中西医视角下的糖尿病皮肤病变研究

　　关键词：糖尿病; 皮肤病变; 综述;

　　糖尿病皮肤病变是糖尿病的常见并发症[1-2]。据国内外报道, 大约30%的糖尿病患者合并皮肤损伤[3], 如果考虑代谢和微循环障碍对皮肤的影响, 几乎所有糖尿病患者均有皮肤受累[4]。皮肤病变可加重糖尿病的病情, 甚至导致十分严重的后果。在临床上, 以皮肤病变为首发症状或主诉前来就诊的糖尿病患者, 约占皮肤科门诊患者总数的2%~3%[5], 而住院糖尿病患者皮肤病变发生率也高达58.14%[6]。因此, 积极治疗糖尿病可减少皮肤病变的发生和发展, 对提高患者的生活质量有着重要的意义。

　　1 现代医学对糖尿病皮肤病变的认识

　　糖尿病皮肤表现可分为4类:感染 (如细菌、真菌等) 、与糖尿病直接相关的皮肤病 (如脂性渐进性坏死、糖尿病性皮肤病、糖尿病性大疱、黄皮肤发疹性黄色瘤、黑棘皮病、口腔白斑、扁平苔藓等) 、糖尿病并发症皮肤表现 (如微血管病变、大血管病变、神经病变等) 和糖尿病治疗的皮肤反应 (如磺脲类或胰岛素) , 其发病机制可能与糖代谢异常、微血管病变、动脉硬化、神经病变有关。

　　2 中医学对糖尿病皮肤病变的认识

　　典型的糖尿病症状为多饮、多食、多尿、疲乏消瘦, 根据其临床症状, 可归属于中医“消渴”范畴, 中医古籍中并无“糖尿病皮肤病变”的病名, 而是根据皮肤病变的表现和机制将其纳入中医消渴并发瘙痒、疮疡、痤疮、痈疽等具体的病症范畴。中医学有关糖尿病合并皮肤病变的论述很多, 早在金代刘完素在《三消论》中就提到:“夫消渴者, 多变聋盲、疮癣、痤痱之类”。中医学认为, 消渴病所并发之皮肤诸疾与普通的皮肤疾患有所不同, 主要是由于消渴病患者多为阴虚之体, 水亏火炽, 病久则更耗气伤阴, 或燥热内伤血分, 肌肤失去濡润和荣养;或病久阴虚, 阴血稠滞成瘀, 瘀血阻络, 阻碍血行, 血行不畅, 又加重血瘀, 如此形成恶性循环。诸多病机波及皮肤从而导致疮癣痤疮之类皮肤疾患的发生, 且迁延难愈。临床亦可见因内虚而复感受毒邪, 毒邪阻于经络, 以致气血运行失畅, 肌肤失养而致病;或瘀久化毒而致瘙痒及红、肿、热、痛, 类似疮、疖、痈肿等证。

　　3 糖尿病皮肤病变的临床分类与特点

　　3.1 糖尿病合并皮肤瘙痒症

　　3.1.1 现代医学的认识:

　　糖尿病合并皮肤瘙痒症是糖尿病最常见的并发症[7], 此类患者并无原发性的皮肤损伤, 主要表现为全身或局部皮肤瘙痒, 严重者可出现继发性的抓痕、结痂、色素沉着和苔藓样变, 全身性瘙痒多见于老年糖尿病患者, 局限性瘙痒则多见于女性糖尿病患者, 常发生于外阴及肛周部位, 主要由于白色念珠菌以及真菌感染[8]。现代医学认为糖尿病患者的高血糖长期作用于微小动静脉而出现微循环障碍, 造成微血管的基底膜明显增厚, 导致皮肤组织缺血缺氧, 加之高血糖刺激皮肤神经末梢, 从而皮肤出现剧烈瘙痒[9]。

　　3.1.2 中医学的认识:

