发热是临床上的一种常见症状，可发生在许多疾病的过程中，究其原因，中医归纳为外感和内伤两大类。本文探讨的外感发热，是指人体感受六淫或疫毒邪气所致的以体温升高为主要临床特征的一种病症，是机体抵御疾病、正邪博弈的反应。汪再舫为主任中医师、江苏省名中医。汪再舫主任医师每年诊治外感发热患者无数，屡见屡效，已形成对外感发热治疗的系统经验，吾有幸跟师学习，特将恩师对外感发热的认识及辨证论治经验加以总结，以供同道参考。
1、 中医对外感发热的认识
外感发热属于中医八纲辨证的表证。《中医诊断学》对表证的定义为：“指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正（卫）气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。”
外感症状有恶寒、发热头痛、无汗或有汗、鼻塞、咳嗽、苔薄白、脉浮等，相当于现代医学的上呼吸道感染及传染病初期的症状。表证是由外邪侵犯肌表所引起，可分表热证和表寒证两型。汪老师认为有一分恶寒即有一分表证。发热、无汗、恶寒、脉浮紧等寒象较明显的为表实证，以麻黄汤主之；发热、自汗、恶风、脉浮缓等寒象较轻的为表虚证，以桂枝汤主之。表热证是指发热为主，恶寒轻或不恶寒，口渴、咽痛、舌质红、脉浮数等热象较明显的表证，以桑菊饮、银翘散主之。辨别表寒证与表热证不是以体温之高低、血液分析白细胞之多少来看，而是取决于临床症状，表寒证有发热，患者以恶寒为主，自我感觉衣被贴身，如被冷水淋冲，有的无发热感或稍有发热感，测体温略高于正常；表热证则感发热重，阵阵恶寒或恶风。
2、 解表药在表证中的应用
2.1 解表药的作用 根据《内经》“其在皮者，汗而发之”的原则，由外因所致的表证，治疗以祛邪为务，用药以辛开之品为主，秦伯未先生曾说“辛开”便是汗剂。从药物性味来讲，治疗外感表证离不开“辛”，因为辛能行能散，辛入肺，且宣肺达表，所以在外感发热病中尤其要善用解表剂。凡能疏肌解表、促使发汗，用以发散表邪、解除表证的药物，称为解表药、发表药。根据解表药的药性和主治差异，一般将其分为发散风寒药和发散风热药两类，又称辛温解表药与辛凉解表药。辛温解表药代表药物有麻黄、桂枝、荆芥、防风等；辛凉解表药代表药物有柴胡、葛根、牛蒡子、薄荷、菊花等。
2.2 解表药的选方配伍 治疗感冒或流感离不开解表，解表之法要因证而异。一般来讲，表寒证用辛温解表，以麻黄汤治表实证，桂枝汤治表虚证。荆羌防达表汤治表寒重证，葱豉汤治表寒轻证。表热证用辛凉解表为主，表热重证用银翘散，表热轻证用桑菊饮。暑邪感冒宜清暑解表，阴暑用香薷饮，暑温用新加香薷饮，挟湿邪则清暑利湿。
羌活、川芎虽然为祛风湿活血之药，但有发汗解表的作用。仅麻黄、桂枝较苏叶、荆芥、防风、薄荷发汗解表作用强。豆豉一味因炮制不同药性有异，豆豉加用桑叶炮制则取其发汗作用，另外也可加用苏叶、麻黄，也起到发汗功效。川芎能通络止痛，在表实证时必须选用。
防风一味配伍不同，发挥作用各异，和白术配伍使用可止汗；与麻黄、桂枝、羌活、川芎同用则有助其发汗之效。香薷为夏用之麻黄，为治疗暑天感受风寒阴暑之要药，在辨治过程中抓住表寒实挟湿之证，不论季节运用均可起到发汗解表祛湿之功。藿香、佩兰芳香化湿解表，表证挟湿时或感冒有胃肠道症状时必须选用藿香、佩兰，并根据不同症状配伍他药。
在施治过程中，应注意配伍。在大队辛温解表药中加1~2味辛凉之品，可防诸辛温燥烈之品伤津。如九味羌活汤中黄芩、生地黄是古人治未病防表寒之邪热化观点的体现。若表寒里热之所谓寒包火之症则治以辛温解表及清热分，或根据临床表现衡量两者之孰轻孰重。
在辛凉解表药之中往往选辛温解表之品，如银翘散之荆芥，实为加强辛凉解表发汗之功。新加香薷饮之金银花、连翘与香薷同用于暑湿表证。另外有中成药如连花清瘟胶囊，其方是在麻杏石甘汤基础上加上金银花、连翘、薄荷之辛凉解表重剂和藿香、贯众、大黄、红景天等，其适应证大大拓宽。有临床实验证明其为国家唯一推荐的治疗甲流的中成药。近人往往用羌活、板蓝根或羌活、贯众为治疗发热的必选药对。这些用法均深得解表组方宜发汗抗病原之要旨。
3、 汗法在表证运用中的注意事项
3.1 依据发汗的情况，适可而止
解表法又称祛邪，即服解表剂后通过发汗使邪从汗出。实践证明外感表证发热恶寒等症状若无汗或汗出不畅，则邪无出路症状依旧，得汗则邪有出路，汗出热退，神清气爽。临床发现中药解表剂不同于西药解热剂，有些患者单用西药如“白加黑”、三九感冒冲剂等，若无汗，或汗出不畅，则3~4 h后患者症状依然，而服解表中药后汗出遍身则症状改善。因此中药解表药从表面上看为发汗药，实际上是有解表发汗、抗病原体的双重作用。现代药理研究表明不少解表药如麻黄、桂枝、防风、羌活、金银花、菊花、柴胡等均有发汗、抗菌、抗病毒作用。
