马绍尧教授系上海中医药大学附属龙华医院皮肤科主任医师,上海市名中医,全国第三、五批老中医药专家学术经验继承指导老师,全国、上海两级名老中医工作室导师.马教授从事中医皮肤科临床50多年,以辨证治疗皮肤病见长,尤善治疗白癜风、黄褐斑、脱发等顽固性皮肤病.辨证治疗有虚损体征的顽固性皮肤病,临床疗效满意.笔者有幸跟师学习,收获颇丰.现将马绍尧教授辨证治疗白癜风的经验介绍如下.
1病因病机
白癜风是一种色素代谢紊乱的顽固性皮肤病,临床常见.该病有遗传倾向,无固定好发部位,可局限或泛发,其特征为大小不一、形态各异的白色斑片.《医宗金鉴》称"白驳风","由风邪相搏于皮肤,而令气血失和"所致.《医林改错》则有"血瘀于皮里"之说.该病好发于青年,病程慢性,反复难愈.
马教授认为该病多因先天禀赋不足或后天失养所致.病因分内因、外因,其中内因为发病之本,是该病发生发展的主要原因;外因是发病诱因或使病情加重的因素;内外因相互作用导致白癜风的发生和发展.内因主要由胎中秉承,先天肝肾不足;后天饮食失节,脾胃失养;七情所伤,脏腑功能失调而引起.外因主要受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,邪侵皮腠,或外邪入里羁留.
该病病机为先天禀赋不足,肝肾亏损,精血生化乏源,皮肤失于濡养;饮食不节致脾胃运化失常;气血生化不足或蕴阻中焦;过急、过悲、过怒等情志不遂,可致肝失调达,气机不畅,郁滞生白斑.外感风邪,肺卫失宣,卫气郁阻,肌腠闭塞,皮毛无所主,发为白斑无定处;感受热、燥、湿、寒邪,可致热阻气机、燥热伤阴、湿久化热、寒羁化热,使皮腠脉络受遏而见白斑.久病多瘀,久病及肾,不论病因起于何邪,最终表现为血瘀阻络,肝肾亏虚,肌肤失于荣畅故色白.
2治疗特色
2.1辨证论治 审证求因 马教授将白癜风分为四个证型:营卫不和证、风湿热证、气滞血瘀证与肝肾不足证.营卫不和证:初期见灰白色斑片,边界模糊,伴有恶风、乏力、苔薄舌淡、脉浮数等症.治宜调和营卫,桂枝加当归汤加减.常用药:桂枝、白芍、甘草、大枣、当归、鸡血藤、荆芥、防风、苍术、女贞子、旱莲草.风湿热证:白斑多在面部,发展快,常伴有瘙痒、倦怠、胸闷、苔薄黄舌红、脉滑数等症.治宜清热利湿,活血祛风.常用药:苍术、白术、黄柏、土茯苓、白鲜皮、当归、白蒺藜、苍耳草、豨莶草、首乌藤、赤芍、白芍、泽兰、秦艽.气滞血瘀证:白斑散在,伴有性情烦躁不安、胸胁胀痛、夜眠不安、苔薄舌紫、脉弦细等症.治宜理气活血.常用药:柴胡、当归、白芍、香附、郁金、丹皮、地龙、白蒺藜、丹参、益母草、川芎、莪术、紫草、浮萍草.肝肾不足证:白斑色暗固定,境界清楚,病久常伴有头昏耳鸣、腰酸肢软、苔薄舌淡、脉沉细等症.常用药:熟地、山萸肉、淮山药、枸杞子、女贞子、旱莲草、菟丝子、桑葚子、仙灵脾、肉苁蓉、白蒺藜、桂枝等.
2.2 用药灵活 轻重自如 根据患者的病情轻重缓急虚实而下,仔细辨证,斟酌而定.单味中药剂量少则用 3~6g,多至 30g,黄芪甘,微温,归肺脾经,具益气升阳、益卫固表、托毒生肌、利水退肿之功效.生黄芪味轻,补气不滋腻.炙黄芪味厚,强于滋补.故益气升阳宜炙用,固表托毒利水宜生用.如患者苔腻,舌边齿痕明显,酌加生黄芪以益气健脾不留湿.如患者久治不验,苔薄舌淡,伴见肝肾不足证候,则多用炙黄芪以补气效强.赤芍性味偏凉,可凉血活血.白芍养血柔肝,缓急止痛,敛阴.故用于治疗营卫不和证的白癜风时以桂枝通阳,白芍和营.治疗风湿热证的白癜风时,则多用赤芍以凉血活血.
2.3膏方治疗 膏方是根据整体观念、辨证论治思想,以促成滋补强身、抗衰延年、祛病纠偏的中药方剂,临床上常用于治疗带有虚损体征的慢性病.临床上肝肾不足证白癜风患者较多见,冬令时节马教授常通过膏滋药物对该型患者进行滋补肝肾、调和气血,以达到"祛病强身"的作用.常以四君子汤、五子衍宗丸、六味地黄丸、二陈汤、逍遥散、二仙汤等诸方合用,方中生地、山茱萸、淮山药、枸杞子、女贞子、旱莲草、仙灵脾、仙鹤草滋补肝肾;丹参、当归、白芍养血活血;川芎活血祛风;党参、太子参、白术、茯苓、甘草健脾益气,通过益气血、补肝肾、健脾胃等全方位调节身体机能之功.
