岛叶与侧脑室的显微解剖关系及临床意义
摘要：目的 探讨岛叶与侧脑室的解剖对应关系, 为该部位病变的手术治疗提供显微形态学基础及术中标志性解剖学参数。方法 收集国人成人完整头颅湿标本10例 (20侧) , 显微镜下解剖岛叶和侧脑室区, 观察岛叶与侧脑室的解剖对应关系, 测量相关数据并拍照。结果 岛叶前界沟深部与侧脑室额角相对应;上界沟由前至后分别与侧脑室额角、体部、三角部相对应, 并由岛叶深部的基底核、内囊所分隔;下界沟分别与后方的侧脑室三角部和下方的颞角相对应。前岛点至侧脑室额角外侧壁的垂直距离为 (11.56±2.52) mm, 后岛点至侧脑室三角部外侧壁的垂直距离为 (10.94±2.65) mm。下界沟下缘终点至侧脑室颞角外侧壁的垂直距离为 (9.36±1.67) mm。结论 岛叶与侧脑室各部间存在相对固定的对应关系, 熟练掌握解剖对应关系, 有利于岛叶病变准确切除, 同时尽量减少手术的副损伤。
关键词：岛叶; 侧脑室; 显微解剖; 形态学基础; 解剖学参数;
收稿日期：2018-08-06
Microsurgical anatomic relationship and clinical significance between the insula and lateral ventricles
Yang Yundong Qie Guangfeng
Department of Neurosurgery, People's Hospital of Qingzhou
Abstract:Objective To explore the anatomically corresponding relationship between the insula and lateral ventricles for providing the micromorphological base and symbolic anatomic parameters during the surgery. Methods Ten wet specimen (20 sides) of intact adult Chinese cadaveric heads were collected. The insula and lateral ventricles were dissected under a microscope to observe the anatomically corresponding relationship. The relevant data were measured and photographs were taken. Results The deep part of the anterior sulcus of the insula corresponds to the frontal angle of the lateral ventricle. The superior sulcus corresponds to the frontal angle, body and triangle of the lateral ventricle respectively from the anterior to posterior, which is separated by the basal nucleus and internal capsule of the deep part of insula. The superior sulcus corresponds to the triangle of the posterior lateral ventricle and the temporal angle in the lower part, respectively. The vertical distance between the anterior insular point and the lateral wall of frontal horn of lateral ventricle is 11.56 ± 2.52 mm. The vertical distance between the posterior insular point and the lateral wall of the triangle of the lateral ventricle was 10.94 ± 2.65 mm. The terminal point of inferior margin of inferior sulcus and the lateral wall of frontal angle was 9.36 ± 1.67 mm. Conclusions There are relatively fixed corresponding relationship between the insula and every parts of the lateral ventricle. The anatomically corresponding relationship should be mastered, which is helpful in resecting the insular lesions precisely and reducing the surgical injury as much as possible.
