摘 要： 目的:通过对2010年—2019年共享决策研究进行分析，探讨该领域研究热点及发展趋势，为今后我国共享决策领域的研究提供参考。方法:检索选取Web of Science核心合集收录的2010年—2019年共享决策研究的文献，并使用CiteSpace进行统计分析。结果:共享决策研究的发文量逐年增加，其研究力量主要集中在美国、英国和加拿大等发达国家；高产作者为LEGARE F,得到5个名词术语聚类为前列腺癌(prostate cancer)、癌症(cancer)、服药依从性(medical adherence)、决策辅助(decision aid)和决策研究(decision study)。结论:共享决策研究大多集中在美国，研究热点以癌症为主，关注癌症防护、安宁疗护、精神疾患以及决策辅助工具应用以及理论研究等方面。
关键词 : 共享决策,研究热点,研究前沿,文献计量学，
Abstract： Objective:By analyzing the shared decision making research from 2010 to 2019,to explore the research hotspots and development trends in this field, so as to provide reference for future research on shared decision making in China.Methods:Literature on shared decision making research from 2010 to 2019 collected from the Web of Science Core collection was retrieved, and CiteSpace was used for statistical analysis.Results:The published number of shared decision research was increasing year by year, and its research forces were mainly concentrated in developed countries such as the United States, The United Kingdom and Canada.The prolific author was LEGARE F.Five noun term clusters were obtained, including prostate cancer, cancer, medical adherence, decision aid and decision study.Conclusions:Most of the research on shared decision was concentrated in the United States, and the research hotspots were mainly on cancer, focusing on cancer prevention, hospice care, mental disorders, application of decision aids and theoretical research.
Keyword： shared decision making; research hotspots; research frontiers; bibliometrics;
共享决策(shared decision making)是指病人与医务人员充分交流，在知情、权衡利弊后，根据自己的倾向做出选择[1]。随着“以人为中心”的医疗模式的转变，共享决策作为最佳决策模型在临床领域越来越受推崇，并在国外广泛应用。健康中国2030提倡“共享共建，全民健康”[2],近年来我国在这一领域的研究逐渐增多，但与国外相比还存在一定的差距[3]。CiteSpace是一种基于文本挖掘的可视化分析软件，能够揭示某一阶段的研究热点和发展趋势[4]。本研究通过对近10年共享决策研究现状及热点进行分析，以期为我国共享决策研究的发展与实践提供参考。
1、 资料与方法
1.1 、一般资料
以Web of Science核心合集为检索对象，采用主题检索，检索词包括shared decision making、informed decision making、SDM、IDM、patient、client, 文献类型限定为article, 发表年份跨度为2010年—2019年，筛选与病人共享决策相关的文献。
1.2、 研究方法
本研究选择陈超美博士用Java语言开发出的软件CiteSpace(本研究使用版本为CiteSpace 5.2.R2)为知识图谱可视化分析工具。将检索的文献数据(包括题目、摘要、关键词)导入CiteSpace, 设置时间片(time slicing)为2010年—2019年，每时间片为1年，阈值设定为Top 30,其他参数默认。根据不同目的，对国家、研究机构、作者、关键词进行分析，同时采用选择最小生成树算法(minimum spanning tree, MST)和Prunning Slice Network算法绘制内容知识图谱，以得到共享决策研究的综合性分析。
