董振华以温清饮治疗多种风湿免疫病的皮肤黏膜损害

　　温清饮又名温清散、解毒四物汤，由当归、白芍、熟地黄、川芎、黄芩、黄连、黄柏、栀子组成，主治 “妇人经水不住，或如豆汁，五色相杂，面色萎黄，脐腹刺痛，寒热往来，崩漏不止”，在清代以前是治疗妇科病的专方。现将董振华教授以温清饮加减治疗多种风湿免疫病的皮肤黏膜损害医案介绍如下。

　　1 银屑病伴痤疮

　　患者，女，23 岁，2012 年 12 月 10 日因 “反复面部丘疹、脓疱、囊肿 1 年”就诊。患者患寻常型银屑病 2 年，1 年前因气候潮湿及饮食辛辣，致皮肤油脂分泌多，出现面部脓疱疹，或黑头、白头粉刺，严重时伴囊肿，疼痛剧烈，破溃后结痂。曾服中药月余，并予林可霉素利多卡因凝胶外用未效。就诊时患者头部、腿部散在红斑脱屑，面部有丘疹、脓疱，较大囊肿大小约 0. 5 cm ×0. 5 cm，按之硬、压痛且瘙痒; 经血块多，痛经;大便不畅，日行 1 ～2 次; 舌红胖大有齿痕，脉滑数。中医诊断: 肺风粉刺; 辨证为阴虚血燥，热毒蕴结; 治以养阴凉血清热、解毒活血散结。方药组成: 黄芩10 g，黄柏 10 g，炒栀子 10 g，当归10 g，丹皮 10 g，苦参 10 g，皂角刺 10 g，生侧柏叶10 g，生蒲黄 10 g，白芷10 g，防风 10 g，黄连 6 g，炮姜炭6 g，生甘草6 g，赤芍15 g，地丁30 g，丹参 30 g，蜂房 3 g。10 剂，每日 1 剂，水煎，早晚2 次饭后温服。

　　2012 年 12 月 20 日二诊: 药后面部痤疮改善，未再新发较大脓疱疹，银屑病皮损范围减小，大便通畅，且不成形。守方加干姜 10 g，再服 14 剂。

　　大便畅而成形，痤疮无新发，腿部银屑病皮损消失。3 个月后随诊，未再反复。

　　按: 银屑病的发病与遗传和免疫系统功能紊乱有关。本案患者属阴虚血热体质，加之饮食辛辣厚味，湿热外侵，蕴积成毒，火热上蒸，郁滞于头面而成肺风粉刺; 湿郁脾胃，下注大肠，故大便不成形。治选温清饮滋阴凉血、活血解毒，切中病机。以丹参、丹皮、侧柏叶、地丁、蒲黄活血解毒，加强 “清”之功; 以防风、白芷、皂角刺、蜂房托里排脓，加强 “温”之力; 同时以炮姜或干姜反佐，既可燥湿止泻，又能监制苦寒伤胃，毒去热清，血行结散，正符合 “温清”之意。然平素调畅情志、忌辛辣厚味亦不可少。

　　2 白塞病

　　患者，女，18 岁，2011 年 7 月 22 日因 “反复口腔溃疡 6 年，外阴溃疡伴双下肢皮肤结节 3 年，加重 4 个月”就诊。2011 年 3 月患者因口腔和外阴溃疡加重、下肢皮下结节破溃于某院诊为白塞病，给予泼尼松、硫唑嘌呤治疗 1 个月，溃疡消退，结节溃破愈合，但停药则复发。就诊时双小腿散在皮下结节，伴压痛; 口干纳差，手足心热;月经提前 2 周，痛经; 颜面散在痤疮样皮疹。舌淡胖齿痕，脉沉细。中医诊断: 狐惑; 辨证为阴虚内热，湿热蕴毒; 治以滋阴清热，祛湿解毒。方用温清饮合二至丸加减: 黄芩10 g，黄柏10 g，栀子 10 g，生地黄 10 g，当归 10 g，川芎10 g，丹皮10 g，苦参 10 g，女贞子 10 g，旱莲草 10 g，皂角刺 10 g，黄连 6 g，赤芍 15 g，野菊花 30 g，地丁30 g，炙甘草 5 g。14 剂，每日 1 剂，水煎，早晚分服。