Keyword：insula; lateral ventricles; microsurgical anatomy; morphological base; anatomic parameter;
Received： 2018-08-06
岛叶位于外侧裂深部, 完全被功能性额、颞、顶叶皮质覆盖, 具有位置深在、毗邻结构复杂、纤维联系广泛及功能多样性等解剖特点, 尽管采用术中导航或电生理监测技术, 岛叶病变的手术治疗仍然是目前神经外科领域的难点问题之一。显露和到达岛叶病变, 需打开外侧裂, 牵拉功能性岛盖部, 穿过大脑中动脉M2段在岛叶皮质的分支。本研究旨在进一步明确岛叶与侧脑室各部间的显微对应关系, 为该部位病变的安全手术切除提供形态学基础和解剖学参数。
1 材料与方法
1.1 材料
10%甲醛固定的国人成人头颅湿标本10例 (20侧) , 动脉系统灌注红色乳胶, 静脉系统灌注蓝色乳胶。标本为青州市人民医院神经外科显微解剖室所有。
1.2 解剖器械
显微镜、解剖台、头颅固定架、开颅高速磨钻、铣刀、显微手术器械一套、圆规、游标卡尺 (精度0.02 mm) 、日本Canon数码相机。
1.3 解剖方法
每例标本沿脑颅和面颅的分界线, 依次全层切除头皮, 去除颅盖骨, 剪除硬脑膜, 显露该侧大脑半球。神经外科手术显微镜下剔除蛛网膜, 分离外侧裂, 切除岛盖, 完整显露岛叶皮质。依次沿上界沟、前界沟及下界沟切开, 显露岛叶与侧脑室各部。
1.4 观察及测量指标
观察岛叶前界沟、上界沟、下界沟与侧脑室各部间的相互对应关系并拍照;测量前岛点至侧脑室额角、后岛点至三角部、下界沟下缘终点至颞角间的距离, 采用SPSS19.0统计软件, 所得数据以表示。
2 结果 (图1～2)
2.1 岛叶前界沟与侧脑室额角
解剖外侧裂的水平支和升支, 牵拉额眶盖, 识别大脑中动脉的上干及其分支, 沿上干分支走行可显露岛叶前界沟。岛叶前界沟深部对应侧脑室额角。前界沟深部的前方为侧脑室额角的前壁, 即胼胝体膝部小钳纤维束, 前界沟深部的后方为侧脑室额角的外侧壁, 即尾状核的头部;前界沟深部下2/3段后方为内囊前支所在。上界沟上方的终点称为前岛点, 前岛点至侧脑室额角外侧壁的垂直距离为 (11.56±2.52) mm。岛叶与侧脑室的整体解剖对应关系见图1, 岛叶前界沟与侧脑室额角的局部对应关系见图2A。
2.2 岛叶上界沟与侧脑室体部
全程解剖外侧裂, 牵拉并切除额顶盖, 识别覆盖岛叶皮质的大脑中动脉M2段及延续为M3段的返折, 动脉折返处即为上界沟。由前至后, 上界沟分别对应侧脑室额角、体部、三角部。上界沟前部对应侧脑室外侧壁额角尾状核的头部和体部, 中部对应侧脑室外侧壁的尾状核体部, 后部则对应侧脑室外侧壁的丘脑。上界沟中点至侧脑室体部的垂直距离为 (19.67±1.96) mm。上界沟与侧脑室体部的局部对应关系见图2B。
2.3 岛叶下界沟与侧脑室三角部和颞角
切除额眶盖及额顶盖, 后下方牵拉颞盖, 完全显露岛叶, 岛叶长回后下缘与颞盖的延续即为下界沟所在。识别大脑中动脉下干, 沿下界沟切开, 即可显露侧脑室三角部的外侧壁及颞角各壁。下界沟的后上部对应侧脑室三角部的前内侧壁, 即丘脑和尾状核尾部;前下部对应颞角顶壁的胼胝体毯部和底壁的海马, 并可显露内侧的脉络膜、脉络膜裂及颞角外侧壁的侧副隆起。后岛点至侧脑室三角部外侧壁的垂直距离为 (10.94±2.65) mm。下界沟下缘终点至侧脑室颞角的垂直距离为 (9.36±1.67) mm;岛阈与颞角顶点上壁的垂直距离为 (11.25±2.49) mm。岛叶下界沟与侧脑室三角部、颞角对应关系见图2C。
图1 岛叶与侧脑室的解剖对应关系
1侧脑室额角2侧脑室体部3侧脑室三角部4侧脑室颞角5海马6脉络丛7岛叶8下界沟9上界沟10后岛点11透明隔12额叶13顶叶14枕叶15颞叶
图2 岛叶界沟与侧脑室各部间的解剖对应关系
2A前界沟与侧脑室额角的解剖对应关系1前界沟2内囊前肢3前岛点4侧脑室额角5岛叶6上界沟7大脑中动脉8上干9下干10下界沟11额叶12颞极13颞叶2B上界沟与侧脑室体部的解剖对应关系1内囊膝部2丘脑3尾状核4壳核5额角6体部7三角部8前界沟9后界沟10岛叶11额叶12枕叶13颞叶2C下界沟与侧脑室颞角的解剖对应关系1下界沟2海马3岛阈4颞角5脉络丛6颞叶7三角部8丘脑9额角10壳核11枕叶12顶叶13额叶
