摘要：中医外治法具有“简、便、廉、效”及不良反应小等优点, 其可直接作用于绝大多数皮肤病的病变部位, 因此相对于其他学科, 中医外治法在防治皮肤病方面更具优势。但因皮肤病中医外治法理论研究的滞后, 导致了目前多以经验性传授为主且良莠不齐的局面, 影响了其健康长远发展。笔者基于《黄帝内经》 (以下简称《内经》) “内者内治, 外者外治”理论, 通过临床实践提出以“皮损辨证”为基础、以“以法统方”为参考、以“以偏纠偏”为治法的理论思路, 以期对皮肤病中医外治法指导理论进行有益的探讨。
关键词：皮肤病; 中医外治法; 理论;
中医外治法是指运用药物、手术、物理方法或一定的机械等直接作用于患者体表某部或病变部位而达到治疗目的的一种方法。在历代的中医学经典著作如《内经》《伤寒论》《金匮要略》《千金要方》《本草纲目》中均有皮肤病中医外治法的相关记载。但自古以来有关中医外治法的记载多以验方为主, 理论体系发展相对滞后。笔者在临床工作中对于中医外治法治疗皮肤病的理论研究方面总结了几点体会, 现报道如下。
1 以“皮损辨证”为基础, 对局部皮损进行辨证分型
对于皮损的诊查方法主要通过望、问、触3种诊查方式收集、归纳皮损颜色、形态、自觉症状、部位等病例资料, 然后根据八纲辨证、卫气营血辨证、气血辨证、六经辨证等进行辨证分型。
1.1 颜色
白色多由风、寒、气滞等引起;黄色多由湿、热等引起;赤色多由热或火 (鲜红) 、瘀 (暗红) 、血虚 (淡红) 等引起;黑色多由寒、瘀等引起;青色多由气血瘀滞等引起。
1.2 形态
脱屑多由血虚风燥、血热化风等引起;干燥无皲裂者多由血虚风燥引起, 伴皲裂者多由血热风燥挟以外感寒凉所凝而引起;水肿、水疱多由湿、热等引起;斑多由温热邪毒、气虚不能统血、阳衰寒凝气血等引起;疹多由风热、过敏等引起;渗液抓破后津黄水者为湿热, 津血者为风燥。
1.3 自觉症状
痛多由气滞、血瘀、寒、热、虚证等引起;痒多由风、虫、湿、热、血虚、毒物等引起;麻木多由风湿、寒凝等引起。
1.4 部位
发生于上半身者多由风等阳邪引起;发生于下半身者多由湿等阴邪引起;皮损发生处的循经对于病证的性质都有影响, 如阴囊湿疹多与肝经湿热下注有关。
1.5 皮损辨证与整体辨证、辨病之间的关系
“证”即证候是疾病发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括[1]。“病”即疾病, 是人体正气与致病邪气相抗争而引起的机体阴阳失调、脏腑组织损伤或生理功能障碍的一个完整的生命过程。病是因, 证为果;病是整体, 证为局部。在指导系统治疗中, 将整体辨病与整体辨证相结合可提高诊治准确率。皮损辨证是指通过望、问、触等诊查方式判断局部皮损的病理状态进而归纳、辨证。在指导皮肤病中医外治时, 如何处理三者之间的关系?笔者认为, 皮肤病应用中医外治法针对的是局部皮损而非整体, 因此此时应以皮损辨证为指导, 兼顾整体辨病, 不必过于拘泥于整体辨证。一是异病同治。即便不同的皮肤病, 只要局部皮损辨证相同, 亦可采用相同的外治方案。如对于下肢的肿胀性红斑, 无论银屑病或丹毒, 均可采用局部刺络放血, 如马齿苋等清热解毒药物溻渍等方法;二是同病异治。即便相同的疾病, 只要局部皮损辨证不同, 亦需采用不同的外治方案, 如对于银屑病在进展期多采用局部刺络放血及清热解毒药物溻渍等方法, 但在消退期, 局部皮损已表现为干燥性淡红色斑疹伴脱屑及痒, 此时应采用含当归等润肤止痒类中药软膏涂擦。三是局部皮损辨证应与整体辨病相结合。对局部皮损进行外治之前尚需参考整体辨病, 若为银屑病、丹毒可以采用刺络放血, 但对于结节性红斑等血管炎性皮损, 此时便不可以刺络放血, 否则会导致伤口难以愈合;四是整体辨证在皮肤病中医外治法中的作用。一般情况下, 皮肤病患者的整体辨证与局部皮损辨证是一致的, 但亦经常出现不一致的情况, 此时应以皮损辨证为主指导外治法。此外, 对于一些皮损较小且局限的皮肤病, 如病毒疣、痣、鸡眼等, 无论其整体辨证有无证可辨亦均可以局部皮损辨证为主。