　　2012 年 1 月 20 日二诊: 自行服药半年，痤疮减轻，未再出现口腔和外阴溃疡，但脱发较多。

　　守方去野菊花、地丁，加桑椹子 10 g。再服半年，痛经告愈，下肢仍陈旧性皮下结节，畏寒肢冷，纳差少食。辨证为脾胃气虚、痰瘀互结; 易以黄芪桂枝五物汤合四物汤、赤小豆当归散加减: 生黄芪 30 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，炙甘草 6 g，当归 10 g，川芎10 g，生地黄15 g，丹皮10 g，皂角刺 10 g，鬼箭羽 15 g，白芥子 10 g，肿节风 30 g，连翘10 g，赤小豆15 g。加减治疗半年，皮下结节消退，病情得以控制。

　　按: 白塞病属于中医学 “狐惑”之范畴，近代人多以 《金匮要略》甘草泻心汤、赤小豆当归散为主治疗。西医认为白塞病的病理基础主要为免疫性血管炎，本案以口腔溃疡、生殖器溃疡和皮下结节为主症。因阴虚血热，湿热蕴结，蒸腐气血，化为热毒，蚀于口腔及下阴，致局部溃烂反复发作; 热毒炼液为痰，痰瘀互结于皮里膜外，发为皮下结节。病在血分，治疗当用血分之药。

　　以温清饮加清热利湿、和营解毒之品，使火气潜降，毒热得清，则溃破愈合。二诊时因溃疡未再发作，故去野菊花、地丁，以防其苦寒败胃，考虑患者脱发较多，酌加桑椹子 10 g，养血乌发; 继用黄芪桂枝五物汤合四物汤补益气血、温通经络，加鬼箭羽、白芥子活血散结，以赤小豆当归散清利湿热毒邪，清补兼用，结节消退。

　　3 类风湿关节炎继发血管炎

　　患者，女，59 岁，因 “多关节肿痛 20 年，面部、头皮、耳轮红斑伴破溃 2 月余”于 2012 年 12月 11 日就诊。患者类风湿关节炎病史 20 年，先后服用多种抗风湿西药治疗。2008 年因病情不稳定，给予口服泼尼松、来氟米特、雷公藤多苷、硫酸羟氯喹治疗，关节肿痛缓解。2012 年 10 月，患者面部、头皮、耳轮出现大片皮肤红斑伴溃破渗出( 图 1A) 。病理活检提示: 左耳后皮肤组织表皮基底层细胞液化，真皮小血管周围慢性炎症，胶原纤维素样坏死。就诊时见左眉弓、左颧部、鼻翼及左头皮、左耳轮均可见皮肤红斑，左耳轮红斑破溃; 乏力明显，口干思饮，手足心热，烘热汗出。舌光红无苔，脉沉细。中医诊断: 温毒发斑，辨证为热毒蕴肤、气阴两虚; 治以凉血解毒、益气养阴。方用温清饮合四神煎加减: 黄芩10 g，黄柏 10 g，栀子 10 g，当归 10 g，柴胡 10 g，丹皮10 g，黄连 6 g，生甘草 6 g，生地黄 15 g，赤芍15 g，牛膝 15 g，生黄芪 30 g，忍冬藤 30 g，土茯苓 30 g，红景天 30 g，石斛 20 g。14 剂，每日 1剂，水煎，早晚分服。