2 、结果
2.1 、时间分布
在Web of Science数据库检索2010年—2019年发表的有关共享决策研究的文献共5 238篇，发文量呈逐年上升趋势，2019年发文量最多，有945篇(见图1)。近10年共享决策文献增长了近5倍，侧面反映出共享决策逐渐成为研究热点。
图1 2010年—2019年共享决策文献分布状况
2.2、 国家/地区分布
共享决策领域研究力量主要集中在美国(2 765篇)、英国(571篇)和加拿大(551篇)等发达国家。我国发文86篇，排名第14位。发文量前10名的机构(见表1)主要来自美国的高校和研究所，悉尼大学与渥太华大学的节点中心性最高，绝大多数直接或间接与其有合作关系。
表1 共享决策领域研究发文量排名前10位的机构(n=10)
2.3 、作者分布
发文量居前3位的共享决策学者为LEGARE F(加拿大拉瓦尔大学)、ELWYN G(美国达特茅斯学院)、STACEY D(渥太华大学)。依据普赖斯核心作者公式，发文量8篇及以上的作者为高产作者，图2显示高产作者间合作紧密，已形成几个合作紧密的科研团队。其中规模最大的是由LEGARE F、STACEY D、HARTER M、LABRECQUE M等组成的以LEGARE F为核心的科研团队，再者为ELWYN G、EDWARDS A、DURAND MA、VOLA RJ等以ELWYN G为核心的科研团队，MONTORI VM、LEBLANC A、HESS EP、SHAH ND等组成以MONTORI VM为核心的科研团队。
图2 共享决策领域高产作者合作共现知识图谱
2.4、 研究热点
关键词是对文章主题的高度概括和凝练，对关键词分析能够了解该领域研究的热点。根据高频低频词公式[5],频次出现54次以上关键词为该领域的高频关键词，具体见表2。将剪切方式(pruning)设置为tf*idf, 通过对数似然率(LLR)对关键词进行聚类，绘制的网络图谱Q=0.757 4,S=0.536 1,说明聚类效果较好[6]。形成了5个关键词聚类标签，具体见表3。
表2 共享决策领域研究高频关键词
表3 共享决策领域研究主题聚类分析
3 、讨论
3.1、 共享决策领域研究发文量分析
从发文量可以看出，近10年学者们对共享决策研究的关注度不断提高，其中美国占有绝对优势，英国和加拿大等发达国家也有较高贡献。经济越发达的国家对共享决策的研究热度越高，部分国家已将其纳入法案，如2010年美国将病人决策参与纳入《病人保护与平价医疗法》[7]。共享决策与循证医学及知识转化息息相关，悉尼大学与渥太华大学节点中心性最高，提示其他研究机构都直接或间接与其有合作，可能与这两所机构这方面研究较为成熟有关。1995年两所机构分别成立医学心理与循证决策中心以及健康决策中心，关注弱势群体、临终关怀群体治疗决策以及癌症筛查与评估，注重知识转化与传播，已构建了较为完善的决策理论体系与辅助决策工具，为机构开展合作研究奠定了基础。目前新南威尔士大学、多伦多大学、拉瓦尔大学等机构与他们合作最为密切。我国相关研究发文量排名第14位，与美国等发达国家相比，发文量及发文机构均明显不足，仍有一定上升空间，未来应向高产及高中心度国家/机构借鉴，积极开展跨区域性合作，促进该领域系统化的发展。
3.2、 共享决策领域高产作者分析
高产作者是指对该领域具有重要贡献的作者，通过高产作者的研究方向，可大致确定当前该领域热点，为其他学者下一步研究提供方向。本次分析发现共享决策领域前3位高产学者分别为LEGARE F(拉瓦尔大学家庭与急救医学系)、ELWYN G(达特茅斯学院卫生政策和临床实践研究所)、STACEY D(渥太华大学护理学院),其均致力于共享决策研究，并基于不同的视角构建了不同共享决策理论框架，如跨专业共享决策模式[8]、共享决策三步模式[9]和共享决策辅导框架[10]。以LEGARE F为核心的科研团队，作者单位主要是拉瓦尔大学、渥太华大学与魁北克大学，其合作的主题有共享决策阻碍因素与实施机制探讨、决策辅助工具应用及评价、老年居家辅助决策、慢性疾病共享决策、移动医疗决策辅助工具应用。以ELWYN G为核心的研究团队，作者单位主要是达特茅斯学院与卡迪夫大学，其合作的主题有共享决策模型构建、共享决策工具评价、医患关系与决策共享、共享决策临床实践、临终关怀与决策共享、癌症防治与共享决策。以MONTORI VM为核心的科研团队，作者主要来自梅奥诊所，其研究主题主要为癌症筛查与共享决策、循证医学与共享决策、共享决策与护理教育培训、糖尿病及其他慢性病共享决策等方面。因此，共享决策领域研究者应关注核心作者研究方向并且积极寻求合作，促进学科融合与发展，探索不同临床情景下最适宜的共享决策方式与路径。
3.3、 共享决策领域热点分析
关键词能够高度概括文章的主题，在一定程度上反映了该领域的研究热点[4]。由表2可以看出近年来共享决策主要研究内容(共享决策模型应用与效果评价)、研究方法(质性研究)、研究对象(前列腺癌、乳腺癌、糖尿病)和重点应用领域(生活质量、依从性、健康素养、筛查)等。基于聚类及热点分析结果，病人共享决策研究聚焦以下几个方面。