2“以法统方”为参考, 对中医外治技术分类
对于皮肤病的外治法, 可分为药物性与非药物性两类。
2.1 药物性外治方法
药物性外治方法是指通过一定的外治方法将中药作用于皮损处的方法。
2.1.1 外用中药功效分类
外用中药功效共分为九类, 一是清热解毒类, 如马齿苋、青黛、朱砂、野菊花、蒲公英、芙蓉叶等;二是燥湿类, 如明矾、炉甘石、苦参、海螵蛸、蛇床子、黄柏、黄连、黄芩、滑石、寒水石等;三是敛疮生肌类, 如地榆、珍珠、轻粉、紫草、白及、孩儿茶、牛皮胶、血竭等;四是活血散瘀类, 如三七、川芎、乳香、没药、大黄、赤芍等;五是润肤类, 如当归、甘草、胡桃仁、胡麻仁、桐油、蜂蜡等;六是软坚消肿类, 如乌梅、芒硝、白芷、白鹤仙等;七是止痒痛类, 如川椒、冰片、薄荷、樟脑等;八是杀虫疗癣类, 如百部、狼毒、硫磺、大蒜、木槿皮、凤仙、大风子等;九是蚀疣赘类, 如鸦胆子、斑蝥、蟾酥、巴豆、石灰等。
2.1.2 中药内外用功效异同
对于同一中药, 内服及外用功效大部分是相同或相类似的, 如马齿苋、野菊花、蒲公英、黄柏、黄连、黄芩等;但亦有部分是完全不同的, 如芒硝、薄荷、巴豆、海螵蛸等;有些则因毒性或刺激性较大不能或较少用于内服的, 如石灰、鸦胆子、斑蝥、蟾酥、狼毒、硫磺、木槿皮等。总体而言, 与内服时功效相比, 外用时不经过身体代谢、转化等环节, 因此此时应考虑药物理化性质更多一些, 如像一些矿物质的药物如明矾、滑石、寒水石、芒硝, 用于渗出较多的部位时, 因渗透压的原因会吸收大量的液体, 从而具有燥湿、消肿的功效;又如鸦胆子、斑蝥、石灰等中药具有腐蚀性, 因此它们可以用于治疗疣等赘生性皮肤病。
2.2 非药物性外治方法
与药物性外治法相反, 是指在治疗过程中无需药物外治法, 主要包括针刺、拔罐、刺络放血、疱壁清创等方法。针刺在皮肤科常用的方法有火针、围针及梅花针等, 火针具有温阳通脉、引邪外出等功效, 主要用于白癜风、痤疮等;围针具有调畅局部经脉及气血运行的功效, 主要用于带状疱疹;梅花针对于局部皮损具有疏通经络、调畅气血的功效, 主要用于脱发、肥厚性湿疹皮炎等;拔罐皮肤科常用方法有坐罐、走罐、闪罐、刺血拔罐等, 具有疏通经络、行气活血、清热除湿等功效, 主要用于斑块性银屑病等[2];刺络放血疗法是指应用三棱针等针具刺破局部浅表小血管, 放出一定血液的治疗方法, 具有清热消肿、祛瘀止痛的功效, 主要用于银屑病、皮肤感染等局部红肿的皮损;疱壁清创对于水疱或脓疱性皮损, 应用针具将其刺破并将其中液体排出的治疗方法, 具有清热、除湿、祛邪等功效, 主要用于带状疱疹、脓疱性银屑病等皮肤病。
2.3 广泛吸纳现代科技, 提高中医外治疗效
相对于系统辨证论治, 中医外治法具有更开放的学科特点, 因此也最容易吸取现代科技新成果, 并不断提高临床疗效。如目前临床上常用的水针、穴位埋线、中药离子导入等, 均吸取现代科技尤其是医学成果, 将药物更容易、更精准地到达病灶, 发挥更大作用。
3“以偏纠偏”为治法, 对皮损进行外治
笔者将皮损按形态分为红肿型、渗液型、肥厚型、干燥脱屑型、单纯病色型等5型, 以“以偏纠偏”为治法, 对皮损进行外治。
3.1 红肿型皮损
多为热证 (热毒、湿热、血热) 、血瘀两证型。热证包括热毒、湿热、血热。临床表现为局部肿胀、鲜红色质软、灼热感、伴痒或痛。伴湿邪者多位于下垂部位, 多伴痒;血热证可伴出血症状, 多伴痛;热毒多见于躯体上及外露部位等阳位, 其起病急、多伴痛, 多见于感染性皮肤病、急性期湿疹皮炎、银屑病等, 以清热利湿、解毒消肿为治法, 可选用马齿苋、芙蓉叶等清热解毒药物及黄柏、苦参等清热燥湿药物煎汤冷溻渍, 或刺络放血疗法等;血瘀的临床表现为局部肿胀、暗红或紫红色、刺痛拒按、固定不移, 多见于外伤、血管炎等, 以活血散瘀、消肿止痛为治法, 可选用乳香、没药、大黄等活血散瘀类中药制成溶液冷溻渍, 或制作成软膏外搽, 或制成药柱灸其局部。