　　2012 年 12 月 25 日二诊: 患者左耳轮溃破基本愈合，面部、头皮和耳轮红斑明显消退，乏力、口干减轻。守方去红景天，加水牛角面 10 g( 包煎) 。再服 7 剂，复诊时面部、耳轮红斑继续好转，口干、乏力明显改善。因腹泻每日 5 次，原方加葛根 15 g、干姜10 g，继进7 剂，大便减为每日2 ～ 3 次。易方为生黄芪 30 g、当归 30 g、金银花30 g、忍冬藤 30 g、土茯苓 30 g、生甘草 10 g、党参10 g、干姜 10 g、炒白术 10 g、炙甘草 5 g。再服 14 剂，左头皮、左耳轮红斑及溃破基本消退( 图 1B) ，大便成形。守方去土茯苓，加皂角刺10 g、丹皮 10 g，嘱回当地巩固治疗。【图略】

　　按: 本案久病顽痹，经年不愈，加之长期服用激素、免疫抑制剂等阳热之西药，耗气伤阴，导致气阴两虚，蕴热成毒。气虚无力运血，络脉血瘀; 阴虚生内热，煎熬津液，火热炎上，毒损肌肤，发于头面、耳部故见红斑破溃，当属本虚标实之证。以温清饮清热解毒、养血活血治其标，合用四神煎( 生黄芪、银花、石斛、牛膝等) 益气养阴、凉血祛瘀固其本。因病变以侧面部、耳部为主，加柴胡、丹皮引诸药入少阳经清泻肝胆之热。二诊时唯恐其病重药轻，再加入水牛角面，寓有 《千金方》犀角地黄汤凉血解毒之意。加减治疗月余，皮肤红斑消退，溃破愈合。本案提示，温清饮是否具有抗血管炎作用，有待进一步验证。

　　4 亚急性皮肤型红斑狼疮

　　患者，男，11 岁，2013 年 5 月 14 日因 “面部、上肢皮肤红斑 2 年”就诊。2 年前日晒后右面部出现红色米粒大小丘疹，面积逐渐扩大，数目增多，发展为环形红斑，突起皮面，瘙痒明显。

　　2013 年 3 月化验抗 ANA 抗体 1 ∶100，皮肤科诊断为亚急性皮肤型红斑狼疮，既往过敏性鼻炎 2 年。

　　就诊时右侧面部环形红斑，左侧下颌、双上肢散在红斑伴瘙痒，光敏感，足部皮肤干燥。舌红，苔薄白，脉沉细。中医诊断: 红蝴蝶疮，辨证为血虚风燥，热毒发斑，以过敏煎合犀角地黄汤加减: 银柴胡10 g，防风 10 g，黄芩 10 g，乌梅 10 g，五味子10 g，生甘草6 g，牡丹皮10 g，白茅根30 g，秦艽 10 g，水牛角面 6 g( 包煎) ，生地黄10 g，赤芍 10 g，蝉蜕 6 g。每日 1 剂，水煎，早晚分服。

　　2013 年 6 月 7 日二诊: 红斑较前变暗，但面积未变，左上臂红斑较前增多，怕热。重新辨证为血热血瘀，热毒发斑，用温清饮合犀角地黄汤加减: 黄芩 10 g，生地黄10 g，当归10 g，水牛角面 10 g( 包煎) ，牡丹皮 10 g，秦艽 10 g，鬼箭羽10 g，生甘草 10 g，赤芍 15 g，黄连 6 g，黄柏 6 g，炒栀子各 6 g，白花蛇舌草 30 g。30 剂，每日 1剂，水煎，早晚分服。

　　2013 年 7 月 7 日三诊: 红斑明显变暗，上肢皮疹消退，大便溏薄，时有腹痛，频繁打喷嚏，鼻塞流涕。守方去白花蛇舌草，加干姜 6 g、法半夏 6 g、五味子 6 g、细辛 2 g。30 剂。

　　2013 年 8 月 6 日四诊: 药后大便成形，面部红斑部分消退，仍灼热感。继以前方加减治疗 1 个月，同时加硫酸羟氯喹口服，红斑基本消退，目前仍在治疗中。

　　按: 本案因先天禀赋不足，纯阳之体，遇日光毒邪，热毒入里，蕴结肌肤，上泛头面，发为红斑，类似中医 “红蝴蝶疮”。初诊时因红斑瘙痒明显，伴足底皮肤干燥，辨证为血虚风燥，热毒发斑，投过敏煎合犀角地黄汤后效果不显。二诊辨证血热蕴毒，治以温清饮合犀角地黄汤凉血活血、清血分热毒，加秦艽清虚热，鬼箭羽、白花蛇舌草清热解毒，效果立显。后虑其苦寒克伐胃气导致便溏腹痛，又见鼻塞流涕，乃风寒袭肺，故加入干姜、细辛、半夏、五味子温肺散寒，监制其寒性，相得益彰。

