骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的全身代谢性疾病，目前骨质疏松症已是世界性的前沿医学研究难题，对于其临床上的防治过程中各个阶段的评价指标都有一定的变化，单凭某一维度或者某一指标很难评价治疗效果。笔者拟结合数学模式，参照已有的中药新药研究方法，以各指标的权重系数形式对 60 例肝肾阴虚型骨质疏松症患者治疗前后的各指标变化进行比较，现报道如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
随机选取广州中医药大学附属骨伤科医院2012 年 1 月至 12 月就诊患者，即肝肾阴虚型骨质疏松症患者 60 例，男 9 例，女 51 例，年龄 56 ～ 92岁，平均 75. 25 岁，纳入治疗。
1. 2 临床诊断标准
参照中华医学会编著的《临床诊疗指南·骨质疏松症和骨矿盐疾病分册》推荐世界卫生组织( WHO) 的诊断标准: 以 DEXA 测量腰 L2-4 骨密度( BMD) ，T 值 ＞ － 1. 0SD 为正常，－ 2. 5SD ＜ T 值 ＜－ 1. 0SD 为骨量减少，T 值 ＜ － 2. 5SD 为骨质疏松;T 值 ＜ － 2. 5SD，合并骨质疏松骨折为严重骨质疏松。本研究参考的骨峰值标准是东方人腰椎骨密度值( 机标) ，女性骨峰值为 ( l． 138 ±0. 099) g/cm2，位于 30 ～39 岁年龄段。
1. 3 中医辩证诊断标准
本研究拟采用公认的《中医虚证参考标准》和刘庆思主编的《中西结合诊治骨质疏松症》作为骨质疏松症辩证分型标准，分肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证和气滞血瘀证 4 型，本研究采用肝肾阴虚型证候，其表现如下: 腰背酸软，腰膝酸软，疲乏少力，头目眩晕，耳鸣健忘，失眠多梦，咽干口燥，胁痛，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。
1. 4 纳入标准
符合以上西医诊断标准和中医证候辩证标准者，且受试者有良好的依从性。
1. 5 排除标准
不符合骨质疏松症西医诊断标准或中医证候辩证标准，或受试对象不具有良好的依从性; 其它严重疾病干扰骨代谢者( 如骨髓增生性疾病、营养缺乏性疾病、明显的实质器官疾病、结缔组织疾病、先天性疾病等) ; 3 个月内使用过干扰骨代谢的药品( 雌激素、氟化物、糖皮质激素) 等; 废用性骨量丢失; 合并严重心脑血管疾病以及肝肾功能衰竭患者; 年龄在 55 周岁以下; 继发性骨质疏松症的各种内分泌疾病者( 如柯兴氏病、甲亢、甲旁亢、甲状腺囊肿或机能低下、糖尿病等) ; 不愿参加本研究者。
2 治疗方法与评定指标系数确定
2. 1 治疗方法
予以中药滋阴、强壮筋骨、补益肝肾药，虎潜丸加减( 龟甲 10 g、黄柏 10 g、知母 10 g、熟地 15 g、生地 15 g、当归 10 g、锁阳 10 g、麦冬 10 g 等随证加减) ，水煎服，每日一剂，加水500 ml，煎取200 ml，早晚温服。基础治疗，包括口服钙尔奇 D 片为基础剂( 钙尔奇 D300 咀嚼片，苏州立达制药有限公司，2片/次，2 次/天) 。连续治疗 5 个月。
2. 2 评定指标系数确定
检索文献，筛选出防治骨质疏松症临床疗效评价指标，并经统计、合并后作为制定专家问卷调查表的蓝本，与专家组交流意见，通过对疾病疗效评价方法根据重要程度分为 1、2、3、4、5 级，要求专家凭借个人经验做出选择，积分较高者，列入数据库。以邮件的形式寄往外院的 10 名中医骨伤专家，并对评价指标的重要程度按序号的形式进行权重调查，信件全部收回，计算出各指标的权重系数。
3 观察指标与统计学方法
3. 1 疼痛
疼痛指标采用视觉疼痛模拟划定，根据患者对疼痛的描述，由专家在 10 cm 刻度尺上标记疼痛点，分别记录治疗前、治疗后 5 个月所测得的数据。
3. 2 中医主要症状、体征
参照中药新药指导原则，依据骨质疏松症的分级量化表对患者治疗前后测量。
3. 3 骨代谢标志物
β-CrossLaps、Total-P1NP 均由 Ｒoche 公司 Cobase411 全自动免疫发光分析仪检测，统一由检验科医生测得值。
3. 4 骨密度
