糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病患者临床最常见的慢性并发症之一,有研究表明,中国 DN 的总体发病率为 10.7%[1]。DN 又称糖尿病肾小球硬化症,是糖尿病患者致死的主要原因之一,严重性仅次于心脑血管病[2]。一般认为 DN 的自然病程为渐进性,最初表现为超过滤,伴有高水平肾小球滤过率,可达到正常水平的2倍,偶尔出现微量白蛋白,该异常情况维持数年之后,逐渐出现肾小球过滤功能衰退，出现微量蛋白尿,然后是显性蛋白尿,该病的最后阶段为终末期肾病[3]。DN 已跃升为终末期肾功能衰竭首位病因[4],目前在我国 DN 发病率亦呈上升趋势[5]。迄今尚无有效方法控制 DN 肾功能损害的自然进展。临床与基础实验研究显示,中医药防治 DN 具有一定优势,能不同程度改善肾脏功能[6]。笔者临床采用西医常规治疗＋补肾固精方治疗 DN 疗效较好,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来自 2012 年 1 月 1 日－2013 年 10 月 1 日本院内分泌科诊断的早期DN 患者,共60例,采用随机数表法随机分为治疗组和对照组各 30 例。治疗组脱落 3例,有 27 例患者完成观察；男 19 例,女 8 例；平均年龄(54.59±10.27)岁；糖尿病病程(8.03±7.21)年,合并脂代谢紊乱 16 例、高血压 14 例、冠心病 2 例、脑血管病 1 例。对照组脱落 5 例,有 25 例患者完成观察；男 15 例,女 10 例,平均年龄(56.43±9.22)岁；糖尿病病程(7.95±6.94)年；合并脂代谢紊乱 14 例、高血压 11 例、冠心病 3 例、脑血管病 0 例。2 组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。
1.2 西医诊断标准
参照《中国肾脏病学》[7],符合以下条件：①确切的 2 型糖尿病病史；②6 个月内连续 2 次或以上尿白蛋白排泄率(UAER)在 20～200 μg/min,或 24 h 尿蛋白定量在 30～300 mg,可诊断为早期 DN,根据国际通用的 Mogensen 分期标准,属于Ⅲ期。
1.3 中医辨证标准
依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]的辨证分型标准制定。主症：神疲乏力,咽干口燥,腰膝酸软,或手足畏寒,夜尿频多。次证：头晕眼花,心悸失眠,自汗易感,气短懒言,颜面肢体浮肿,尿多浊沫,或小便量少,男子阳痿,女子性欲淡漠,大便干稀不调。舌脉：舌体胖大、有齿痕,脉沉细无力。根据主症及次症,结合舌脉即可辨证为阴阳两虚证。
1.4 纳入标准
①符合西医早期 DN 诊断标准及中医阴阳两虚证辨证标准；②年龄 30～75 岁；③签署知情同意书,志愿受试者。
1.5 排除标准
①酮症酸中毒、其他肾病、泌尿系统感染及心、肾功能不全等其他因素引起的蛋白尿；②妊娠或哺乳期妇女；③1 型糖尿病患者；④过敏体质或对多种药物过敏者；⑤有精神病患不能合作者；⑥未按规定用药,未满规定观察期而中断治疗,无法判定疗效或资料不全者。
1.6 治疗方法
2 组患者均予糖尿病教育,饮食控制[糖尿病饮食,蛋白质摄入限量在 0.8～1.0 g/(kg·d)],并根据血糖、血压情况予以相应降糖、降压药治疗。降糖治疗一般选用胰岛素,可选用不影响肾脏功能的口服降糖药(阿卡波糖,拜尔医药保健有限公司,批号BJ15351；二甲双胍,中美上海施贵宝制药有限公司,批号 1403080；诺和灵 30R,诺和诺德公司,批号DVG0073)。严格控制血压,控制不理想者合并使用不影响糖脂代谢的降压药物(硝苯地平控释片,拜尔医药保健有限公司,批号 13015723)。调脂治疗一般选择阿昔莫司(鲁南贝特制药有限公司,批号 31130611)。治疗期间发生感染者给予抗感染治疗,疗程≤7 d。
治疗组在此基础上加用补肾固精方(生地黄 25 g,党参 15 g,黄芪 15 g,山药 12 g,山萸肉 12 g,茯苓 9 g,泽泻 9 g,肉桂 3 g,益智仁 15 g,覆盆子 15 g),每日 1剂,水煎,分 2 次温服。以 3 个月为 1 个疗程,共观察 1个疗程。
1.7 观察指标与方法
1.7.1 中医证候积分 采用中医证候调查表,分别于治疗前后对患者的症状、体征进行评分。乏力、腹胀、急躁易怒、头晕、头痛、目睛干涩、视物昏花、筋弱无力、肢麻筋挛、口干烦渴、多尿、尿黄、情志抑郁、胁肋不舒、胸闷、喜叹息、心烦易怒、大便情况,按无、轻、中、重其量化数值分别为 0、2、4、6分,面黑唇黯、肢体麻痛、舌有瘀血或瘀斑、口苦口臭、畏热多饮,按无、有其量化数值分别为 0、1 分。
1.7.2 实验室指标 治疗前后检查患者 24 h 尿蛋白定量、UAER。
