲杓肌之间的1条共同的交通支[7]。喉返神经前支之间的多种吻合形式，为喉部运动功能（呼吸、发声、吞咽等）的协调运行提供了解剖基础。
4.4 、喉上神经外支与喉返神经前支之间吻合
传统解剖学认为环甲肌仅由喉上神经外支支配，喉内肌仅由喉返神经覆盖；有神经生理研究揭示了这些神经的交通神经[24]。Gurleyik[25]解剖发现：有一神经连接从环甲肌的内侧表面发出，然后进入甲杓肌的外表面，即“人类交通神经”（Human communicating nerve）；同时临床还发现刺激67.9%的喉上神经外支可引起喉内肌收缩；刺激喉返神经可诱发58%的环甲肌收缩。这就表明：通过喉上神经和喉下神经之间运动连接，喉上神经外支可能影响喉内肌的运动支配，反之，喉返神经可能影响环甲肌的运动支配。Masuoka等[26]研究发现刺激喉返神经与刺激喉上神经外支后的环甲肌诱发振幅的中位数之比为8.5%，最大者为62%。这也说明通过人类交通神经，环甲肌受喉返神经与喉上神经的双重支配。Paskhover等[27]在猪模型中发现了通过喉上神经外支对甲杓肌交通神经支配；Uludag等[28]发现1/3的环杓后肌神经支配来自喉上神经外支。这也表明甲杓肌与环杓后肌可以受到来自喉上神经外支的影响，也正是由于这种交通神经的存在，喉部功能才得以充分体现。因此，甲状腺外科手术中喉上神经与喉返神经每一部分都应该得到精准呵护。
5 、临床意义
5.1 、喉返神经喉内临床解剖
喉返神经喉内解剖异常复杂，与喉上神经分支共同构成了一张神奇的喉内神经网络，维持喉功能处于动态平衡。喉返神经损伤以后（包括前支、后支、主干），或伴有喉上神经的损伤（包括内支、外支），喉部功能的平衡将被打破。损伤的形式不同，临床表现各异；即使同种形式的损伤，由于喉内吻合支不同，表现也有差异，因此，临床发现喉返神经损伤后声带固定位置并非都处于正中位。理论上看，喉返损伤以后，喉内收肌与外展肌可以通过喉上神经内支、外支形成的交通支、杓间肌对侧喉神经的支配、喉返神经远端轴突的生长连接等加以部分代偿。然而，临床上看，单侧喉返神经损伤也存在永久性声音嘶哑；双侧喉返神经损伤呛咳有时十分明显。这显然通过人体自身神经修复与代偿还远远不够，迫切需要通过喉内收肌与外展肌的再支配等其它途径来加以解决。
5.2、 喉返神经喉内收肌支与外展肌支的识别
通过找到环甲下韧带，可以帮助确定环杓后肌支。环甲下韧带从甲状软骨翼内上方向环状软骨外下方走行。杓间肌支位于韧带平面上方，而环杓后肌支可以在韧带平面或下方找到。识别喉内肌分支另一个重要的标志是环甲关节。喉返神经甲杓肌支与甲状软骨下角的平均距离为4.23 mm[29]。甲杓肌支入肌点到甲状软骨中线及甲状软骨下缘的距离（女性平均分别为20.5 mm和5.2 mm，男性分别为22.3 mm和5.9 mm）的测量也有助于估计甲杓肌支的进入点，然后于甲状软骨上切开5 mm×4 mm的窗口即可定位和解剖喉返神经的甲杓肌支[10]。甲状软骨板创建窗口还可以发现：甲杓肌支都出现在软骨窗的后外侧象限，63.04%的神经呈斜向走行，36.96%的神经呈垂直走行，在所有标本中喉两侧的神经方向都是相同的[30]。认识甲杓肌支解剖过程中可能的变化有助于甲杓肌支的定位，同时避免损伤环杓后肌支，为喉内收肌支与外展肌支的再支配起到指导作用。
5.3、 喉联动与喉功能性再支配
喉返神经损伤后发现的喉神经支配异常被称为“喉联动”。在这种情况下，喉返神经的运动轴突可能再生并离开“母体”喉返神经。这些神经可以跟随任何分支神经建立运动联系。来自邻近肌肉的神经纤维可能会向一度瘫痪的喉内肌生长并重新支配。功能性喉神经再支配依赖于喉外展肌和内收肌群的精确再支配，可通过选择性吻合外展肌支和内收肌支来实现。外展肌支和内收肌支的平均直径分别为0.7 mm、0.8 mm；二者的平均长度分别为5.7 mm、6.1 mm；解剖显示环杓后肌有多条分支，这些分支中至少有1条分支直径通常在0.5 mm以上，足以进行神经缝合[6]。犬动物模型研究显示磷酸氧钛钾激光神经焊接已被证明比传统的缝合方法造成较少的技术相关轴突损伤，吻合后喉内肌的内收功能强度更大[31]。通过单独对外展肌和内收肌进行神经重建，可以消除喉联动的风险。宋伟[32]进行的动物（犬）实验发现：一侧膈神经上根联合舌下神经甲舌肌支选择性神经再支配喉外展肌及内收肌手术能使喉返神经外展支及内收支同步神经再生，有效避免神经错向再生，恢复声带生理性的外展、内收运动，这为该术式的临床应用提供了实验及理论依据。
总之，喉返神经喉内解剖十分复杂，被支配的喉内肌运动以及相互之间的协调保护机制有待于深入研究。洞悉喉返神经喉内解剖，正确、合理的对喉返神经喉内外展肌支与内收肌支进行选择性的再支配，能最大限度保护喉功能，减轻患者的病痛，在临床上具有要意义。
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