摘 要： 目的 感觉异常性股痛(MP)常由股外侧皮神经(LFCN)的机械嵌压引起，通常发生在股外侧皮神经走行至髂前上棘的部位。MP最佳手术治疗方法有待确定，部分原因是LFCN周围筋膜平面的精细结构尚未阐明。本研究的目的是利用生物塑化和超声确定LFCN在髂前上棘附近的筋膜结构。方法 选择11具尸体(6名女性，5名男性，38～97岁)制作薄层生物塑化切片。对34名健康志愿者(19名女性，15名男性，20～62岁)进行LFCN超声评估。结果 LFCN在腹内斜肌筋膜纤维和髂筋膜之间出骨盆，然后在缝匠肌表面和位于髂前上棘(ASIS)下方的阔筋膜张肌之间走行。在缝匠肌和阔筋膜张肌之间，LFCN走行在独立封闭的筋膜鞘中。结论 LFCN在髂前上棘处位于腹内斜肌腱膜内。LFCN在缝匠肌表面及外侧走行至大腿前外侧区域。超声定位LFCN有助于外科手术。
关键词： 股外侧皮神经; 感觉异常性股痛; 塑化; 超声; 解剖学; 人;
Abstract： Objective Meralgia paresthetica( MP) is commonly caused by mechanical entrapment of the lateral femoral cutaneous nerve( LFCN). The entrapment often occurs at the site where the nerve exits the pelvis. Its optimal surgical management remains to be established,partly because the fine architecture of the fascial planes around the lateral femoral cutaneous nerve has not been elucidated. The purpose of this study is to determine the fascia structure of lateral femoral cutaneous nerve nearby the anterior superior iliac spine using anatomy and ultrasound technique. Methods Eleven cadavers were selected for plastination( 6 female,5 male,age range 38-97 years). Ultrasonography was performed on 34 healthy volunteers( 19 women,15 men,age range,20-62 years). Results The lateral femoral cutaneous nerve exited the pelvis via a tendinous canal within the internal oblique-iliac fascia septum,and then between the sartorius muscle surface and the tensor fascia lata muscle located below the anterior superior iliac spine( ASIS). and then ran between the sartorius muscle and the tensor fascia. Conclusion Lateral femoral cutaneous nerve is located in the aponeurosis of the intraabdominal oblique muscle at the pelvic outlet. Lateral femoral cutaneous nerve travels on the surface and outside of the sartorius muscle. These two segments of lateral femoral cutaneous nerve can be localized by ultrasound scans.
Keyword： Lateral femoral cutaneous nerve; Meralgia paresthetica; Sheet plastination; Ultrasound; Anatomy; Human;
感觉异常性股痛(Meralgia paresthetica,MP)是一种引发疼痛，麻木，瘙痒和前外侧大腿感觉异常的神经系统疾病，一般是由股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)的机械嵌压引起[1,2]。目前，针对MP的治疗包括保守治疗和手术治疗，治疗的原则和目的均是为了缓解LFCN受压，减轻相关症状。保守治疗一般通过理疗和神经阻滞镇痛;手术治疗包括简单减压，浅表和深层减压，髂筋膜切口减压，内侧移位和360°减压[3,4,5,6,7,8]。MP诊疗的前提是明确LFCN的解剖位置和毗邻结构。研究表明，LFCN的走行存在解剖学变异，但最常见的走行是经髂前上棘(anterior superior iliac spine,ASIS)内侧进入大腿区域，髂前上棘附近又是LFCN最常见的嵌压部位[9]。然而，由于目前缺乏对LFCN周围解剖结构的精细观察，相关治疗的效率和潜在机制仍然有待精准[4,5,6,7,8]。因此，明确LFCN在该区域的精细解剖可以为临床治疗MP提供解剖学依据。
