档案学论文（代表作范文8篇）之第四篇
摘要：随着医疗信息化系统的应用，数字病历即电子病历逐渐代替纸质病历成为记录患者信息的载体。本文探讨了数字病历档案的概念内涵、发展现状和存在的问题，阐述了数字病历档案共享的重要意义、存在的问题和解决的途径，提出了数字病历的载体、共享、管理、服务和发展设想。
关键词：数字病历,档案管理,信息共享,信息服务
病历档案是患者从入院到出院过程中所产生的真实记录，客观、完整地反映了患者的病史、病情以及诊疗信息等。随着医疗卫生事业的发展和信息化系统的全面普及，纸质病历由于占用空间大、耗费资源多、管理成本高、查阅效率低等缺陷，正被现代化的数字病历所代替。数字病历档案共享技术的发展，使医疗机构间实现患者信息共享、避免重复诊疗、实现分级管理成为可能。
一、数字病历概述
（一）概念
数字病历是信息化的病案系统，它是用电子设备保存、传输、管理、重现患者信息的医疗记录，具有容量大、信息全、共享快、易保存等优点，能统一处理患者的诊疗信息和相关操作，是临床、科研和教学的重要资源，是医疗体系信息化的必然产物。数字病历不仅包含了纸质病历的内容，还加入了医学影像等资料，更为全面完整。数字病历的本质是信息载体，价值是共享共用，流动是最终目标。数字病历的建立和共享是医疗信息系统的核心和目标，是实现医改、医师和患者多方受益与共赢的途径和抓手。
（二）管理
数字病历是患者就诊过程中所有信息的汇总，包括：第一，基本信息，包括个人信息、日常情况等。第二，病程记录，包括患者主诉、病症、生理生化指标等。第三，检查治疗情况，包括患者症状、体征、实验室检查、用药情况及治疗后恢复情况等。患者入院就诊后，其相关医疗信息即通过人工录入计算机系统，然后进行病历信息的存储、浏览、查询和管理更新。现阶段数字病历档案管理方式包括：逻辑归档、物理归档、数字病历与纸质病历同步归档。当前医疗机构数字档案管理仍处于发展阶段，坚持数字病历与纸质病历同步归档非常重要。
二、数字病历档案管理概述
（一）发展现状
2011年1月，卫生部颁布《电子病历系统功能规范》，推进了电子病历快速发展。但由于信息化费用投入颇高，产生的效益又不能及时贴现，加之一些医院对数字病历的应用及重要性缺乏认识，因此相当部分医院投入较少。如今，医院数字病历的使用价值还局限在病历内容及病理信息等浅表层次，远没达到通过改革病历形式，增进信息交流、造福广大患者的目的。
（二）存在的问题
一是问题意识薄弱。相关人员尚未认识到数字档案管理的重要性，工作始终停留在传统层次，难以满足当今社会发展需求。二是管理体制落后。人员专业化低，平台利用率低，无法实现信息共享。三是硬件设施简陋。资金投入不足，病历档案管理信息化建设基础设施差。四是安全建设滞后。电脑病毒引发网络信息安全问题，造成档案信息泄露或电子文档的人为修改。
三、数字病历档案共享概述
（一）重要意义
一是优化管理，促进各医院信息共享，共同进步。二是方便医护人员对患者相关疾病信息的查阅，方便不同医师对患者疾病信息的获取，提高工作效率。三是避免患者在转院治疗中的重复检查。四是有利于患者通过有关网络查询病历、检查报告、用药及住院消费等方面的信息。五是患者可选择性对医师开放所查病历，以便通过网络了解疾病状况，给予准确治疗。
（二）存在的问题
一是数字病历基础模板存在一定差异。二是医院数字病历系统各具特点，难于统筹管理。三是患者隐私可能会因电子病历系统防火墙功能不够强大而泄露，病人因此受到名誉和利益的损害。四是由于数字模板的固定性，医师可能会对病历进行适宜性的更改及简化，从而降低病历的真实性。
（三）解决途径
一是统一档案标准。只有统一和规范数字病历模板，才能建立统一的数据库，对病历档案进行系统化管理，供医护、患者使用。二是完善档案平台。建立区域数字病历档案数据库，进而建立全国性数据库，最终实现数字病历信息共享。三是设立个人帐号。通过实名制确保个人拥有数字病历档案的独立账号，以便医师和患者随时查询自己的诊疗信息。
四、数字病历档案发展设想
（一）载体
一是身份证。将信息集中于个人身份证，便于保存与追溯。身份证的独一性，可避免病人资料混淆，有利于精确管理与医疗报销。但对于没有纳入数据库系统的落后地区医院和非本国公民会产生一定的就医障碍。二是医保卡。此卡专项专用，可收集信息并具备共享功能。但是，目前我国的电子病历系统还处于起步阶段，很难统一标准。
（二）共享
通过将传统病历档案信息资源与数字病历档案信息资源整合，构建档案资源数据库，为大数据时代数字病历档案资源的信息挖掘与开发提供优质数据资源，增强数字病历档案系统的服务水平和服务能力。要在数字病历档案资源整合的基础上，实现数字病历档案资源的智能检索、采集、处理、传播、利用，为用户提供多样化和个性化的档案服务，实现数字病历档案生态系统间的互联互通，消弭数字病历档案的“信息孤岛”。
（三）管理
数字病历档案智能管理是数字病历档案生态系统管理的落脚点，它综合运用现代信息技术，如计算机技术、网络技术、存储技术、数据库技术、数字化技术、多媒体技术、通信传播技术等，实现病历档案管理智能化、现代化。可引入人工智能专家系统等方法和技术，构建具有集成化、协调化、自动化等特征的数字病历档案智能管理信息系统，推动病历档案科学发展。
（四）服务
作为数字病历档案生态系统服务载体的档案利用服务，不仅需要继承传统病历档案利用服务的优势，而且还要进一步拓展病历档案服务路径，创新病历档案服务手段、服务方式、服务模式以及服务制度，实现病历档案信息传播途径多元化、利用服务在线化、互动交流及时化等智能化服务，满足泛在信息、网络环境下用户档案个性化、多元化、便捷化、在线化、可视化等病历档案智能服务需求。
（五）发展
智慧病历档案作为数字病历档案生态系统智慧化发展的载体，通过充分利用物联网、云计算、大数据等智能技术，加强数字病历档案中人与人、人与物以及物与物的互通互联，与外界环境之间保持开放交流，实现病历档案数据的自动识别与管理、档案实体管理的智能化、档案服务的智慧化，既可以为广大患者提供智慧服务，也可以支持广大患者参与智慧病历档案的建设与发展，从而最大程度、最大范围地实现病历档案资源的社会共享。
笔者认为，智慧病历档案既是数字档案的高级形态，也是病历档案管理思维创新与档案服务内涵提升的反映，是数字档案生态系统智慧化发展的重要标志与实践载体，体现了新形势下病历档案事业发展的新要求与新趋势。把病历档案信息化做好，进而构建区域医疗数据中心，实现全国性医疗信息共享共用，应该成为建设医疗强国的重要途径。
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