2 结 果
2.1 三组治疗效果情况比较： 在治疗痊愈率效果方面，C 组（ 84.5%） 高于 B 组（ 69.0%） ,B 组高于 A 组（ 50.0%） （ P<0.05） ; 在 CA 复发情况上，无论是随访 1个月、2 个月还是 6 个月，C 组均显着低于 B 组，B 组低于 A 组（ P<0.05） ; 对于激光祛除皮损时出现的创口，应该为： 其愈合时间 C 组明显少于 B 组，B 组少于A 组（ P <0.05） .（ 见表 1）。
2.2 三组并发症情况比较： C 组 1 例患者在治疗过程中出现严重的皮肤瘙痒，经剂量调整、对症治疗后缓解，1 例出现耳部疼痛，考虑为阿维 A 引起的假脑瘤表现，予以停药 1 周待症状消失后，调整剂量继续治疗，未再出现上述反应； 1 例肝功异常，予以暂停用药、保肝治疗后复查转为正常； 1 例患者在激光治疗后病灶刺痛感明显，经对症治疗后缓解； 余患者均有不同程度的口干、唇黏膜脱屑、皮肤干燥等，但未见其他明显严重不良反应。A 组有 1 例在随访过程中出现皮损糜烂，另有 2 例虽然未出现糜烂，但病灶有明显刺痛，B组 1 例出现耳部疼痛，1 例在随访过程中出现皮损糜烂，1 例病灶有明显刺痛，余未见异常。三组分别发生严重并发症 3 例、3 例、4 例，在总发生率上并不具有明显差异（ χ2= 0.15,P >0.05） （ 见表 2） .
3 讨 论
MCA 是一种复发率很高的 CA 类型，少数患者经久不愈，甚至恶化成鳞状细胞癌。本组研究常规采用CO2激光治疗 MCA,术后由于局部正常皮肤组织吸收能量导致蛋白因温度过高收到较重损害，创面出现水肿、渗出并发感染，而创口感染是影响创面愈合的主要原因，可能影响下一步对于 CA 的治疗、皮损的恢复及CA 治疗后疗效的观察； 而药敏研究表明[3]: 夫西地酸对 G+细菌和多种厌氧菌有较强的药物活性，尤其是对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等手术后导致表皮软组织感染的常见菌种敏感性极强、耐药性较低。因此本组研究中在所有患者进行 CO2激光治疗后均常规。采用夫西地酸预防性抗感染治疗。
由于 CA 病原体 HPV 的生命周期与人上皮细胞的分化周期一致，且受其感染的表皮细胞容易分泌免疫抑制因子[4],故对于 CA 患者来说，容易发生 HPV潜伏感染。虽然 CO2激光治疗目前是临床上针对 CA的一线治疗手段，因其手术创伤小，准确性高而成为局部治疗方法的首选，但治疗后皮损处 HPV-DNA 的检出率极高，特别是 MCA,尿道及肛门部皮纹皱折，最易于留存病毒，导致激光术后复发； 而从免疫学角度来讲，周容[5]等学者通过研究 CA 复发患者血清细胞因子水平在不同方式治疗后的变化发现，CO2激光治疗。
对于 CA 患者治疗前后血清中 Th1、Th2 类细胞因子水平影响不大，而 Th1/Th2 细胞分泌细胞因子交互作用失衡，平衡向 Th2 漂移是造成 HPV 发生免疫逃避引起复发的主因。故目前临床上研究认为由于 CA 患者存在免疫紊乱和受抑制现象，单一的物理疗法仅能于治疗后获得较好的近期疗效，而不能有效降低 MCA 的复发率[6],我们认为在常规治疗同时配合免疫调节疗法能够对由于解剖结构特点导致的无法发现的潜伏感染病灶中的 HPV 进行杀灭，且能够有效遏止 HPV 的免疫逃避。
