过敏性紫癜是常见的血管变态反应性疾病，属于中医学 “血证”“斑疹”“紫癜”“葡萄疫”“肌衄”范畴。本病与温热病中热入营血、灼伤血络、血溢肌表之斑疹有相似之处，临证时可参考温病发斑进行诊治，从卫气营血辨证入手，采用分期治疗，现将辨治体会介绍如下。
1 病因病机
1. 1 伏热在里是发病的内在因素
伏热者，深伏于里之热邪，或为外邪袭表，入里化热而成; 或为过食肥甘厚味，酿生内热久积而成; 或为情志抑郁，阴阳失衡，阳气偏亢，郁而化火; 或有素体阴虚火旺，终致火邪灼伤脉络，血溢脉外而发病; 或为药食气味不当，酿生毒邪，耗伤阴精，引动热邪发病，究其根本，均为热邪作祟。也有曾患紫癜又复发者，也是由于伏热未除之故。
所以我们认为，伏热是紫癜发作的内在因素，且在本病的发病中占有重要地位。紫癜发作看似在数日之间而成，然非一朝一夕之事，实为伏热作祟于里，虚邪贼风袭之于外，内外相合，诸脉受其逼迫而发。如外感风热而发病者发病之初即有动血之象，可知非独风热犯表所能及之，必有里热郁伏于内，为外邪触动，热伤血络，迫血外溢，发为紫癜。通过临床观察发现，此类患者大多具有反复感冒的病史，且平素热象比较明显，一旦复感外邪，即发为紫癜。另外，脾气亏虚不能固摄血液，血溢脉外，亦可发为紫癜。然气虚脾运化无力则水湿内生，湿郁久亦可化热，湿热胶着，则病情反复难愈。
1. 2 风邪侵袭是发病的重要因素
中医学中的风邪不仅仅指时令邪气，亦包括各种致敏因素，如异味、异物等。感受风邪是过敏性紫癜的发病重要因素之一。临床上，紫癜初起兼有卫表证候，且多表现为出没无常，往往甫出甫隐，符合风邪善行而数变之特性。
1. 3 气血亏虚为疾病的转归
病变后期，病情迁延不愈，邪热久羁，耗伤阴液，症情缠绵，反复发斑，久则气血亏虚，损及脾肾。此时邪热未尽而正气已伤，或者本就阴虚阳亢，真阴愈亏、正气愈虚，导致脾肾亏虚，精微不固，从而出现蛋白尿、血尿，并且常有倦怠乏力、腰酸腿软等症状。此时不仅有虚，还兼挟有湿邪、瘀血等因素。
2 诊断重视局部与整体相结合
我们以温病诊法为基础，结合多年临床经验，总结出了通过观察局部斑块的色泽、形态、分布，并结合全身状态来判断过敏性紫癜的性质和病情的轻重。就局部而言，一般斑块的颜色越深红，甚则紫黑，说明邪热越盛，气血瘀滞越重; 反之颜色越淡，邪热越轻，气血凝滞情况越轻，病情就相对较轻。若斑块较小，散在分布，星星点点犹如洒于皮面，则病情较轻; 若紫斑较大，分布密集或融合成片，犹如嵌于肌肤，则病情较重，预后较差。在本病的诊察中，还需仔细观察全身状态如舌质舌苔、脉象、面色、神志、精神状态等变化。若舌质红绛或紫暗，提示血热壅盛或挟有瘀血; 若舌苔黄腻，提示邪热炽盛并挟有湿邪; 另有舌绛无苔者，提示阴液已伤，或舌上有瘀点，提示血热挟瘀。此外，若患者神思清晰，神态自然，提示正气未伤，此时即使紫斑来势凶猛，预后一般较好，治疗较为容易; 若患者少气懒言，行动迟缓，一派虚象，此时虽然紫斑发病较轻，但预后较差。
3 治则与治法
在急性发作期，病变主要表现以皮下紫斑为主，故以治血为要务，以卫气营血辨证为主，治以清泄里热、凉血散血; 在慢性迁延期，病变累及气血和脏腑，治疗应辨明气血虚损程度和虚损脏腑，以健脾益肾、补气养血为主。