2.4兼顾脾胃 马教授治疗该病时常加用理气助消化的药物,醒脾健脾和胃.时刻谨记"脾胃为后天之本,气血生化之源","补而不腻".脾胃健,则气血化生有源.
2.5中西合璧 中西医结合的思维方式,是指中医辨证与辨病相结合,充分利用中医的理论体系和知识,同时了解疾病的西医病理基础及中药的现代药理学内容,在辨证的基础上加以辨病,则能够取得更好的疗效.西医认为,白癜风的发病机制主要有自身免疫学说、黑素细胞自毁学说、微量元素学说、遗传因素等[1].
而在治疗白癜风有效的中药中,有许多可以从现代药理学角度揭示其产生疗效的可能机制.如马齿苋、决明子、独活、羌活、虎杖、补骨脂、白芷、沙参、麦冬等可增加光敏作用;旱莲草、无花果、潼蒺藜、地黄、骨碎补、紫草、甘草、细辛、刺蒺藜、乌梅、女贞子、菟丝子等能激活酪氨酸酶活性;补肾药物中补骨脂、女贞子、菟丝子、枸杞子、何首乌、人参、生黄芪、山萸肉、白术、茯苓、黄精等可以增强机体免疫功能;透骨草、旱莲草、茜草、益母草等能促进黑素形成;自然铜、浮萍、珍珠母、牡蛎、银杏等含有人体必需微量元素[2].
2.6 舒肝解郁,心理调护 该病病程较长,反复难愈,给患者带来很大的心理压力.患者因长期患病以及损容性的外在表现,容易情绪低落,对疾病的恢复不利.还易"木旺克土",致脾土虚弱,气血生化乏源.
临床上可表现为胃脘胀气、泄泻等.故马教授遣方用药时,常加强疏肝解郁兼健脾化湿理气之品.门诊时也常用幽默的语言,通俗易懂的道理,解开患者心结,鼓励患者树立与疾病长期作战的必胜的信念,增强治疗信心,提高生活质量.
3 病案举例
王某,女,45 岁.初诊时间 2010 年 11 月 3 日.主诉面颈部白斑 2 年.患者工作繁忙,家务事多,压力较大.平素纳食不馨,神疲乏力,易感冒,记忆力减退,腰酸膝软,手足不温,夜寐不佳,大便时溏薄.近 1 年来,白斑较前明显扩大,至医院体检未见明显异常.
曾服用白癜风丸,外涂激素药膏,皮疹无明显改善.
检查:口周、颈部数片瓷白色斑片,大小不一,边界较清晰,白斑边缘见色素沉着.
舌质淡红边有齿痕,苔薄,脉细.
证属肝肾不足,脾胃失和.
此乃烦劳过度,肝阴不足,肝阳上亢,木盛克土,脾虚湿蕴,肾阴不足,气血失和.
治拟滋补肝肾,健脾止泻和胃.
膏方组成:生地120g,黄精、山茱萸各90g,山药30g,芡实、泽泻各90g,白扁豆120g,生米仁、马齿苋各300g,枸杞子120g,女贞子90g,旱莲草300g,柴胡、延胡、当归、赤芍、白芍、川芎、白蒺藜、白芷、补骨脂各90g,丹参、葛根各 120g,桔梗、姜半夏、陈皮 90g,太子参150g,苍术 120g,茯苓 、木香 、枳壳各 90g,焦山楂120g,焦六曲 150g,生甘草 60g.另予生晒参、西洋参各 50g,阿胶 100g,龟板胶、鳖甲胶各 50g,饴糖、冰糖各200g.收膏早晚各 l 匙,开水冲服.嘱患者减少日光曝晒,饮食宜忌酸辣刺激之品.二诊:2011 年 11 月7日患者皮疹稳定,无新白斑发生.原白斑局部显着缩小,呈灰白色,边界较前模糊,并在白斑中心出现点状色素斑,大便成形,夜寐转安.腰酸、乏力略减轻.苔薄,舌红边有齿痕,脉细.湿邪渐去,肝肾不足,气血失调.拟前方疏肝补肾益气血.以前方去太子参、芡实、白扁豆;加党参、白术各 150 克,香附、丹皮、制首乌各 90g,仙鹤草、红藤各 300g,自然铜150g;改生地 150g,黄精 120g.另予:生晒参 、西洋参、阿胶、龟板胶、鳖甲胶各 100g,饴糖、冰糖各300g.三诊:2012 年 12 月 6 日,患者白斑基本消退,与周围皮肤色泽无显着差异,终获痊愈.
参 考 文 献
[1]杨国亮,王侠生.现代皮肤病学[M].上海:上海医科大学出社,1996:661-665.
[2]涂彩霞,张荣鑫,刘亚玲,等.18 味中药乙醇提取物对小鼠B16黑素瘤细胞增殖及黑色生成的影响[J].中华皮肤科杂志,2006,39(7):400.