骨密度检测采用双能 X 线骨密度仪( DEXA) ，意大利 Unigamma 公司，UGP-02-113/10 型，变异系数( CV) ＜4%，扫描腰椎( L2-4) 侧位的骨密度，并计算其平均值。
3. 5 统计学方法
将符合标准的研究对象的观察项目及数据统一输入 Excel，并用 SPSS19. 0 统计软件建立数据库，通过该软件进行数据统计分析。计量资料用均数 ± 标准差表示，各组数据用频数统计，组间及组内差异用t 检验，P ＜ 0. 05 有统计学意义。
4 结果
4. 1 各指标权重系数的确定
对 10 位外院专家咨询调查序号表进行统计，计算出各序号内各指标的频数，统计“F”、“%”，即可得到各指标的权重，如表 1，各指标百分比之和为100% ，说明该表可以使用。【表1】
4. 2 疗效率的设定
根据每个指标治疗前、治疗后所测的数据进行比较，若为正向指标，设定疗效率( Y) = ［( X1－X2) /X2］×100%; 若为负向指标，设定 Y = ［( X2－X1) /X1］× 100%。Y 为疗效率，X1为治疗前指标值，X2为治疗后同一指标值。60 例病人的疗效率见表 2。【表2略】
4. 3 评价等级
结合相关文献报道，根据其疗效率结果合理划分评价等级，即显著有效、有效、较有效、无效，等级标准分别记为 3、2、1、0 表示，详见表 3。【表3】
4. 4 综合权重评价分值
运用统计软件 SPSS19. 0 对 60 例患者各指标的疗效率进行分割、频数计算，并进行归类分析，计算N 值，其中 N 值为各病人综合权重评价分值，其结果见表 4。【表4略】
4. 5 确定疗效等级
综合权重评价结果，运用如下计算公式: 假设最大分值为 X，最低分值为 Y，其值计算公式: X = ∑( 0. 56 × 各指标显效个数 × 各指标权重系数) ×0. 85，Y = ∑( 0. 56 × 各指标无效个数 × 各指标权重系数) × 0. 6，确定等级判定，对其治疗疗效进行综合评价。其中综合权重评价 N 值 ＞23. 8%，对应等级为治愈; N 值在 13. 4% ～ 23. 8%，对应等级为好转; N 值 ＜13. 4%，对应等级为未愈。
4. 6 疗效等级判别
根据综合权重评价分值高低，结合疗效等级的标准，判别病例组的疗效等级，其结果显示: 治愈 17例，好转38 例，未愈5 例。则其好转或有效率为( 17+ 38) /60 = 91. 7% ，治愈率为 17 /60 = 28. 3% ，未愈或无效率为 5/60 =8. 3%。
4. 7 各疗效等级的病例数据进行归类统计分析
对 17 例治愈患者的各指标的前后均值差比较，结果显示 P ＜0. 05，有统计学意义，其统计结果详见表 5。【表5】
对 38 例好转患者各指标的前后均值差进行比较，结果显示 P =0. 000 ＜0. 05，有统计学意义，其统计结果详见表 6。【表6】
对 5 例未愈患者各指标的前后均值差进行比较，结果显示中医主要症状体征、β-CrossLaps，其 P＞ 0. 05，说明组间存在差异，无统计学意义。疼痛、BMD、P1NP 指标，其 P ＜ 0. 05，有统计学意义，其统计结果详见表 7。【表7】
5 讨论
骨质疏松症是全身性、退行性的骨代谢疾病，所以无论是绝经后妇女还是老年男性，都会存在骨转换或骨丢失，因此对于该疾病全程都需要进行早期预防、早期诊断、早期治疗。骨质疏松症的预防、治疗是一个长期的过程，对于其疗效应该进行分期评定，并且各个分期的评价要做到具有代表性、客观性、精准量化。
随着现代循证医学的发展，需要更科学、客观地对某一事物进行多维的综合评价，越来越多的研究模式拟从数学模式出发，对一个复杂系统的多个指标的判定标准进行加工和提炼，以期达到可以判定疗效等级的一种评价方法。
因此本研究在数学模式的基础上，引进权重系数的形式来对指标权重进行计算，确定其权重比例，确定疗效判定等级，从而达到客观评价临床疗效的目的。在研究过程中，中医证候的筛选是结合《中药新药治疗骨质疏松症的临床研究指导原则》里对骨质疏松症症状分级量化表，以积分的形式，对 60例研究对象进行治疗前、治疗 5 个月后进行统计，结果显示临床治愈患者各指标的变化: 疼痛为( －1. 19 ± 0. 52) ，中医症状体征为( － 9. 41 ± 4. 54) ，L2-L4 椎体 BMD 为 ( 0. 14 ± 0. 12 ) ，P1NP 为 ( 21. 31 ±16. 95) ，β-CrossLaps 为( － 0. 38 ± 0. 39 ) ，P 值均 ＜0. 05，有统计学意义。好转患者的各指标前后变化，各 P 值均 ＜0. 05，有统计学意义。未愈患者的各指标前后变化中，唯中医症状体征、β-CrossLaps 指标的 P ＞0. 05，无统计学意义，说明其疗效的差异性，治疗后未呈好的趋势发展，这可能跟个人体质差异性有关，对该治疗没有灵敏性。
