病案的储存和保留在档案管理工作中是一个全球性的问题.通常认为,只要医疗、法律、科研和教学需要,病案就应该保存,但由于病案无止境的发展与其储存的空间形成了一对矛盾.我国《医疗机构病历管理规定》门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于 15 年.对于住院病案的保存期不得少于 30 年,具体方法如下:
一、过滤法淘汰病案:确定在活动性与不活动性病案
架上的保存期限后,就要不断做到活动性病案架上储存的都是活动性病案,不活动性病案超过保存期的通过医院领导及病案委员会决定对其处理方式.
二、完整性保留所有病案:这种保留方法必须有足够的空间,国外的某些医院将病案库建立在医院以外的其他地方.不活动病案可储存在病案科第二库房(即不活动病案架上)或医院内的其他地方,甚至在医院外租用的储存库房.在医院外储存时,如需病案应有工作人员进行传递.这种保存的优点是病案以原始形态保存,易于查阅原始资料,资料的可用性好.但需要大量费用和空间,随着时间的流逝,纸张不断磨损破坏、老化而失去利用的价值.
三、选择性保留病案:是指将病案中的内容做部分选择后保留.有选择地保留或压缩病案内容,意味着病案的不同部分有不同的保留标准.
1.护理记录:可作为非活动性病案储存,在较短的一段时间后可销毁.
2.急诊病案:如果其不是住院病案的一部分,在存放一个较短的时间后可以从活动病案存放区取出,这比完整性保留病案的存放时间更短些.
3.患者的基本资料:应尽可能长时间地保存,甚至永远保存.如患者身份证明资料住院及出院日期、疾病诊断、手术操作名称、病理报告摘要及随访信件等.此方法减轻了病案的体积,缩小了储存空间,降低了储存费用,仅保存基本资料,更容易找到有关资料.缺点是不能使用完整的病案,需要花费一定时间及人力用于挑选保留的资料.
4.保存部分病案:只保存患者的身份证明资料和摘要,此种方法仍需要少量的存放空间,但可减少病案封皮,将10 至 20 份省略后的病案集中放在一个病案封袋内,并做好标记.
5.缩微胶片储存病案:目前我国已有一些医院采用缩微技术储存病案,但并没有规定统一使用缩微技术的要求.有的医院缩微死亡病案,有的医院缩微 20 至 30 年前的病案.
(1)缩微的工作流程:病案编排、缩微拍摄及冲洗胶片、病案整理、建立病案检索信息库.
(2)病案缩微制作中须注意的问题:病案整理必须专业化,缩微制作前的病案整理不同于一般的资料整理,这种整理主要是针对历史病案首页内容不完善,历史病案首页与现行的首页相比,项目短缺,需要在病案整理时根据医院现行的病案首页信息数据结构补充首页内容,达到首页信息的规范和统一.
6.光盘存储病案:
在病案管理中,各种索引和登记,各种证件的复印件都应永久保存.其他索引,如疾病,手术分类和医师索引,按医院的需要保存,这些索引和登记随着科技的发展越来越多地计算机化了.从储存空间的观点看,虽然解决了储存问题,但必须有特殊的预防性措施,如果使用磁性材料,应保证不被抹掉或失真.