随着医疗影像技术的发展，超声成为目前临床诊疗MP的主要技术手段[10]。但LFCN结构细小，在超声下被准确地识别具有一定的难度。解剖学变异的存在，更增加了超声识别的难度[11]。因此，超声下如何快速准确地识别LFCN至关重要。Ellis等[12]在解剖学基础上利用超声快速精准定位LFCN，提高了术中辨认LFCN的准确性，减少了手术时间。国内相关解剖学研究主要是运用局部解剖观察LFCN的走形变异和相关毗邻结构，如唐举玉等[13]将LFCN的走形分为普通3支型、高位后支型、后支缺如型、前支缺如型、纤细型和缺如型。张宝庆等[14]通过局部解剖和测量观察了LFCN的骨纤维管的相关解剖，发现LFCN骨纤维管出入口相比，入口直径大于出口直径;且骨纤维管入口距离ASIS较远而周围结构较松;出口距ASIS较近，周围结构较致密，验证了ASIS处为LFCN的易嵌压部位。但是，局部解剖对精细神经及周围筋膜的观察具有一定的局限。国内关于LFCN在ASIS处的超声研究鲜有报道，刘芳等[15]运用超声在阔筋膜张肌和缝匠肌之间定位LFCN，但该区域并非LFCN的易受嵌压部位。本研究拟采用薄层生物塑化技术结合健康志愿者超声检查，对LFCN进行解剖学和超声观察，以期为临床MP的诊疗提供依据。
资料和方法
我们共研究了11具尸体(6名女性，5名男性，年龄范围38～97岁)和34名健康志愿者(19名女性，15名男性，年龄范围20～62岁)。志愿者均无任何大腿或骨盆损伤史或手术史。本研究根据奥塔哥大学制度伦理指南(institutional ethical guidelines of Otago University)进行，并获得安徽医科大学伦理委员会和奥塔哥大学(the institutional ethics committee of Otago University)批准。
1．生物塑化切片
选取经4%甲醛固定的成人尸体盆部标本，流水24 h冲洗处理后，将标本放置-80℃冷冻1周，使用立式带锯床将标本水平位锯成2.5～3 mm切片。将切片置入-25℃纯丙酮内脱水4周。脱水完成后常温下纯丙酮脱脂3周，待丙酮颜色接近纯丙酮后脱脂完成。最后将标本放入环氧树脂混合液(Biodur E12∶AE20∶E1=100∶15∶28)中，真空泵24 h置换出标本组织内的丙酮。完成后，切片置入60℃烘箱内硬化1周，生物塑化标本制备完成。扫描标本获取图片资料观察。
2．超声探测
使用西门子Acuon Antares机器(Siemens Medical Solutions)和西门子vfx13-5线性超声探头获得超声图像。志愿者取仰卧位，大腿伸直，脚尖朝上，将超声探头横向放置在ASIS外侧远端处，首先显示阔筋膜张肌和缝匠肌的横断面。将髂前上棘、腹内斜肌和腹外斜肌、缝匠肌和阔筋膜张肌作为识别和追踪LFCN的标志。
结果
我们收集了11具尸体和34位志愿者的资料并分析总结特征。因为属于定性研究，而非定量研究，所以未对所有尸体和志愿者的研究结果表述。因为研究结果具有一致性，故选取了代表性图片收录在该论文中以表述研究结果。
1．生物塑化切片结果
在骨盆内，LFCN位于髂筋膜后方。LFCN在ASIS内侧，先刺穿髂筋膜并进入髂筋膜与腹内斜肌腱膜纤维之间(图1A)，然后LFCN继续走行穿过腹内斜肌腱膜纤维，走行于腹外斜肌的腱膜下侧出骨盆。在ASIS的下方，腹外斜肌腱膜的浅表纤维延伸到大腿远端并融入阔筋膜。LFCN出骨盆后斜跨至缝匠肌外侧后走行于两层阔筋膜中间(图1B)。
2．超声探测结果
评估了34名志愿者骨盆出口处LFCN走向的过程。在骨盆内，LFCN在髂肌前方的高回声内走行。高回声在腹内斜肌外侧具有明显的延续，并在腹外斜肌腱膜下侧横向汇入ASIS(图2A)。在水平位图上，阔筋膜张肌和缝匠肌的肌间隙呈低回声，在低回声内的LFCN的短轴呈典型的卵圆形结构，周围的神经外膜表现为高回声，部分LFCN可显示多个神经束，呈筛网样结构(图2B)。LFCN在ASIS位置穿出骨盆，在缝匠肌外侧和阔筋膜后方进入大腿远端(图2B)。
讨论
LFCN来源于第2、3腰神经前支后段的纯感觉神经，在腰大肌后方下行，斜向外下方穿腰大肌至其外侧缘，经髂肌前方近ASIS处离开骨盆，进入大腿前外侧分支延伸向肢体远端。虽然LFCN在ASIS附近的解剖学结构及其变异已经有广泛的研究，但普遍认为，LFCN在腹股沟韧带下或穿过腹股沟韧带出骨盆。格式解剖学指出，腹股沟韧带为腹外斜肌腱膜在ASIS处反折下陷形成的圆形边缘，并向下延伸为筋膜。髂筋膜和腹内斜肌腱膜在腹股沟韧带和髋骨之间形成1个共同的隔膜(或髂耻管)，该隔膜位于腹外斜肌后方，共同附着在髂骨和腹股沟韧带上。在骨盆内，LFCN位于髂筋膜的后方，该神经走行至ASIS内侧附近区域时刺穿髂筋膜和腹内斜肌腱膜形成的隔膜后，走行在髂筋膜和腹内斜肌腱膜两者之间并且形成完整的筋膜鞘包裹LFCN。因此，LFCN必须刺穿腹内斜肌-髂筋膜隔膜才能出骨盆。研究表明，该筋膜鞘位于腹外斜肌腱膜纤维的深部和内部，由腹内斜肌腱膜纤维组成。LFCN刺穿腹内斜肌-髂筋膜隔膜后被腹内斜肌腱膜纤维包裹成完整筋膜鞘，常与髂阔韧带融合(图2A)，然后出骨盆进入腹外斜肌腱膜下侧，在缝匠肌外侧向大腿远端走行。
