糖尿病视网膜病变( diabetic retinopathy，DR) 是糖尿病的微血管并发症，是视力丧失的主要原因，为四大致盲眼病之一，属于中医“消渴目病”范畴，中医眼科“暴盲”、“云雾移睛”范畴。糖尿病患者由于糖代谢发生紊乱，视网膜血管结构和微循环发生异常，血管扩张形成微动脉血管瘤。严格控制血糖对视网膜病变是有所裨益的，但不能阻止其进一步发展。目前，西医治疗 DR 疗效不佳，也无正式上市治疗的 DR 中药，探讨 DR 整体治疗方案势在必行。2012 －09—2013 －08，笔者采用滋阴益气通络方治疗非增殖期 DR 51 例，并与西医治疗 51 例对照观察，结果如下。
1 资料与方法
1． 1 病例选择
1． 1． 1 诊断标准 糖尿病参照 1999 年世界卫生组织( WHO) 的诊断标准确诊。DR 诊断及分期依据《中药新药临床研究指导原则》( 试行)，分为非增殖期和增殖期，Ⅰ ～ Ⅲ期属于非增殖期，Ⅳ ～ Ⅵ期属于增殖期。中医辨证: 辨证为气阴两虚，络脉瘀阻，证见视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫黯或有瘀斑，脉沉细无力。
1． 1． 2 纳入标准 ①符合中西医诊断标准; ②年龄 18 ～75 岁; ③签署知情同意书; ④非增殖期 DR 患者。
1． 1． 3 排除标准 ①不符合中西医诊断标准者; ②年龄＞ 75 岁，或 ＜ 18 岁; ③合并严重心、肝、肾等器质性疾病;④哺乳期妇女或妊娠期妇女; ⑤患有白内障或明显影响眼部视力疾病者; ⑥不能进行眼底造影检查患者; ⑦糖尿病肾病发生肾功能衰竭。
1． 2 一般资料
全部 102 例均为我院眼科门诊患者，均为双眼患病，按照随机数字表法分为 2 组。治疗组 51 例，男 31 例，女 20 例; 年龄 33 ～ 75 岁，平均( 57． 8 ± 5． 7) 岁;病程 2 ～13 年，平均( 8． 7 ± 2． 9) 年。对照组 51 例，男 29例，女 22 例; 年龄 35 ～ 75 岁，平均( 58． 4 ± 6． 3) 岁; 病程1． 5 ～ 15 年，平均( 8． 4 ± 3． 1) 年。2 组一般资料比较差异无统计学意义( P ＞0． 05) ，具有可比性。
1． 3 治疗方法
2 组均予糖尿病患者标准饮食，并积极采用药物控制血糖，口服西药或注射胰岛素，要求血糖控制平稳并达到标准。
1． 3． 1 对照组 予羟苯磺酸钙胶囊( 西安利君制药有限责任公司，国药准字 H20000712) 0． 5 g，每日 2 次口服。
1． 3． 2 治疗组 在对照组治疗基础上加滋阴益气通络方。药物组成: 黄芪 30 g，葛根 10 g，三七 10 g，生地黄20 g，决明子 12 g，枸杞子 10 g，当归 12 g，生蒲黄 10 g，地龙 9 g，水蛭 12 g，山药 15 g，茺蔚子 10 g。每日 1 剂，由本院制剂室水煎取汁 200 mL，分早、晚 2 次温服。
1． 3． 3 疗程 2 组均治疗 6 个月后统计疗效。
1． 4 观察指标
观察 2 组治疗前后以下项目: ①临床症状、体征改善情况; ②视力: 用国际标准视力表，对屈光不正的患者采用最佳矫正视力; ③眼底检查: 采用检眼镜( Welch Allyn Ophthalmoscope，型号 11776 － VSM) ，观察视网膜出血、渗出物、微血管瘤等情况; ④眼底荧光造影( FFA) : 采用德国 HEIDELBERG ENGINEERING 海德堡眼底血管造影仪，重点观察视网膜血管形态、荧光遮挡、荧光渗漏、有无灌注区等情况; ⑤光学相干断层扫描( OCT) 检查: OCT3( Zeiss － Humphrey OCT －3000) 扫描采用内固视，检查视网膜黄斑中心凹厚度; ⑥血液流变学: 采用彩色超声多普勒测定视网膜中央静脉收缩期高峰血流速度( PSV) 、舒张末期血流速度( EDV) 及阻力指数( RI) 。
