黄褐斑是一种颜面部出现局限性淡褐色或褐色色素改变的损容性皮肤病。黄褐斑属中医“黧黑斑”“面尘”范畴。黄褐斑的发病率有逐年增加的趋势，多发于中青年女性，严重影响美容，目前现代医学尚缺乏满意疗法。笔者有幸跟随喻文球教授学习，颇有心得，现将其经验介绍如下。
病因病机
喻教授认为本病病因病机较复杂，肾水不足、七情内伤、肝郁气滞、饮食劳倦、妇人经血不调等均可致病。或因情志失调如肝气郁结、暴怒伤肝、思虑伤脾、惊恐伤肾等，致气机紊乱，气血悖逆，不能上荣于面，而生褐斑。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生瘀而上，妇女多有之”。或因饮食不节、劳倦过度、偏嗜五味损伤脾胃，复因劳倦郁怒伤肝，致肝疏泄失常，气机不畅，气逆犯脾，脾失健运，中土转输失职，或土虚不能制水，水气痰浊上泛，气血不能濡煦而变生褐斑。
《诸病源候论》曰：“面黑皮干者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑皮干”。或因房劳过度，久伤阴精，水亏不能制火，虚火上炎，颜面不得荣润而酿成褐斑。《外科正宗·女人面生黧黑斑》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。总之，本病与肝、脾、肾三脏相关甚密，气血不能上荣于面为主要病机。如《诸病源候论·面黑皮干候》曰：“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皮干”。
辨证论治
喻教授根据多年的临床经验，对本病制定了辨证论治原则。他认为本病可分为肝郁气滞型、肝脾不和型、劳伤脾土型和肾水不足型4个基本证型。
1. 肝郁气滞型 皮损为浅褐色至深褐色斑片，大小不定，边缘不整，呈地图状或蝴蝶状，对称分布于目周、颜面，可伴胁胀胸痞，烦躁易怒，纳谷不香，女子月事不调，经前斑色加深，两乳作胀，舌苔薄白，脉弦滑。治宜舒肝解郁，养血祛斑，方用柴胡疏肝散加减。常用药物有柴胡、枳壳、白芍、陈皮、赤芍、川芎、香附、甘草。胸闷乳胀者，加郁金、川楝子。口苦心烦者，加山栀、黄芩。
2. 肝脾不和型 皮损多为栗皮色、地图状斑片，边缘不整，对称分布两颧、目下、鼻周、口周，伴胸脘痞闷，两胁作痛。腹胀便溏，妇人经血不调，舌苔白腻，脉弦滑。治宜舒肝健脾，养血祛斑，方用逍遥散加减。常用药物有柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、陈皮、薄荷。妇女月经不调者，加丹参、益母草。经血挟血块者，加桃仁、红花。两乳胀痛者，加青皮、川楝子。腹胀便溏者，加党参、淮山药。
3. 劳伤脾土型 皮损为灰黑色斑片，状如蝴蝶，对称分布于鼻翼、前额、口周，境界模糊，自边缘向中央逐渐加深，伴短气乏力，腹胀纳差，或宿有痰饮内停，脉弦滑，舌淡苔腻。治宜温阳益气，健脾祛斑，方用四君子汤加减。常用药物有党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、桂枝、砂仁等。大便溏薄者，加煨姜、炒山药。腹胀纳差者，加炒山药、焦山楂。
4. 肾水不足型 皮损为黑褐色斑片，大小不定，形状不规则，边缘清楚，多以鼻为中心，对称分布于颜面，伴头眩耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，男子遗精，女子不孕，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴补肾，养血祛斑，方用六味地黄丸加减。常用药物有熟地黄、淮山药、山萸肉、茯苓、牡丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草、枸杞子。若伴遗精盗汗者，加金樱子、芡实。失眠多梦者，加生龙牡、酸枣仁。