因此中药解表药是治疗流感发热的不二选择。特别是表寒实证，若应用麻黄汤效如桴鼓。为了增强药物作用，服用解表药后应嘱患者厚衣被、饮热水或啜热粥以助汗出，并防止汗后伤津或复感风寒。临床观察表明，服麻黄汤后加以温被就能使周身汗出，若不温覆则汗出不多。发汗不在于量之多少，而在于有否透汗。所谓透汗即遍身有汗，从头身至躯干，甚至手足心均有汗出，在治疗过程中若见汗出遍身后热退身凉为中病即止，无须继用解表剂，以防汗出过多耗气伤津，特别对老年体弱者及婴幼儿要尤为注意。
3.2 对于中医学中体虚感冒的看法
对于素体亏虚的患者，一旦感冒或患流感以后，从理论上应扶正解表，如前人有益气解表用参苏饮，滋阴解表用加减葳蕤汤，助阳解表用人参再造散之经验。在临床实际中，必须牢牢记住辨证施治的原则。以感冒或流感就诊时收集的四诊信息为依据，辨是病用是药，同时应遵循急则治其表，缓则治其本的原则。一般来讲正虚多是素体或宿疾而致，导致患者感外邪次数增多，病情危笃、变化较快。应当急则治标，以解表祛邪为当务，无需在解表药中加扶正、滋阴之剂。感冒或流感愈后若有体虚之证再考虑进补扶正之法。当然素体虚弱的患者感冒或流感时用药不能过于猛峻，若为素体阴虚者要防病从热化，在选方用药中加用一至二味清热之品。
总的来说，中医治病在于辨证施治。就感冒而言，中医之所谓表寒证、表热证、表虚证、表实证是古人对一系列症候群之共性的归纳名称。其病性表现取决于不同的病原体，同一种病原体感染后男女老幼可表现出大致相同的症状。在辨证过程中切莫因患者老年体弱多病或是婴幼儿或诉肢倦乏力、精神萎而冠之以表虚证。对表虚证、表实证的辨别，唯一的原则是有汗无汗。恶寒发热无汗谓之表实，恶寒发热有汗谓之表虚，若在恶寒发热时服用西药发汗退热剂后汗出，少汗不畅，3~4 h后又见恶寒发热无汗，仍辨之为表实证。在临证过程中发现素体较差之患者一旦感染了表实证之病原体，临床表现病情较重，变证较多，但并非为“虚证”，有一份恶寒即有一份表证。
4、 病案举隅
患者，女，82岁，于2013年9月5日因“头痛发热4天”就诊。患者自诉自己不慎沐浴当风，一觉醒来感头痛如劈，畏寒怯风，肢节痠楚，汗出不畅，自测体温37.1~37.5 ℃，自服“三九感冒冲剂”、“小柴胡冲剂”未见改善，不咳嗽，食欲一般，大便正常，夜寐安，苔薄白脉弦。患者以往有“冠心病、舒张功能减退”、“甲状腺功能减退”等病史。查体：体温37.2 ℃，咽部不充血，扁桃体不大，两肺听诊阴性，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。证属风寒犯表侵袭阳卫，拟川芎茶调散加减。处方：川芎15 g，荆芥10 g，防风10 g，细辛5 g，白芷15 g，羌活10 g，生甘草5 g，苏叶10 g，薄荷10 g（后下），淡豆豉10 g，生姜5片，红枣5枚。4剂，水煎服。
二诊：2013年9月11日复诊，诉服药第2天发热退，自测体温36.5~36.7 ℃，头痛明显改善，此次就诊诉头胀不适，肢节痠重，恶风，乏力，神萎多汗动则尤甚。遂考虑病后体虚、营卫不和，治以益气固表调营卫，方拟玉屏风散加减。处方：黄芪15 g，炒白术12 g，防风8 g，桂枝10 g，赤芍15 g，生甘草5 g，红枣5枚，生姜5片，白芷10 g，葛根10 g。
患者服药4剂后症状基本消失。
按语：此例患者因外感风寒致肺卫不和。因头为诸阳之会，风邪为阳邪，善袭阳位，风邪侵犯太阳经，致头痛、畏寒、发热。因肺卫不固、营卫失调而致毛孔闭塞、汗出不畅。本病属于中医“感冒”之风寒表实证，治宜以疏风散寒、解表发汗为大法，方选用川芎茶调散加减。方中以荆芥、防风等辛温解表药，配以川芎、羌活、薄荷等以解表发汗，佐以细辛、白芷等太阳经引经药以散寒止痛。川芎一味药虽为活血行气之品，但与解表药相配伍可增强发汗解表祛寒的作用，且可治疗风寒表实证引起的头痛。患者服用初诊处方后畏寒发热已退，但自觉恶风，动则汗出，考虑为风寒实邪损伤阳气，致营卫失和、气不护表而汗出不固。治以益气固表为法，方拟玉屏风散合桂枝汤加减。
在外感发热后期，患者有出现体虚恶风汗出不固者，也有胃失和降、纳谷不香者，或身体倦怠、气短乏力者，皆与感受邪气及损伤正气有关。故在外感发热初期治疗以祛邪为主，在后期除继续祛邪外仍应结合患者症状及舌脉辨证有无肺卫之气或胃气损伤，在祛邪为本的同时不忘标本兼治。