1． 5 疗效标准
1． 5． 1 中医证候疗效标准 显效: 临床症状、体征明显改善，证候总积分下降≥70%; 有效: 临床症状、体征有好转，30% ≤证候总积分下降 ＜ 70% ; 无效: 临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候总积分下降 ＜30%。
1． 5． 2 综合疗效标准 显效: ①视力≥1． 0 或者视力提高≥4 行; ②眼底检查示眼底出血、渗出、微血管瘤 3 项中有 2 项达到指标，视网膜微血管瘤数严重等级降低 1 个级别或消失，眼底出血量严重等级降低 1 个级别或消失，渗出量严重等级降低 1 个级别或消失; ③眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间明显缩短，视网膜毛细血管无灌注区缩小，血管渗漏和黄斑水肿程度明显减轻或消失。有效: ①视力提高≥2 行; ②眼底检查示眼底出血、渗出、微血管瘤 3 项中有 1 项达到指标，视网膜微血管瘤数严重等级降低 1 个级别或消失，眼底出血量严重等级降低 1 个级别或消失，渗出量严重等级降低 1 个级别或消失; ③眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间缩短，黄斑水肿减轻，视网膜毛细血管无灌注区缩小，血管渗漏减少或消失。
无效: 上述指标均未达到有效标准。恶化: ①视力降低≥2行; ②眼底检查示视网膜出现新生血管增殖性改变; ③眼底荧光血管造影显示黄斑水肿加重，血管渗漏增加，毛细血管无灌注区扩大。上述疗效评定需要具备至少 2 项指标。
1． 6 统计学方法
应用 SPSS 13． 0 统计软件进行统计学分析，计量资料以均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，组间比较采用 t 检验，组内比较采用配对 t 检验; 计数资料率的比较采用 χ2检验。
2 结 果
2． 1 2 组中医证候疗效比较 治疗组 51 例，显效 17 例，有效 24 例，无效 10 例，总有效率 80． 39%; 对照组 51 例，显效 11 例，有效 19 例，无效 21 例，总有效率 58． 82%。2组总有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，治疗组中医证候疗效优于对照组。
2． 2 2 组综合疗效比较 治疗组 51 例，显效 15 例，有效31 例，无效 4 例，恶化 1 例，总有效率 90． 19% ; 对照组 51例，显效 9 例，有效 28 例，无效 9 例，恶化 5 例，总有效率72． 55% 。2 组总有效率比较差异有统计学意义 ( P ＜0． 05) ，治疗组临床疗效优于对照组。
2． 3 2 组治疗前后视力及黄斑中心凹厚度比较 见表 1。【表1】
由表 1 可见，2 组治疗后视力及黄斑中心凹厚度均较本组治疗前明显改善( P ＜0． 05) ，且治疗组较对照组改善更明显( P ＜0． 05) 。