3. 1 急性发作期急性发作期指初次发病或消退后再次发病时期，通常由外邪引发，起病急骤，紫斑多发于四肢，甚则累及全身，而且呈反复发作。对于这一时期，紫斑是治疗的重点。
3. 1. 1 邪热炽盛，迫血外溢 斑色鲜红或紫暗，常伴发热、口渴、五心烦热，舌红苔黄或光红无苔，脉弦细数。此类似温病之血分证，遵循叶桂凉血止血之法，以清热凉血为主，辅以活血化瘀。方用犀角地黄汤加减，常用药有水牛角、生地黄、玄参、赤芍、牡丹皮、栀子、知母、黄柏、仙鹤草、血余炭、地肤子等。若表证未除者，可酌情加解表药，如桑叶、菊花等; 伴有咽喉肿痛者，可加牛蒡子、玄参、射干等; 伴关节肿痛者，为气血闭阻经络所致，酌加络石藤、桂枝; 伴便血者，为热邪灼伤肠络，可加槐米、地榆炭等; 有蛋白尿、血尿者，加蝉蜕、乌梅、萹蓄、萆薢等。
3. 1. 2 气虚不固，血溢脉外 斑色较淡、散在分布、时起时消、反复发作，一般劳累则加重，常表现为神情倦怠、心悸气短、头晕目眩、食欲不振、面色苍白或萎黄，舌淡苔白，脉弱。治以补气健脾养血，方用归脾汤加减，药用党参、黄芪、白术、当归、酸枣仁、茯神、仙鹤草、山茱萸、地肤子等。这一时期的治疗难点在于紫癜反复出现。其原因大致有四: 一为余热难清，死灰复燃。热邪深伏于里，若用大剂苦寒之品，则有败胃伤脾之虞; 若稍折其势便改弦易辙，则除恶难尽; 且纯用凉血清热之剂，虽可折其势，亦不能完全清除，总之，邪热不除，病易反复。对此，可在清热凉血剂中稍佐浮萍、青蒿、白薇等以清透邪热，使邪有出路，则无后患。二为卫阳不固，风邪作祟。本病发作往往表现为一批刚刚消退另一批又骤然出现，其特点与风邪善行数变的特性相符合，因此，治疗时要适当加入祛风之品如蝉蜕、防风等。三为瘀血阻滞，与热相结。离经之血即为瘀，瘀血不散，可以化热，同时热邪亦可伤阴，血行不畅或热邪煎灼血液为瘀，热与瘀相互作用，使病情缠绵，因此，清热凉血的同时需佐以活血散瘀之品，如赤芍、丹参等，必要时亦可加水蛭、大黄等。四为湿邪留着，阻滞中焦。脾气亏虚，不能摄血则发为斑，久则伤及肾气，脾运无力，肾失气化，亦生水湿。湿性黏腻，蕴阻中焦，可致脾气更虚，亦郁而化火或与热邪相结，故病情缠绵。此时，若以苦寒之品清热则伤脾胃，更助湿邪; 若辛热燥湿则火热更甚，治疗颇为棘手。对此可用地肤子、茯苓、泽泻、薏苡仁等健脾化湿或利水渗湿，但利其小便，使邪有出路。
对于本病应注重于疾病发作期的治疗。叶天士《温热论》曾言: “务在先安未受邪之地”［1］，故在急性期的治疗中，可加补脾益肾之药以固其本。只要疾病发作期治疗及时得当，一般不会耗伤气血或者损及脾肾，留下严重后遗症。
3. 2 慢性迁延期
此期多因治疗不及时或起病较重，病变累及脾肾，通常紫斑已经或暂时消退，但有蛋白尿、血尿的出现。此期治疗应以补肝益肾、培补正气为主。
3. 2. 1 阴虚火炽，灼伤肾络 热邪久羁，耗伤阴液，虚火灼伤肾络，封藏失司，血液精微漏出，则出现血尿、蛋白尿，症见心烦、口渴，舌红苔少，脉细数等，治以滋阴降火、培补肝肾，方用大补阴丸合二至丸加减，常用药如生地黄、知母、黄柏、龟甲、女贞子、墨旱莲等。若大便溏者，用一甲复脉汤加减; 若兼有血瘀，热瘀互结，阻滞脉络，则加三七粉、丹参、桃仁、红花等以活血化瘀。