1.7.3 安全性指标 治疗前后进行肝、肾功能,血、尿、便常规检查。
1.8 疗效标准
参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]及文献[9]制定。采用尼莫地平法：积分下降率(%)＝(治疗前总积分－治疗后总积分)÷治疗前总积分×100%。显效：中医临床症状、体征明显改善,证候积分较治疗前下降≥70%；UAER 减少≥50%,或恢复正常。有效：中医临床症状、体征有好转,证候积分较治疗前下降≥30%；UAER 减少≥30%,但不足≥50%。无效：中医临床症状、体征明无明显改善,证候积分较治疗前下降＜30%；UAER 未达到上述有效标准者。
1.9 统计学方法
采用 SPSS12.0 统计软件进行分析。计数资料釆用χ2检验；计量资料各组内治疗前后比较用配对 t检验,组间比较用独立样本 t 检验；等级资料的分析采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2 组患者临床疗效比较
治疗组总有效率为 81.48%,对照组为 64.00%,经秩和检验,差异有统计学意义(P＜0.05),见表 1。
2.2 2 组患者中医证候积分比较
2 组患者治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。2 组患者治疗后中医证候积分均较治疗前明显下降(P＜0.05),组间比较差异有统计学意义(P＜0.05),见表 2。
2.3 2 组患者尿白蛋白排泄率比较
2 组治疗前 UAER 比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。2 组患者治疗后 UAER 均较治疗前明显下降(P＜0.05),组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05),见表 3。
2.4 安全性检测
2 组患者治疗前后肝、肾功能,血、尿、便常规检查均在正常范围。
3 讨论
DN 的发生是由消渴迁延而致,脾肾两虚是 DN 病机的关键[10]。脾为后天之本,摄入水谷,化生为血气精微物质,并固摄精微,运化敷布全身,脾虚固摄无力,水谷精微随代谢产物排出体外,则见尿中有蛋白。肾藏精,为先天之本,肾气不固则开合不力,而见尿中有蛋白。脾肾二脏关系密切,脾之运化功能有赖肾阳之鼓舞,肾所藏之精亦有赖脾生化之阴津而濡养,因此,脾肾两脏在 DN 早期发病机制中至关重要[11]。脾肾虚损是DN发病和病机演变的关键环节,因此临床健脾补肾固精是治疗的基本原则[10]。补肾固精方在 DN 的临床治疗中取得较好疗效,本研究结果显示,治疗组总有效率为 81.48%,对照组总有效率为 64.00%,差异有统计学意义(P＜0.05),表明补肾固精方临床综合疗效优于单纯西医常规治疗。
由于肾脏具有强大的储备能力,在 DN 早期,患者一般无典型临床症状和体征。尿微量白蛋白是肾脏早期损害的一个非常敏感的指标,检测尿中早期出现的微量白蛋白,有利于早期发现 DN 并进行早期干预,以延缓 DN 的发生发展[12]。本研究结果显示,治疗组较对照组降低 UAER 更显着(P＜0.05),说明补肾固精方能够显着降低早期 DN 患者尿微量白蛋白,疗效显着。
参考文献：
[1] Zhang L, Wand F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidneydisease in China：across-sectional survey[J]. Lancet,2012,379(9818)：815-822.
[2] 林兰.现代中医糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社,2008：537-569.
[3] 于晶,赵秀峰,袁晓环.糖尿病肾病发病机制的研究进展[J].医学综述,2013,19(20)：3757-3760.
[4] McKnight AJ, Pettigrew KA, Patterson CC, et al. Investigationof the association of BMP gene variants with nephropathy intype 1 diabetes mellitus[J]. Diabet Med,2010,27(6)：624-630.
[5] 刘虹,彭佑铭,李娟,等.3547 例慢性肾脏疾病患者分期及相关因素分析[J].中南大学学报：医学版,2010,35(5)：499-510.
[6] 郭小舟.糖微康胶囊对早期糖尿病肾病的干预及疗效机理研究[D].北京：中国中医科学院,2011.
[7] 黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社,2008：640-645.