3.3.1、 关注癌症防治，重点关注前列腺癌
癌症防治是卫生保健重要的一部分，目前我国逐渐普及大众防癌筛查工作，特别针对乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌等高发癌症。一项系统综述表明，良好的沟通质量能够促进乳腺癌、宫颈癌等病人的筛查行为[11]。在癌症治疗方面，Stacey等[12]也发现护患间良好的沟通与辅助决策能够促进前列腺癌病人更好地做出决策。乳腺癌、前列腺癌等高发癌症常涉及多种治疗方式，医疗知识的匮乏常会使病人面临决策困境与决策冲突，难以自主决策。我国共享决策研究尚处于发展阶段，因此未来可开展相关研究，了解病人的需求，构建标准化的癌症筛查及治疗决策路径。临床医护人员有必要掌握最新指南提供信息，并将最佳循证运用于临床，以辅助病人做出最优决策。
3.3.2 、关注安宁疗护
预立医疗照护计划(ACP)是生命末期病人根据其偏好参与治疗决策，选择其临终关怀的方式，对提高病人生活质量有重要影响[13]。随着癌症晚期病人的增加，实践ACP极具意义。目前国内ACP实践较少，但国外及我国台湾地区已有相应的立法与规章保障ACP的实施[14]。因此，了解临终关怀需求、探索ACP决策机制，开展ACP临床实践是安宁疗护共享决策领域的发展方向。此外，癌症病人会将家庭人员作为重要的信息源，其观点与建议会影响病人的医疗决策[15]。Miller等[16]研究还发现，家庭成员参与决策会促进癌症病人更加积极地参与决策。因此，ACP实践中应鼓励家庭成员参与决策，以便最大限度地实现决策共享。此外，护士是安宁疗护的咨询与教育的实践者，需具备合格的决策辅助能力。国外已有学者开发了护士决策辅助能力量表[17],评价安宁疗护护士共享决策能力。通过提高护士决策辅助能力，进而满足病人的临终关怀需求，提高病人生命末期生活质量同样值得探索。
3.3.3、 关注精神卫生疾患人群
精神心理疾病病人知晓足够有关其疾病的预后和治疗的信息，其治疗依从性以及预后也会更好[18]。此外，以康复为导向的心理卫生照护中，也强调了精神心理疾病病人的自主权，然而如何让这类病人根据自我偏好参与决策过程是精神卫生领域面临的一项重大挑战[19]。韩国一项研究发现，决策共享训练能够通过促进精神分裂症病人参与治疗，提高其问题解决能力及生活质量[20]。此外，照护质量、赋能、基于互联网的同伴互助式的心理健康治疗能够改善病人的参与程度与治疗依从性[21]。随着我国对心理健康领域的重视，了解精神心理疾患病人的照护需求，通过提高病人能动性，拓展其社会支持网络，同时结合互联网的形式促进病人参与治疗决策，提高病人依从性，促进其心理康复是未来心理健康领域值得研究的方向。
3.3.4、 关注决策辅助工具的应用
健康素养是获得、处理、理解和做出适当健康决定所需健康信息的能力，不同健康素养水平的病人，个人偏好以及对信息的理解程度不同[22]。而临床实践中，低健康素养的病人更容易遭遇决策困境，是共享决策研究更应关注的人群。因此，在进行共享决策时应考虑病人的不同特征，基于病人的健康素养水平提供个性化的决策辅助工具。为低健康素养提供辅助决策时，首要考虑的是工具的可读性[23]。一项随机对照研究发现，电子化的决策辅助工具能够提高低健康素养病人的决策水平[24]。目前现有的辅助决策工具不一定适用于低健康素养病人[23]。因此，对现有辅助决策工具进行改良，可借助互联网技术增加其可读性，以帮助低健康素养病人在决策中发挥其自主性值得探索。
3.3.5、 关注共享决策理论研究方法
不少研究通过焦点访谈了解了共同决策过程影响或者阻碍因素，如一项研究通过对肺癌筛查病人的访谈，分析了共享决策的必要组成部分和实现共享决策的障碍，为后续构建辅助决策模型以及开展相关干预提供了指导[25]。也有研究通过对量表效度检测发现，现有决策量表会高估脆弱/弱势病人的共同决策能力，需要对现有方法进行替代或修改[22,25]。我国共享决策尚处于初步开展阶段，基于我国国情的共同决策研究较为缺乏。中西方国家在经济、文化及医疗体制方面的差异可能会使国外相应的工具不适用于我国。因此，我国共享决策研究领域应丰富研究方法，发展评价工具，构建具有中国特色的共享决策模型。
4 、小结
综上所述，共享决策研究作为病人安全的重要部分日益受到关注，共享决策研究内容广泛，我国相关研究尚处于发展阶段，今后可关注重点人群，如癌症、精神疾患、低健康素养病人等，了解其决策困境与需求，构建适用于我国情境的共享决策模型，加强临床循证实践，从理论和实践层面促进共享决策领域研究发展。
参考文献
[1] LEWIS K B,STACEY D,SQUIRES J E,et al.Shared decision-making models acknowledging an interprofessional approach:a theory analysis to inform nursing practice[J].Research and Theory for Nursing Practice ,2016,30(1):26-43.