本研究表明，该筋膜鞘是由腹内斜肌和髂筋膜的纤维环绕形成。除腹内斜肌外，髂筋膜也通过腹横肌腱膜加强。因此，腹部肌肉(特别是腹内斜肌和腹横肌)的拉伸可能会收紧和缩小LFCN的筋膜鞘，对LFCN的机械嵌压有显着影响。
图1 LFCN在ASIS区域横断面塑化切片标尺示10 mm
Fig.1 Two transverse plastinated sections at the levels of the ASIS Bar=10 mm
A.LFCN在ASIS水平位置走行;B．在ASIS水平位置以下LFCN出骨盆走行进入脂肪室;黑色箭头为髂筋膜;红色虚线圈内为LFCN;a．前侧;m．内侧;ASIS．髂前上棘;IF．髂筋膜;IP．髂腰肌;Sar．缝匠肌;TFL．阔筋膜张肌;RF．股直肌;GMi．臀小肌
A,LFCN traveled at horizontal position of ASIS;B,LFCN exited the pelvis and traveled into the adipose compartment below the level of ASIS;The black arrow is the iliac fascia;The red dotted line is LFCN;the crossed arrows indicate the orientation;a,Anterior;m,Medial;ASIS,Anterior superior iliac spine;IF,Iliac fascia;IP,Iliopsoas muscle;Sar,Sartorius muscle;TFL,Tensor fasciae latae;RF,Rectus femoris;GMi,Gluteus minimus
图2 超声图像标尺示10 mm
Fig.2 Ultrasound images Bar=10 mm
A．在ASIS水平位置，LFCN刺穿髂筋膜-腹内斜肌腱膜管后走行在腹外斜肌腱膜纤维下层;B．在ASIS水平位置以下，LFCN进入脂肪室走行在缝匠肌和阔筋膜张肌表面;红色虚线圈内为LFCN;白色长箭头为髂阔韧带;白色箭头为LFCN筋膜鞘;ASIS．髂前上棘;IOA．腹内斜肌;EOA．腹外斜肌;IP．髂腰肌;RF．股直肌;TFL．阔筋膜张肌;Sar．缝匠肌
A,At the ASIS level,LFCN pierced the tendinous canal of the iliac fascia and the aponeurotic fibers of the internal oblique abdominis and traversed within the aponeurotic fibers of the external oblique abdominis;B,Below the level of ASIS,LFCN traveled into the adipose compartment,which is on the surface of the sartorius muscle and the tensor fasciae latae;ASIS,Anterior superior iliac spine;IOA,Internal oblique abdominis;EOA,External oblique abdominis;IP,Iliopsoas muscle;RF,Rectus femoris;TFL,Tensor fasciae latae;Sar,Sartorius muscle
LFCN的超声定位主要在缝匠肌上方和LFCN的筋膜鞘[7,12,16,17]。Hanna[18]通过横向超声图像证实了LFCN被纤维包裹形成完整的筋膜鞘。该筋膜鞘使得LFCN在超声影像图上更加容易被辩识(图2B)，降低了超声辨别的难度，提高了LFCN超声定位的效率。由于LFCN在骨盆内位于髂筋膜和腹内斜肌之间，经ASIS出骨盆时位于腹外斜肌下侧。本研究利用腹内斜肌、腹外斜肌、缝匠肌和ASIS作为标记，对该部位进行了超声评估。将超声探头水平放置在ASIS上，超声影像显示为高回声影(图2A)，在骨盆内，可清晰观测到LFCN已刺穿腹内斜肌腱膜，走行在腹外斜肌腱膜下侧。该区域是一个附着在ASIS上方的2、3层窗帘状结构的筋膜层，与阔筋膜内外侧交织，并横向延续为皮韧带固定在皮肤上。Ming等[19]通过共焦技术和三维重建，将该筋膜结构定义为髂阔韧带(图2A白色箭头指示)。髂阔韧带的存在增加了LFCN超声下辩识的难度，LFCN在穿腹内斜肌和腹外斜肌出骨盆时，LFCN的筋膜鞘常与髂阔韧带交织，在超声显影上难于辨认。因此，在通过LFCN在ASIS附近出骨盆时的走向及其周围精细结构了解的基础上，本研究建议，在超声探测LFCN时，将超声探头水平放置于ASIS上，利用腹内斜肌和腹外斜肌，髂阔韧带的结构特点探测LFCN(图2A)。若LFCN在出骨盆时融入髂阔韧带内不易辩识，则将探头稍向下外侧移动，探测到缝匠肌和阔筋膜张肌。LFCN出骨盆后走行在缝匠肌和阔筋膜张肌表面，超声影像图显示，LFCN在缝匠肌和阔筋膜张肌上方的两层髂筋膜之间，并被完整的筋膜鞘包裹(图2B)。
我们证实了LFCN在ASIS附近位于腹内斜肌腱膜内，腹内斜肌-髂筋膜膈膜和LFCN筋膜鞘使其易受ASIS附近机械嵌压。LFCN在骨盆出口处解剖学研究和超声定位，为临床手术提供了有利的依据。
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