匹多莫德是一种人工合成的高纯度二肽，为口服免疫促进剂，能同时促进非特异性及特异性免疫反应。它不仅可提高巨噬细胞及中性粒细胞的趋化性，还能促进其吞噬活性，并且能有效激活自然杀伤细胞、促进淋巴细胞增殖，使免疫功能低下时降低的 CD4+/CD8+比值升高恢复正常； 通过刺激 IL-2 和 IFN-γ 促进细胞免疫反应。并且上述免疫增强作用可以持续到停药后一段较长的时间。故匹多莫德本身虽然不具有抗菌或抗病毒能力，但可通过提高机体免疫力，增加抗病毒治疗的疗效，预防 MCA 的复发。国外 Zervoudis[7]等学者通过与安慰剂对照研究发现匹多莫德虽然不能明显降低激光术后的 CA 患者的复发率，但相对具有一定的优势（ OR>1） ,且其研究样本量选择较小，可能也会对研究结果产生一定的影响； 而同时期国内学者胡凯的报道却能够明确表明匹多莫德运用于 CO2激光治疗术后可以有效减少患者伤口的愈合时间、降低MCA 的复发率。阿维 A 是第二代维甲酸类药物，主要成分是依曲替酸，其主要具有以下几项特点： ①可干扰病毒感染的表皮细胞的细胞周期，抑制异常增殖，使其体积减小，促进上皮组织正常角化，减少增生[9];②形成维甲酸-受体复合物，与 DNA 相结合通过一系列生化反应促进正常表皮分化，抑制异常表皮细胞的终末分化[10];③拮抗中性粒细胞从真皮向表皮移动，具有免疫调节作用，对抗原提呈细胞的提呈能力有双向调节作用，能有效纠正机体 Th1/Th2 失衡，使细胞毒性 T细胞、自然杀伤细胞、淋巴因子活化杀伤细胞及皮损中已减少的朗格汉斯细胞增殖并促进淋巴细胞分泌抗体和干扰素，抑制炎性因子分泌[11].
本组研究结果证实： 治疗结束后，阿维 A 联合匹多莫德治疗组痊愈率明显高于单用阿维 A 治疗组和常规 CO2激光治疗组； 在 CA 复发情况上，阿维 A 联合匹多莫德治疗组复发率远低于其他两组； 对于激光祛除皮损时出现的创口，观察组明显愈合时间短于其它两组，而与常规 CO2激光治疗组比较，阿维 A 治疗组痊愈率增高，复发率降低，手术创口愈合时间减少（ P均<0.05） ; 以上均说明阿维 A 联合匹多莫德治疗 MCA不仅能够扩大治疗效果，且由于其可靠的免疫调节机制和防止感染细胞异常增殖分化机制，能有效减少 CA复发，而匹多莫德还能够有效增加机体免疫力，减少术后因术口局部感染而引发的组织水肿、炎症，对于创口的愈合恢复起到积极的作用，两种药物联合，能够从多种途径上治疗 MCA,明显优于单用阿维 A.同时在严重并发症的发生上，三组分别发生并发症 3 例、3 例、4例，占 5.2%、5.2%及 6.9%,结果比较不具有明显差异，说明阿维 A 联合匹多莫德治疗的安全性较高，与单用阿维 A 甚至与不加用任何药物仅使用 CO2激光治疗。的术后并发症发生率相近，并不会引起严重的不良反应。虽然国内有部分研究[12]报道阿维 A 用于尖锐湿疣治疗时，其毒性反应较大，甚至会出现肾功严重异常、血小板大幅度下降等不良反应，但本组研究中我们并未发现有上述严重并发症发生。我们认为这主要是： ①在设计研究方法时，由于参考国内同行研究，我们发现口服常规剂量阿维 A 还是存在较大的并发症发生率，而鲁建云等推荐的先以小剂量调节免疫，后增大剂量抑制异常增殖，再降低剂量维持巩固疗效的治疗方案却能够在获得较好效果的同时最大程度避免并发症的发生，而本组研究结果也能为这种治疗方案提供支持； ②本研究中联合匹多莫德的治疗方法相对于国内部分报道中单用阿维 A 口服，具有可以更好调节免疫、促进机体恢复的作用，且能够有效降低激光治疗对机体带来的不良影响，本研究也证实联合应用两种药物的复发率明显低于单用阿维 A 和仅用常规治疗而术后并发症上三组未见差异。
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