　　中医古籍中并无“糖尿病合并皮肤瘙痒症”这一说法, 而是将全身性皮肤瘙痒归为中医“风瘙痒”、“痒风”等范畴, 若抓破皮肤, 血痕累累称“血风疮”。将局限性皮肤瘙痒归为中医“阴痒”、“肛门作痒”等范畴。历代医家对糖尿病皮肤瘙痒症均有较为深刻的认识, 并提出了自己的见解。巢元方在《诸病源候论》中认为瘙痒多与风邪相关, “风瘙痒者, 是体虚受风, 风入腠理, 与血气相搏, 而俱往来于皮肤之间。邪气微, 不能冲击为痛, 故但瘙痒也”。《外科证治全书》提出“肝家血虚, 燥热生风, 不可妄投风药”, 认为阴虚燥热所导致的内风亦可以导致皮肤瘙痒。总的来说, 中医学认为皮肤瘙痒是因血虚风燥, 湿热蕴阻肌肤所致, 风邪走窜皮毛, 湿热之邪郁于肌表不得疏泄、透达而致瘙痒, 其病机特点是本虚标实, 阴虚为本, 风、湿、热为标, 虚实夹杂, 多以血虚风动为标, 以肝、脾、肾亏虚为主。

　　3.2 糖尿病合并皮肤感染及溃疡

　　3.2.1 现代医学的认识:

　　糖尿病皮肤感染发病率高, 约占皮肤病变的96.8%, 是糖尿病最常见的皮肤并发症, 可分为真菌感染、细菌感染和病毒感染[2]。临床上细菌所致的皮肤感染在糖尿病患者中最为常见, 而金黄色葡萄球菌是糖尿病患者发生皮肤和软组织感染的主要病原菌。血糖控制不良、局部皮肤脱水、白细胞吞噬和趋化功能减弱、代谢紊乱、小血管损伤、周围神经病变和淋巴细胞减少均可导致机体抵抗力减弱[14], 从而并发感染, 严重者可形成坏疽, 甚至发展为败血症而死亡。所以在临床中应高度重视防控处理感染因素在糖尿病足与坏疽治疗中的作用[15]。

　　3.2.2 中医学的认识:

　　糖尿病合并皮肤感染及溃疡应当归属于消渴兼证之疖、痈、疽等, 早在《素问·生气通天论》中就有“高粱之变, 足生大丁”的记载, 这是古人关于“脱疽”较早地认识之一, 隋朝巢元方在《诸病源候论》中也指出“其病变多发痈疽”, 唐代孙思邈认为“消渴之人, 常须思虑有大痈, 戒之在大痈, 备痈药以防之”, 《卫生宝鉴》亦有“消渴病人足膝发恶疮, 至死不救”的记载。中医学认为本病的主要病机是消渴气阴两虚, 燥热内炽, 热毒郁滞肌肤而成疖疮;久则气血亏虚, 脉络瘀阻, 蕴毒成脓而发痈疽。虽然疖、痈病症表现不同, 但病因病机有特定的共性, 热蕴瘀阻是致病的根本, 如《外台秘要》中认为:“……, 小便利, 则津液竭, 津液竭则经络涩, 经络涩则营卫不行, 营卫不行则热气留滞, 故成痈脓也”。《圣济总录·消渴门》明确指出:“消渴者, ……久不治, 则经络壅涩, 留于肌肉, 变为痈疽”。因糖尿病患者合并皮肤感染具有反复发作、迁延难愈的特点, 易诱发脏器感染, 故历代医家都提出要积极防治疖、痈等消渴变证。

　　3.3 糖尿病合并真菌感染

　　3.3.1 现代医学的认识:

　　国外文献报道, 糖尿病合并甲真菌病感染的机会较非糖尿病患者高3倍[18]。在糖尿病合并真菌感染中, 最常见的是皮肤癣菌, 其次为酵母菌、霉菌, 在皮肤癣菌中最常见的为红色毛癣菌, 在酵母菌中以白色念珠菌最为常见, 其中, 有异于国外文献报道的优势菌种为酵母菌[19]。据文献报道, 糖尿病患者念珠菌性包皮龟头炎近年有逐渐增多的趋势, 以男性龟头及女性阴部受累多见[20]。由于血糖控制不良, 尿糖刺激导致的瘙痒, 抓挠后, 也可合并细菌感染而形成脓疱。念珠菌性口角炎则是糖尿病患儿常见的并发症;肢端念珠菌感染多为趾部感染, 易并发细菌感染。糖尿病患者的末端循环缓慢, 容易出现组织缺氧, 加之高血糖为真菌的繁殖提供了良好的生长环境, 造成真菌感染多发的现状[21]。

