中医“治未病”思想是古人对疾病超前的认识，是中医预防医学思想的精华，起源于《黄帝内经》《难经》，经后世医家不断补充与发展。汉代张仲景在其《金匮要略》中，首篇就论述了“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的肝病治脾原则。并且以“肝虚则用此法”即“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的法则治疗肝病。本文主要讨论“益用甘味之药调之”的“甘药”小建中汤治疗肝病的理论及临床。
1 理论探讨
小建中汤是张仲景的名方，方由饴糖一升，桂枝三两，芍药六两，炙甘草二两，大枣十二枚，生姜三两组成。
张仲景在其著作中共有五条论述了小建中汤: 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。(《伤寒论》第 100 条) 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。(《伤寒论》第 102 条) 虚劳，里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。(《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第 13 条) 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。(《金匮要略》黄疸病脉证并治第 22 条) 妇人腹中痛，小建中汤主之。(《金匮要略》妇人杂病脉证并治第 18 条) 。
纵观诸条，并参考后世各家注解，小建中汤是一方平补阴阳，益气养血的良剂，其能温中焦，健中气，调补脾胃，治疗阴阳两虚的虚劳所致的各种疾病。张仲景在原文中并没有明确说明“甘味之药”就是小建中汤。但后世医家通过对张仲景著作的分析、方剂的研究及临床试验，提出了以小建中汤为主的“甘药”防治肝病。其中，曹颖甫尤其重视用小建中汤防治肝病，其对《金匮要略》中论述小建中汤的条文有独到的发挥。
对于“虚劳里急”一条，曹颖甫在《金匮发微》中这样说: “里急以下诸证，用小建中汤，此乃第一篇所谓治肝补脾之方治也。”曹颖甫把张仲景的论述相联系，提出了此条实际是对肝病治脾这一“治未病”思想的具体运用。并继续解释说: “厥阴含少阳胆火，胆虚则气馁而悸。肝胆之火逆于太阴，则腹中痛。胆火下泄，则梦失精。阴泄于下，脑应于上，则为衄。脾精不行于四肢，故四肢酸楚而手足烦热。脾精不上承，故咽干而口燥。其病在脾，致病之由则为肝胆。此证肝胆俱虚不任泻，故特出建中汤以补脾，使肝脏不虚，则胆火潜藏。”不同于其他注家，曹颖甫把此条中的诸证均归结为胆火所引起，认为以小建中汤补脾来治疗，目的在于潜藏胆火，然后诸证除。
对于“男子黄”一条，其解释为: “此亦肝胆乘脾之方治也。首篇云: 知肝传脾，必先实脾。男子黄，小便自利，则脾脏之湿欲去，而本脏先虚，脾虚而胆邪乘之……用甘味之小建中汤，此正因脾脏之虚，而先行实脾。”从以上的论述中可以看出，曹颖甫认为小建中汤治疗的虚劳诸证和黄疸，均是张仲景“见肝之病，之肝传脾，当先实脾”和“益用甘味之药调之”这一治则在具体病例上的运用。并认为“历来注家，不知仲师立方之意，故所言多如梦呓也。”
小建中汤治疗虚劳和黄疸(痿黄) 是历代医家都认可并且使用的，但鲜有人提及此即肝病治脾的治未病思想，惟曹颖甫一语道破。
2 临床应用
以下是笔者整理的有关期刊、书籍公开发表的运用小建中汤治疗肝病的临床实例。