图2 岛叶界沟与侧脑室各部间的解剖对应关系
2A前界沟与侧脑室额角的解剖对应关系1前界沟2内囊前肢3前岛点4侧脑室额角5岛叶6上界沟7大脑中动脉8上干9下干10下界沟11额叶12颞极13颞叶2B上界沟与侧脑室体部的解剖对应关系1内囊膝部2丘脑3尾状核4壳核5额角6体部7三角部8前界沟9后界沟10岛叶11额叶12枕叶13颞叶2C下界沟与侧脑室颞角的解剖对应关系1下界沟2海马3岛阈4颞角5脉络丛6颞叶7三角部8丘脑9额角10壳核11枕叶12顶叶13额叶
3 讨论
岛叶常见的病变为基底核区出血、胶质瘤、癫疒间及海绵状血管瘤等。岛叶区病变手术过程中脑室系统的意外开放, 可导致脑脊液大量丢失, 造成脑组织及病变组织漂移, 影响术中切除范围和程度, 同时血性脑脊液进入脑室系统, 可能造成脑脊液循环受阻及内环境紊乱, 增加手术相关远期并发症发生率。失语和偏瘫也是岛叶病变术后常见的并发症。术中准确判断解剖标识和功能区, 将会有效提高手术的成功率, 减少并发症的发生率。
岛叶完全被覆在岛盖皮质之中, 尾状核、内囊、丘脑及基底核等重要功能性结构介于岛叶与侧脑室间。以岛阈为起点, 前界沟走向前上方, 下界沟走向后上方, 上界沟近乎水平走向, 前界沟与上界沟交汇于前岛点, 下界沟与上界沟交汇于后岛点。前岛短回、前界沟与侧脑室额角外侧壁距离较短。后岛长回、下界沟与侧脑室三角部及颞角距离较短。TURE等[1]通过总结岛叶病变手术切除的研究认为:术中准确识别前岛点, 可有效避免术中内囊前肢的损伤及侧脑室额角的开放;准确识别后岛点, 则可避免内囊后肢损伤及侧脑室三角部的开放。LANG等[2]采用经外侧裂入路, 模拟岛叶上界沟区病变切除, 前岛点的识别需上抬额眶盖2.0～2.5 cm, 牵开器对额眶盖的局部压迫可导致不同程度的运动型语言中枢的损伤, 造成术后不同程度失语。赵建华等[3]总结岛叶胶质瘤显微手术切除的经验, 认为岛叶病变的手术关键是充分利用好岛叶的局部和内部解剖, 准确识别前、上、下界沟, 保持清晰的解剖界面, 才能在全切肿瘤的同时不损伤重要的功能结构。YASARGIL等[4]对岛叶进行局部显微解剖学观察, 结合临床上岛叶肿瘤的切除经验: (1) 以岛尖为标识点和起点, 可以准确地识别岛叶沟回和肿瘤位置以及浸润范围。 (2) 以前界沟、上界沟或下界沟为参考点, 可以准确地判定肿瘤的切除范围和平面。
综合相关文献, 分析本项研究结果并结合临床手术, 作者认为: (1) 前、后岛点可以作为手术过程中病变切除到达或接近侧脑室的标识点。前、后岛点的识别以界沟的交汇处及额眶动脉或角回动脉的折返综合来判断。 (2) 前界沟深部下2/3段后方为内囊前支所在, 邻近侧脑室额角;下界沟上段深部为内囊后支所在, 切除过深均可导致术后偏瘫和脑室开放的发生。 (3) 虽然前、后岛点可以作为术中解剖标识, 但其位置深在, 显露前、后岛点需要充分牵拉功能性的岛盖部, 过度牵拉可以导致短暂性或永久性神经功能缺失。因此, 应充分掌握岛叶与皮质岛盖、外侧裂、M2段分支及侧脑室间的相互关系, 术中综合解剖结构间的相互关系, 并可借助术中导航、术中电生理监测、神经内镜及术中唤醒等现代技术, 方可减少或避免并发症的发生[5]。
参考文献
[1]TURE U, YASARGIL D C, AL-ME FTY O, et al.Topographic anatomy of the insular region[J].J Neurosurg, 1999, 90 (4) :720-733.
[2]LANG F F, OLANSEN N E, DEMONTE F, et al.Surgical resection of the intrinsic insular tumors:complication avoidance[J].J Neurosurg, 2001, 95 (4) :638-650.
[3]赵建华, 冯继, 裴玉芳, 等.纯岛叶低级别胶质瘤的显微外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2011, 16 (6) :264-265.
[4]YASARGIL M G, VON AMMON K, CAVAZOS E, et al Tumours of the limbic and paralimbic systems[J].Acta Neurochir (Wien) , 1992, 118 (1-2) :40-52.
[5]王鑫, 熊峰, 王兴强.神经导航下岛叶胶质瘤的显微外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2014, 19 (2) :66-68.