2． 4 2 组治疗前后视网膜中央静脉血流动力学比较 见表 2。【表2】
由表 2 可见，2 组治疗后视网膜中央静脉 PSV、EDV均较本组治疗前提高( P ＜ 0． 05) ，RI 降低( P ＜ 0． 05) ，且治疗组改善优于对照组( P ＜0． 05) 。
3 讨 论
DR 是糖尿病最为常见和严重的微血管并发症之一，是一种具有特异性改变的眼底病变。随着糖尿病患者的增加，越来越多的患者视力受到损害。中医学认为，糖尿病患者阴虚内热，热灼百脉，血脉逆行至目，则目窍血出而失明，治以滋阴; 肝肾阴虚，肾主水，肾气虚则水不能济于肝木，肝木无血上承，则眼目失于荣养，故不能久视，视力下降，治以滋补肝肾; 消渴日久，肝肾阴亏，精血津液化源不足，目失荣养加重，则病情加重; 阴虚内热，血流不通，滞而成瘀，瘀血阻络，目中血溢于络外，灼烧络脉，则可见眼底出血。综上所述，非增殖期 DR 病因以阴虚为主，肝肾阴虚为本，瘀血阻滞为标，治宜益气养阴，滋补肝肾，兼活血通络。治疗中还要注意既要止血还要化瘀，使血止而不瘀血，故凉血与化瘀、活血与止血是既统一又对立的矛盾。滋阴益气通络方方中黄芪为补气圣药，能大补元气，以滋生血之源，配以当归益气补血，共为君药; 山药、枸杞子、生地黄滋补肝肾，为臣药; 生蒲黄、三七止血化瘀，地龙、水蛭破血通经，葛根升清阳，茺蔚子、决明子活血清肝明目，为佐药。纵观全方，益气养血，滋补肝肾，活血通络兼备，切中病机。现代药理研究表明，黄芪能够降低血糖，保护红细胞变形能力，抗缺氧，对抗血小板聚集状态; 地黄水提液可以上调胰岛素原基因的表达，修复胰岛 B 细胞功能，从而增加外周血胰岛素蛋白浓度，降低 FPG，提高胰岛素分泌指数( IS) 及 β 细胞功能指数( HβCI) ，达到治疗2 型糖尿病的目的; 茺蔚子主要成分为益母草宁、茺蔚子碱及茺蔚子油，具有扩张脑部血管、改善脑血流、改变病变部位供血不足状态的作用，使相关器官产生的症状得到改善; 葛根有效成分葛根素能够抑制糖尿病大鼠主动脉非酶糖基化形成，预防和控制血管病变的发展; 蒲黄主要成分黄酮类具有抗缺血再灌注损伤作用。
本研究采用滋阴益气通络方治疗 DR，并观察视力、黄斑、渗出、微血管瘤等客观指标，这是衡量药物疗效的关键指标，眼底病变的改善可以反映药物改善微循环、保护血管壁、清除自由基及抗缺氧等方面的作用。滋阴益气通络方强调整体治疗，调节气血，滋补肝肾，对眼底病变的改善、视力的提高明显优于单纯羟苯磺酸钙的效果。说明该方剂能够明显改善 DR 患者眼部黄斑厚度和水肿，改善视网膜血流灌注不良，改善微循环状态，从而减轻视网膜水肿及组织坏死，提高视敏度，达到较好的临床疗效。
参考文献
［1］ 郑志． 糖尿病视网膜病变临床防治: 进展，挑战与展望［J］．中华眼底病杂志，2012，28( 3) : 209 －214．
［2］ 高丽涛，柳力敏，张媛媛，等． 糖尿病视网膜病变的危险因素分析［J］． 眼科新进展，2011，31( 8) : 742 －744．
［3］ 陈燕铭． 糖尿病的最新诊断标准［J］． 国际医药卫生导报，1999，5( 5) : 35 － 37．
［4］ 郑筱萸． 中药新药临床研究指导原则( 试行) ［S］． 北京: 中国医药科技出版社，2002: 312 －316．
［5］ 中华中医药学会． 糖尿病视网膜病变中医防治指南［J］． 中国中医药现代远程教育，2011，9( 4) : 154 －155．
［6］ 罗洁，赵菊莲，游志鹏，等． 糖尿病视网膜病变危险因素的研究现状［J］． 中国实用眼科杂志，2011，29( 1) : 14 －17．