　　5 干燥综合征合并带状疱疹

　　患者，女，39 岁，2013 年 4 月 23 日因 “右面部皮肤疱疹伴剧痛 1 周”就诊。患燥综合征 2 年，此次发病于某院诊为带状疱疹，给予抗病毒、止痛治疗 3 天未缓解。就诊时右面、颧部、颞部皮肤水泡样红色皮疹，部分结痂( 图 2A) ，刺痛或灼痛难忍; 口干不思饮，心烦失眠。舌红，苔黄少津，脉细弦。中医诊断: 蛇串疮，辨证为肝火上炎，热毒蕴肤; 治以清肝养血，清热解毒。方用温清饮合龙胆泻肝汤加减: 黄芩10 g，黄柏10 g，栀子10 g，生地黄 10 g，当归 10 g，白芍 10 g，丹皮 10 g，红花10 g，柴胡10 g，贯众炭10 g，黄连6 g，龙胆草 6 g，生甘草6 g，全瓜蒌15 g，车前子15 g，土茯苓 30 g，金银花 30 g。14 剂，水煎服。同时以重楼解毒酊( 主要成分为重楼、草乌、冰片等) 患部外擦，每日 3 次。

　　2013 年 5 月 10 日二诊: 2 周后疱疹基本消退( 图 2B) ，疼痛明显减轻，大便偏溏。守方去丹皮、红花、龙胆草、全瓜蒌、车前子、土茯苓、金银花，加升麻 10 g、白芷10 g、赤芍10 g、生石膏 30 g( 先煎) 、水牛角面 6 g( 包煎) 、石斛 20 g、葛根 15 g。再服 14 剂，诸症告愈。

　　按: 中医学认为，带状疱疹多因情志不畅，肝郁化火而致肝胆火盛; 或因湿热内蕴，外受毒邪而发病。因其疱疹多沿胸胁之肝胆经循行分布，故肝胆湿热蕴毒证最为常见。本案疱疹系热毒与肝火相搏于头面，致经络受阻，气血不通，故见疱疹灼痛。用温清饮合龙胆泻肝汤加金银花、土茯苓等以清泻肝胆之火及血分热毒。贯众苦微寒，入肝经血分，《本草正义》载其 “能解时邪热结之毒……凡大头疫肿连耳目，用泄散而不遽应者，但加入贯众一味，即邪势透泄，而热解神清”，是董振华教授治疗病毒感染的经验用药。 《医旨绪余》载瓜蒌能治插胁之痛，不独清化热痰，且能润燥开结，缓急止痛，董教授常用其治疗阴虚热结之疼痛。又因阳明经脉布于面，故二诊加入升麻、白芷、葛根、生石膏、石斛等阳明经药以增疏风清热、凉血解毒之功，更臻完备。

　　6 体会

　　温清饮为四物汤与黄连解毒汤的合方，四物汤温补养血、黄连解毒汤清热解毒，合用后治疗二者兼备的证候，温清并用，故以温清饮名之。

　　本方原是治疗妇科疾病的验方，董教授根据其热毒蕴结血分之病机，用于治疗多种风湿免疫病合并皮肤血管炎或黏膜损害者，收效颇佳。但因苦寒易伤胃气，素体脾胃虚弱或久服本方者常会出现6 苦花粉的功效据报道，苦花粉中的葫芦素 B 对喉癌细胞、乳癌细胞等多种肿瘤细胞有抑制作用，而且还有保肝作用，此种作用能否作为苦花粉的临床功效而加以推广应用，还需从进一步的临床研究中寻找依据。

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