刘红书等用小建中汤为主随证加减治疗慢性乙型肝炎合并慢性胃黏膜炎症、溃疡病变 46 例，选择无明显阴虚火旺及湿热征象患者为治疗对象，以本方加黄芪、茵陈、白花蛇舌草、麦芽、沙参、乌梅等为基本方，以上腹部不适、饱胀疼痛、恶心呕吐、上腹压痛、饮食量的增减与胃黏膜病变相关的症状体征变化和治疗前后胃镜、肝功、乙型肝炎五项指标的改变为评定疗效的依据，30 d 为 1 个疗程，经过 1 个疗程后，18 例显效，24 例有效，4 例无效。笔者认为，乙肝合并胃肠病变，西医认为此种病变是肝炎的一种肝外损害，发病率可达100% ，但发病机制尚不清楚。中医把它看做是木病及土的表现，即肝病传脾，运用治未病的理论，可以从“实脾”来治疗，一方面改善患者消化道的症状，增食欲，强体质; 另一方面，更重要的是对肝病的后期治疗有者重要意义。
张吉兰用加味小建中汤治疗乙型肝炎 32 例，患者主要症状为消化系统功能低下，方用小建中汤加黄芪、白术、茯苓、板蓝根、牡丹皮等，疗程为 0． 5 a，结果 32 例患者自觉症状均消失，HBsAg 有 24 例转阴，9 例肝功损害明显患者，7 例恢复正常。0． 5 a 后复查，24 例持续转阴性。患者虽有乙肝，但其脾胃虚弱症更突出，用小建中汤加减，是实脾以强中焦，不治肝而肝病自愈。
陈麟治黄疸，患者患病 1 a 余，西医检查后诊断为“溶血性黄疸”，服西药不效。症见面部肌肤发黄，色淡晦暗，两目巩膜微黄而暗滞，四肢软弱乏力，心悸短气，语言低微，纳呆，便溏，舌淡苔薄白，脉濡细。以温中健脾，补养气血，用小建中汤和当归补血汤治疗。7 剂后食增面色转润，原方加怀山药连服 20 剂愈。
万健臣治一男子，年龄 20 岁，身目俱黄，目珠不黄，小便自利，手足烦热，诸医治疗不效。诊其脉细弱，思其为脾虚而荣血虚馁，不荣于肌肉，土之本色外越，与小建中汤加人参当归，10 剂热止黄退。
3 小建中汤治疗肝病的运用指征
在临床实际中，运用小建中汤治疗肝病不是绝对的。并不是所有肝病都伴有脾胃症状，都需要用“甘药”来“实脾土”，张仲景也说: “肝虚则用此法，实则不在用之。”临床上很多肝病患者属实证，而小建中汤是补剂，误用则不但没“强脾土”，反而加重肝病，故要辨证论治。对于运用的指征，黄煌教授的经验方便临床操作。
黄煌教授在其《经方的魅力》中曾说: “我把小建中汤当做保肝药看待，常以小建中汤治疗肝硬化腹水，证见消瘦、大便干结、脚挛急者，本方对改善肝功能有效。但有感染及出血则不可用本方。”在《张仲景 50 味药证》中说: “本方是保肝药。本人多用于慢性肝炎，尤其是具有脚挛急、腹壁比较紧张者。”
可以看出，黄教授不但肯定了小建中汤治疗肝病的作用，而且还明确了小建中汤运用的指征: 患者体质呈现出一种“虚弱”的状态，体质较差; 肝病伴有或者以脾胃症状为主; 腹诊腹肌痉挛，常伴有脚挛急。黄教授的经验使小建中汤在使用时有了依据，这些指征明确、具体，更能发挥其在治肝病的优势。
根据“治未病”思想而用小建中汤在临床治疗肝病是仲景肝病治脾、益用甘药的具体运用。不可否认其在治疗肝病尤其是防止肝病并发症方面的功效。但临床运用小建中汤治疗肝病需辨证论治，也可以黄煌教授的小建中汤指证为依据，确能用小建中汤者，可放胆用之。
参考文献:
［1］曹颖甫． 金匮发微［M］． 北京: 学苑出版社，2008: 60，149．
［2］刘红书． 小建中汤治疗慢性乙型病毒性肝炎合并胃粘膜病变［J］．山东中医杂志，1999，12(5) : 211．
［3］张吉兰． 加味小建中汤治疗乙型肝炎临床体会［J］． 中级医刊，1990，25(6) : 59 － 60．
［4］陈明． 伤寒名医验案精选［M］． 北京: 学苑出版社，1998: 135 －136．
［5］黄煌． 经方的魅力［M］． 北京: 人民卫生出版社，2006: 138 －139．
［6］黄煌． 张仲景 50 味药证［M］． 北京: 人民卫生出版社，2012: 20．