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会健康中国行动(2019- 2030年)[R/OL].(2019-07-15)[2019-09- -23] ht:/ww .nhc gov .cn/guihuaxxs/s3585u/201907/e9275fb95d5b4295be8308415d4cd1b2.shtml.
[3]郑红颖,胡嘉乐，董柏君,等医患共享决策评估工具的研究进展[J].中华护理杂志, 2018.53(5):622-625.
[4]李杰,陈超美. CiteSpace科技文本挖掘及可视化[M].北京:首都经济贸易大学出版社, 2016:194-196.
[5]孙清兰高频词与低频词的界分及词频估算法[J].中国图书馆学报, 1992,18(2):78-81.
[6]陈悦,陈超美, 刘则渊,等CiteSpace知识图谱的方法论功能[J]科学学研究, 2015,33(2):242-253.
[7] Anon. Taking shared decision making more seriously[J].Lancet,2011,377(9768)-.784.
[8] LEGARE F,STACEY D,POULIOT S,et al.Interprofessionalism and shared decision-making in primary care:a stepwise approach towards a new model[J].Journal of Interprofessional Care,2011,25(1):18-25.
[9] ELWYN G,FROSCH D,THOMSON R,et al. Shared decision making:a model for clinical practice[J].Journal of General Internal Medicine,2012,27(10):1361-1367.
[10] STACEY D,MURRAY M A,LEGARE F,et al.Decision coaching to support shared decision making:a framework. evidence, and implications for nursing practice ,education,and policy[J]. Worldviews on Evidence Based Nursing,2008,5(1):25-35.
[11] PETERSON E B,OSTROFF J S,DUHAMEL K N,et al.Impact of provider-patient communication on cancer screening adherence:a systematic review[J]. Preventive Medicine,2016,93:96-105.
[12] STACEY D,TALJAARD M,BREAU R H,et al.A patient decision aid for men with localized prostate cancer:a comparative casestudy of natural implementation approaches[J].Cancer Nurs,2020 43(1):E10-E21.
[13] BRINKMAN-STOPPELENBURG A,RIETJENS J A C,VAN DER HEIDE A.The effects of advance care planning on end-of-life care:a systematic review[J]. Plliative Medicine,2014,28(8)-1000-1025.
[14]韩露， 杨英梅,李勇兰元文化视野下的预立医疗照护计划及其价值蕴意[J].护理研究, 2018,32(6):847-849.
[15] SIMINOFF L A.Incorporating patient and family preferences into evidence-based medicine[J] BMC Medical Informatics and Decision Making.,2013,13(Suppl 3):S6.
[16] MILLER L M,SULLIVAN D R,LYONS K S. Dyadic perceptions of the decision process in families living with lung cancer[J] Oncology Nursing Forum,2017.44(1):108-115.
[17] TARIMAN J D,KATZ P,BISHOP-ROYSE J,et al. Role competency scale on shared decision-making nurses: development and psychometric properties[J]. SAGE Open Med,2018,6:1-10.
[18] HAMANN J,COHEN R,LEUCHT S,et al. Shared decision making and long-term outcome in schizophrenia treatment[J]. The Journal of Clinical Psychiaty,2007 ,68(7):992-997.
[19] CORRIGAN P W,MITTAL D,REAVES C M,et al.Mental health stigma and primary health care decisions[J]. Psychiatry Res,2014,218(1/2).35-38.
[20] AN S Y,KIM G H,KIM J Y.ffectiveness of shared decision-making training program in people with schizophrenia in south Korea[J]. Perspectives in Psychiatric Care,2017,53(2)111-118.
[21] DIXON L B,HOLOSHITZ Y,NOSSEL 1.Treatment engagement of individuals experiencing mental ilnesseview and update[J]. World Psychiatry,2016, 15(1):13-20.
[22] WIENER R S,KOPPELMAN E BOLTON R,et al.Patient and clinician perspectives on shared decision-making in early adopting lung cancer screening programs:a qualitative study[J]. Journal of General Internal Medicine,2018,33(7): 1035-1042.
[23] YIN H S,DREYER B P,VIVAR K L,et al.Perceived barriers to care and atudes towards shared decision-making among low socioeconomic status parents:role of health literacy[J]. Acad Pediatr,2012,12(2)-117-124.
[24] FINNERTY M.AUSTIN E.CHEN Q X,et al.mplementation and use of a client-facing web-based shared decision-making system (MyCHOIS-CommonGround) in two specialtymental health clinics[J]. Community Mental Health Journal,2019,55(4):641-650.
[25] MUECK K M,LEAL 1 M,WAN C C,et al. Shared decision-making during surgical consultation for gallstones at a safety-net hospital[J] Surgery,2018,163(4):680-686.