联合外治疗法
喻教授认为联合中药穴位按摩、中药外熏、外洗、外敷、外涂等外治方法，有助于提高临床疗效。
《外科证治全书·面部证治》：“面尘，面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑与面肤相平。由忧思抑郁、血弱不华，外用玉容散，每日早晚蘸以洗面。内宜疏胆兼清肺，加味归脾汤送六味地黄汤主之”。借鉴前人治疗黄褐斑外治方, 在辨证选方的基础上，适当选用白芷、白附子、白僵蚕、白蔹等白色中药与当归、川芎、丹参等养血活血药外用，可使药物走表而达肌肤，改善面部皮肤代谢，促使面部色素逐渐消散。
借鉴现代医学组方用药
黄褐斑发病机理复杂，真正的发病原因迄今尚不清楚。目前研究认为主要与内分泌失调、妊娠、遗传因素、氧自由基、社会心理因素、紫外线照射等有关。发病机制主要涉及麦拉唐宁与MSH的失衡、内分泌紊乱、生殖系统疾病、自由基清除障碍、局部微生态失调等。现代中药药理研究，中药地黄、川芎、荆芥、红花等有抗氧化作用；川芎、丹参、桃仁、红花等能改善血液流变学和微循环，改善面部营养；生地黄、当归、郁金、三七等能抑制黑色素形成、增加血液循环、促进新陈代谢。结合现代医学最新研究成果，将其运用于临床，并根据具体情况灵活应用，尽其所长，治疗黄褐斑。
善用祛风引经药，活用虫类化瘀药喻教授认为在选方用药上，各型均有其主方，但随证处方亦要随机妙用：①手足六阳经皆循于头面，头为诸阳之首，唯风药可到。故常加全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、钩藤、白芷等祛风引经药；②适当选用桔梗、升麻、黄芪、白术等舟车之药，有助气血上至头面。这些药物好比是舟，无舟则气血不能速至颜面，颜面肌肤失其濡养，则难速愈；③恰当选用水蛭、 虫、地龙、蝉蜕、僵蚕等具有宣风泄热、搜风通络，凉血解毒、活血祛瘀之虫类药，可引药入经，上达头面，使药物直达病所。
重视心理疏导
喻教授十分强调社会心理因素的致病作用，而且同样强调情志变化对于黄褐斑病情进退的重要作用。对于黄褐斑患者，热情而耐心地做心理疏导很有必要。首先要仔细询问，从患者的一般资料入手，如年龄、性别、文化、程度、职业、家庭及工作环境，治疗经过，以及对黄褐斑的认知程度和对预后的期望；以交谈方式为主，帮助患者认识黄褐斑，使患者学会如何避免相关诱发因素，减轻甚或消除患者的焦虑、抑郁情绪，让患者树立战胜疾病信心；同时不断提醒患者要有平和心境，开阔心胸，遇事不急躁，鼓励患者以积极乐观的态度投入日常生活。
加强饮食调护
喻教授认为以下措施有助于本病恢复，提高临床疗效：①避免日光照晒，外出应遮伞或戴遮阳帽；②保持精神愉快，避免忧思、抑郁的精神状态，积极治疗内分泌障碍和体内慢性疾患，如肝脏疾病等；③饮食适宜，勿食油腻辛辣及烟酒，加强营养多食富含维生素C的食物，如蔬菜、山楂、桔子、鲜枣，以及富含维生素E的食物如卷心菜、花菜和白芝麻等；④忌纵欲无度，保证充足的睡眠。
参 考 文 献
[1] 赵辨.临床皮肤病学.南京:江苏科学技术出版社,2001:1034-1035
[2] 邹宏超,付香莲.黄褐斑病因及发病机制研究进展.皮肤病与性病,2010,32(4):27-29
[3] 周颖华.黄褐斑病因及发病机理.中外医学研究,2011,9(34):163-164
[4] 王本祥.现代中药药理与临床.天津:天津科技翻译出版公司,2004:167,547,582,1019,1208,1658
[5] 陈达灿,禤国维.皮肤性病科专病中医临床诊治.北京:人民卫生出版社,2000:364-388
[6] 田代华.实用中药词典.北京:人民卫生出版社,2002:189,707,1127,1284,1686