本研究选取肝肾阴虚型骨质疏松症患者，旨在从一个证型进行探讨研究，避免其他证型之间的干扰因素，从而推导其他证型的疗效判定方向研究。
中医主要症状、体征以腰背酸软、下肢疼痛、酸软乏力、头目眩晕为主，临床文献研究显示骨质疏松症患者治疗 1 个月后其骨代谢指标无明显变化，但疼痛、中医症状体征积分有改善，疗效也毋庸置疑。因此对骨代谢指标的测定需要更长时间，才能有灵敏性的变化。
P1NP 是骨形成的标志物，其浓度变化反映了新合成的 I 型胶原的变化; β-CrossLaps 是骨重吸收的标志物，是 I 型胶原的代谢产物。研究表示，β-CrossLaps 和 P1NP 是诊断绝经后妇女骨质疏松较为理想的指标，具有较好的灵敏性和特异性。有研究表明，P1NP 在血循环中较稳定，可作为诊断骨质疏松症的较敏感性指标。本研究通过确定各指标的权重系数，对 60 例肝肾阴虚型骨质疏松症患者治疗前，治疗后 5 个月的两次骨代谢指标进行测量，其结果显示治疗前后均值、标准差有变化，P ＜ 0. 05，有统计学意义。治疗组治疗前后 β-CrossLaps、P1NP均值 ± 标准差分别为 0. 93 ± 0. 35、0. 61 ± 0. 28、31. 54 ± 11. 64、46. 69 ± 13. 51，与文献报道中所测得的骨质疏松症患者的同一指标值相似。患者治疗后 β-CrossLaps 指标所测得值水平下降，表示骨吸收作用减低，P1NP 所测得值升高，表示骨形成加快。
骨质疏松症的主要发病机制是骨吸收作用增强，骨形成作用减弱，骨量减少，因此对于其治疗上来讲，抑制骨吸收、加速骨形成从本质上就是抗骨质疏松治疗。
骨密度是指单位体积或者单位面积的骨量，能反映骨强度的 70%，因此采用骨密度的测量一直被视为评价诊断骨质疏松症的“金标准”，采取测量L2-L4 椎体 BMD 均值比较，根据其疗效等级判定，治愈患者的 L2-L4 椎体 BMD 变化为: 0. 14 ±0. 12，P值均 ＜0. 05，有统计学意义; 好转患者的 L2-L4 椎体BMD 变化为: 0. 09 ± 0. 08，P 值均 ＜ 0. 05，具有统计学意义; 未愈患者的 L2-L4 椎体 BMD 变化为: 0. 09± 0. 03，P ＜ 0. 05，有统计学意义。
综上，对于肝肾阴虚型骨质疏松症患者，其中期疗效判断可以结合权重系数模式计算，从而判别其疗效评价等级。本研究所得: 各指标的权重系数分别为疼痛 28%、中医症状体征 28%、P1NP15. 3%、β-CrossLaps6. 7% 、L2-L4 椎体 BMD22% 。其中以综合权重评分分值 ＞23. 8% 为治愈，其疼痛指标前后减低 0. 52 个标准差，中医症状体征指标减低 4. 54个标准差，L2-L4 椎体 BMD 指标增加 0. 12 个标准差，P1NP 指标增加 16. 95 个标准差，β-CrossLaps 指标减低 0. 39 个标准差。13. 4% ～23. 8% 为好转，其疼痛指标前后减低 0. 65 个标准差，中医症状体征指标减低 4. 06 个标准差，L2-L4 椎体 BMD 指标增加0. 08 个标准差，P1NP 指标增加 9. 47 个标准差，β-CrossLaps 指标减低 0. 20 个标准差。 ＜ 13. 4% 为未愈，其疼痛指标前后减低 0. 54 个标准差，中医症状体征指标减低 1. 95 个标准差，L2-L4 椎体 BMD 指标增加 0. 03 个标准差，P1NP 指标增加 8. 39 个标准差，β-CrossLaps 指标减低 0. 59 个标准差。其治愈17 例，好转 38 例，其有效率为 91. 7% ，这与文献报道的治疗骨质疏松症的总有效率基本相似。因此，本研究结果表明，从整个研究对象的疗效结果显示该中医药治疗骨质疏松症有一定的疗效。
另外对于一种疾病多指标评价体系，可以运用权重系数方法进行综合评价，值得临床推广。但指标及疗效权重系数系根据经验和已有文献确定，如确定的误差较大，则可能影响最后结果的判断，具体精确有待进一步大样本深入研究。