　　3.3.2 中医学的认识:

　　中医学将糖尿病合并手癣、足癣分别归属于“鹅掌风”和“脚湿气”的范畴。糖尿病合并手足癣是指糖尿病患者手掌和指间皮肤发生真菌感染, 称为手癣, 若皮肤真菌感染发生于足趾部或趾间, 称为足癣。中医学认为鹅掌风是因风湿蕴肤, 或血虚风燥所致, 以手掌水疱脱屑、粗糙、变厚、干燥皲裂, 自觉痒痛为主要表现的癣类疾病。脚湿气是因湿热下注, 或血虚风燥, 兼感邪毒所致, 以足丫水疱、浸渍糜烂, 自觉剧痒为主要表现的癣类疾病。手足癣虽然短期内不会对糖尿病患者造成明显的影响, 但任其发展, 不及时诊治, 同样会出现严重并发症。

　　3.4 糖尿病性大疱病

　　3.4.1 现代医学的认识:

　　临床上糖尿病性大疱病多见于病程长, 全身营养状况差的老年患者, 是糖尿病皮肤病变中相对发病率较低的一种病变, 约为1%[24]。大疱多发生于患者的手足和四肢, 常突然发生, 常见症状为出血以及液体渗出, 反复出现却没有任何自觉症状。水疱可根据裂隙发生部位分为3种类型:最常见的为自发性、张力性水疱, 愈合后不留疤痕或萎缩, 常反复发作;第二种水疱愈合后留有疤痕或轻度萎缩;第三种为非疤痕性疼痛性水疱。应与进一步的自身免疫性水疱疾病, 如寻常性天疱疮、大疱性扁平苔癣以及成人线状Ig A大疱性皮病相鉴别。临床上根据症状往往难以鉴别, 糖尿病性大疱病的组织病理可类似于类天疱疮, 也与疱疹样皮炎相似[25]。糖尿病性大疱病的发病机制可能与微血管病变、神经营养障碍、糖代谢障碍、局部代谢紊乱等因素相关[26-27]。

　　3.4.2 中医学的认识:

　　糖尿病性大疱病归属于中医“天疱疮”范畴。中医学认为糖尿病患者久病不愈, 脾胃受损, 脾失健运, 不能运化水湿, 水湿下趋肢末, 聚于肌肤而成水疱。临床上应根据具体的中医辨证分型进行治疗, 脾虚湿阻型的水疱表现为无痛性、紧张性水疱, 疱液清晰, 壁薄, 伴随脾虚症状, 治以健脾渗湿。湿热壅盛型的水疱表现为疱液混浊不清, 疱周绕以红晕, 或周围组织发红微肿, 有或无小便黄赤, 治以清热利湿解毒。血热湿瘀型的水疱症见疱液为血性, 患处可有疼痛, 治以凉血清热, 利湿通络。

　　4 小结与展望

　　目前, 糖尿病皮肤病变的临床研究以方法报道和临床疗效观察为主, 缺乏大规模的随机对照试验研究, 并且糖尿病皮肤病变的发病机制还不是十分清楚, 其临床发病的危险因素以及二者的病理基础仍需要更加深入的研究。此外, 目前对糖尿病皮肤病变尚无明确的诊断标准, 部分医院对于糖尿病合并皮肤病变仍未予以足够的重视。虽然中医药治疗糖尿病合并皮肤疾病的效果显着, 但是在安全性方面报道亦有缺失或不足, 客观造成研究普遍缺乏循证医学证据, 难以大规模推广应用。所以应进一步在临床开展治疗方案筛选优化以及基于循证医学基础的中医药治疗效果与安全性的随机对照试验研究。高质量的临床研究结果将有利于发掘中医药治疗糖尿病皮肤病变的优势, 促进其临床应用。

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