3.2 渗液型皮损
多为湿证 (湿毒, 湿热) 、血燥两证型。湿证包括湿毒、湿热, 临床表现为多位下躯体下部, 病程较长, 多伴痒, 可在原来红肿型皮损基础上发展而来。局部渗液清稀或略白者为湿毒蕴肤, 渗液显黄色者多为湿热, 以清热、解毒、燥湿为治法, 可选用黄柏、苦参等清热燥湿药物煎汤溻渍, 伴水疱者可给予疱壁清创后再进行溻渍。痒甚者可在上方中加用川椒、冰片、薄荷、樟脑等止痒药。
血燥证临床表现多伴肥厚或干燥型皮损, 为红肿或湿证渗出型皮损发展而来, 伴痒, 搔抓后渗出物为血性液体, 以润肤止痒为治法, 可选用当归、甘草等润肤类中药制作成膏剂或油剂外搽。
3.3 肥厚型
肥厚型多为血瘀证, 临床表现为局部肌肤肥厚甲错、病位固定、边界清, 以活血散瘀为治法, 可选用三七、川芎、乳香、没药等活血散瘀药并制作成膏剂, 局部封包, 或选用火针等针刺方法, 或选用刺络放血、拔罐 (走罐) 等外治法。
3.4 干燥脱屑型
干燥脱屑型多为血虚肌肤失养而引起, 临床表现为皮损薄, 色淡, 伴鳞状或片状脱屑, 多伴痒, 以润肤止痒为治法, 可选用当归、甘草、胡桃仁、胡麻仁等润肤止痒中药制成膏剂, 局部涂敷或煎汤熏洗, 痒甚者可在上方中加用止痒药。
3.5 单纯病色型
单纯病色型即局部皮损仅表现为颜色的改变, 而局部皮肤形态正常。
3.5.1 寒证
多表现为色素减退及紫色, 如白癜风、轻度冻疮、雷诺病等, 可应用乳香、没药等活血散瘀药煎汤温热溻渍, 或制作成膏局部涂敷, 或制作成药柱局部灸治。
3.5.2 热证
多表现为局部红色斑疹, 如病毒疹、接触性皮炎等, 可应用马齿苋、野菊花、蒲公英、芙蓉叶等热清解毒中药煎汤冷溻渍, 或局部刺络放血, 痒甚者可在上方中加用止痒药。
4 结语
因绝大多数皮肤病位在暴露部位, 中医外治技术可简便精确地直达病灶, 因此其在皮肤病防治中具有得天独厚的优势。但由于历史上主流医学世医、儒医对于中医外治法的轻视, 中医外治法多在“负笈行医、周游四方, 俗呼为走方”的走方医中传承[3]。由于走方医的文化水平不高, 无法深入对于中医外治法进行理论探讨, 更无法著书立说, 导致中医外治法的临床应用以经验性技法为主, 历史上流传大量精华的同时亦夹杂了不少糟粕。直至清代《理瀹骈文》“外治之理即内治之理, 外治之药即内治之药, 所异者法耳”理论的提出, 使外治疗法的理论研究有了创新性发展。但由于病变性质及用药途径的差异, 简单把内治理论及药物性味照搬过来指导外治法的方式, 亦有一定的片面性。因此国内诸多同行均已认识到, 建立具有专科特色的外治技术指导理论已是刻不容缓的事情[4]。笔者认为, 对于皮肤病外治法的指导理论, 应以《素问·至真要大论》中:“内者内治, 外者外治”理论为指导, 将外治与内治放在同等重要的地位, 建立起具有专科特色的指导理论体系。首先, 应以“皮损辨证”为基础, 对局部皮损进行辨证分型;其次, 应“以法统方”为参考, 对各种中医外治技术进行分类。最后, “以偏纠偏”为治法, 对皮损进行外治。只有这样, 皮肤病的中医外治法才能得到健康、长远的发展。
以上观点均为笔者在探讨皮肤病外治法指导理论过程中所得到的一点粗浅体会, 难免有纰漏之处, 敬请同道批评指正。
参考文献
[1]王波, 李幸芳, 等.浅谈辨病与辨证[J].中国中医基础医学杂志, 2010, 16 (9) :740-741.
[2]董亦秋, 刘红霞, 等.走罐疗法配合中药治疗寻常型斑块型银屑病32例疗效观察[J].北京中医药大学学报:中医临床版, 2012, 19 (3) :25-27.
[3]赵学敏.串雅内外编[M].北京:人民卫生出版社, 2007.
[4]朱庆文.中医外治发展的几个关键问题探讨[J].中医外治杂志, 2010, 19 (1) :3-5.