3. 2. 2 气血亏虚，精微不固 病情反复，耗伤气血，封藏失司，精微不固，亦可出现蛋白尿、血尿，临床通常表现为气少懒言、乏力畏寒、食少面黄、便溏，舌淡，脉细弱等，治以补气养血、补肾固精，方用 《温病条辨》双补汤加减，常用药如党参、山药、茯苓补气健脾，莲子、芡实固涩精微，补骨脂、巴戟天、菟丝子、山茱萸、五味子补肾益精气。若脾虚湿邪偏重则合五苓散加减; 若中焦虚寒，合理中丸加减。
4 病案举例
例 1: 患者，女，74 岁，2013 年 9 月 17 日初诊。主诉: 下肢密集出血点 1 个月。1 个月前突发下肢紫色斑点，经某医院诊断为过敏性紫癜，服用强的松龙等药无效，遂前来就诊。刻诊: 斑块呈点状密集分布，颜色紫红，经查血小板正常，尿隐血( + + ) ，蛋白 ( + ) ，无腹痛，纳食正常，大便不通，平素夜间有盗汗，口渴甚，舌红、苔黄。属热盛动血之证，治以凉血散血、清热解毒。处方: 生地黄 15g，水牛角 20g ( 先煎) ，赤芍 12g，紫草10 g，碧桃干 18 g，黄连 3 g，连翘 10 g，乌梅 12 g，地肤子 15g，苦参 10g，血余炭 12g，甘草 3g，14剂，每日 1 剂，分两次服。1 个月后复诊，上方服7剂后紫癜基本消退，服完14 剂后检查尿隐血、尿蛋白 ( －) ，因有事未能及时复诊，遂按原方继服 14剂，症状全部消除。嘱其继服知柏地黄丸善后。
按: 本例患者因服药不当，由药毒引发双下肢紫癜，就诊时双下肢紫斑密布成片，斑色紫暗，大便不通，舌质紫红、苔黄，提示血热炽盛。治疗遵循急则治其标、缓则治其本的原则，以清热解毒凉血为要，兼以滋阴敛汗。方中以生地黄、水牛角、赤芍、紫草、黄连、连翘、血余炭、甘草清热解毒、凉血止血，以清在里之郁热; 以地肤子、苦参清热解毒祛风，以清皮肤之热，表里同治; 同时佐以碧桃干收敛止汗，以乌梅抗过敏、消除蛋白尿。
例 2: 患者，男，20 岁，2011 年 11 月 3 日初诊。主诉: 紫癜性肾炎 1 年 6 个月。曾有过敏性紫癜史，2010 年 5 月感冒后复发，双下肢为甚，经某医院激素治疗后紫癜已经完全消退，但一年多来尿隐血 ( + ) 、尿蛋白 ( + ) ，经多方诊治仍无法消退。刻诊: 双下肢无紫癜，尿隐血 ( + ) ，尿蛋白 ( + ) ，时有腰部不适，精神尚可，舌红苔少，脉细弦。证属肾虚有热，治以滋阴降火。处方: 生地黄 12g，牡丹皮 5g，仙鹤草 25g，大蓟、小蓟各18 g，血余炭 10 g，女贞子 20 g，墨旱莲 18 g，山药12 g，萹蓄 12 g，续断炭 10 g，甘草 3 g，每日 1 剂，分两次服。服上方 7 剂后复诊: 尿糖 ( + + ) ，余皆正常，前法继进，上方加鬼箭羽 12g。服 7 剂后复查: 尿糖 ( － ) ，隐血 ( + ) ，余无不适，原方去大蓟、小蓟、萹蓄、续断炭、甘草，加炒知母10 g、炒黄柏 8 g、萆薢 10 g、栀子 10 g、淡竹叶10 g，牡丹皮改为 5 g，女贞子、墨旱莲改为 12 g，仙鹤草改为 20g。服上方 14 剂后复查: 尿检无异常，唯觉尿频，仍步前法，上方加益智仁 9g、桑螵蛸 10g、金樱子 30g。连服 1 个月，随访至 2014年 4 月无复发。按: 本例患者舌红苔少、脉细弦，提示为阴虚之证。“久病必及肾”，故治疗时以滋阴降火立法。
方以六味地黄丸和二至丸加减，但熟地黄偏于滋腻，故弃之而用滋阴凉血之生地黄，伍以山药、女贞子、墨旱莲滋阴养血，牡丹皮泻伏火而养血; 仙鹤草、大蓟、小蓟、血余炭凉血散血，于尿中隐血最为有益; 续断炭性收涩，以补肾强腰而固涩精微物质。全方共奏滋阴泻火、凉血散血、收敛固涩之功。复诊后尿糖高，加鬼箭羽以降糖。后患者仅为尿隐血 ( + ) ，去止血通淋之品，用知母、黄柏、栀子、淡竹叶加强清虚热之力。小便有血，不但应责之于肾、膀胱，亦与小肠有关，故加用萆薢以分利清浊，精微物质自然能行其道。后尿频，加用益智仁、金樱子、桑螵峭，合原方之山药，又暗寓缩泉丸之意，缩尿收涩。
例3: 患者，男，23 岁，2011 年11 月10 日初诊。多年前患紫癜性肾炎，现易发生倦怠，胃纳正常，舌苔薄，脉沉细。证属气虚湿阻，治以补气化湿健脾。处方: 党参 10g，炙黄芪 20g，麸炒白术10 g，生地黄 12 g，山药 12 g，山萸肉 8 g，猪苓、茯苓各 10g，泽泻 10g，薏苡仁 12g，牡丹皮 6g，炙甘草 3g。每日 1 剂，分两次服。服上方 14 剂后复诊: 尿隐血 ( + ) ，尿糖 ( ± ) ，余皆无异常，处方: 党参 10g，炙黄芪 18g，麸炒白术 19g，猪苓、茯苓各 10g，泽泻 10g，六月雪 10g，射干10 g，萆薢 10 g，仙鹤草 20 g，益母草 18 g，牡丹皮6 g，大蓟、小蓟各 18 g，甘草 3 g。服上药 14 剂后因有事停药 15 天，后复查: 尿蛋白 ( + ) ，隐血( + ) ，腰酸倦怠乏力，夜眠不实，舌脉如前，处方: 党参 10g，炙黄芪 30g，麸炒白术 10g，茯苓10 g，金樱子 30 g，陈皮 6 g，续断 10 g，熟地黄15 g，山药 10 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各 15 g，仙鹤草 30g，大蓟、小蓟各 25g，萆薢 10g，炙升麻3 g，甘草 3 g。 服上方 1 个 月 后 复 查: 尿 蛋 白( － ) ，尿隐血 ( ± ) ，余皆正常，上方加蝉蜕10 g，连服 1 个月后复查均正常。
按: 此例从补脾滋肾入手，用党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气; 病位在肾，故合生地黄、山萸肉、山药滋阴补肾; 茯苓与泽泻相合，泻肾浊，利水道，再伍薏苡仁健脾淡渗利湿，牡丹皮滋阴泻肾中伏火。复诊后，根据患者的实验室检查结果仍不离辨证与辨病相结合，加益母草、仙鹤草、大蓟、小蓟等通淋凉血止血之品。妙在方中使用仙鹤草，既可凉血止血，又可补虚。三诊方中加金樱子、升麻，取其升清固涩之力。
参考文献
［1］叶天士医学全书［M］. 黄英志，主编 . 北京: 中国中医药出版社，1999: 339．
