肩手综合征（SHS）是中风病患者恢复期常见的并发症。SHS严重影响偏瘫肢体功能恢复，诱发患者产生情绪及心理障碍，已成为脑卒中第3大并发症，影响脑中风后神经功能的康复，但目前尚无特效疗法。
笔者采用中药泡洗治疗中风病恢复期SHS，取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 西医诊断标准：参照2005年《中国脑血管病防治指南》中脑梗死、脑出血的诊断标准。中医诊断标准参照1995年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》（试行）。SHS临床诊断主要指脑血管病患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩疼痛，并使手的运动功能受限。
SHS分期标准参照文献制定。排除短暂性脑缺血发作；原发性蛛网膜下腔出血；经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者，合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病、精神病者；患侧肩手部位有严重溃烂者；妊娠期或哺乳期妇女。
1．2 临床资料 入组病例均为2010年1月至2012年12月，由上海市普陀区中医医院脑病专科收治入院的住院患者。按入组的时间先后，依据SPSS18.0生成的随机数字表分为两组。患者共100例，治疗组1例患者不耐受中药泡洗，未完成疗程而退出试验，完成观察、资料完整的病例为99例。治疗组49例，男性23例，女性26例；平均年龄70岁；平均病程38d；气虚血瘀证41例，其他证型8例；临床分期为1期41例，2期6例，3期2例；修订Ashworth痉挛级别为0级15例，Ⅰ级18例，Ⅰ+级10例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例；弛缓性瘫痪轻度30例，中至重度19例。对照组50例，男性25例，女性25例；平均年龄67岁；平均病程41d；气虚血瘀证43例，其他证型7例；临床分期为1期41例，2期7例，3期2例；修订Ashworth痉挛级别为0级19例，Ⅰ级12例，Ⅰ+级11例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，Ⅳ级2例；弛缓性瘫痪轻度33例，中至重度17例。两组资料差异无统计学意义（P>0．05）。
1.3 治疗方法 对照组采用常规康复训练，包括良肢位设定、被动关节训练、被动辅助训练。（1）良肢位设定采用垫软枕等方法使患侧肩关节处于向前、向上姿位，防止肩关节下降、退缩，同时使肘关节伸直、前臂旋后，腕关节轻度背屈、手指伸直并外展（即处于反射抑制性姿位）。（2）被动关节训练，运动全范围的关节活动，动作要轻柔。（3）被动辅助训练，患者取仰卧位，在治疗师辅助下做肩关节前伸、内收和外展运动，同时拍打患肢伸肌，促通伸肌。以上康复训练每日1次，每次20~30min。治疗组在常规康复训练的基础上，使用芪桂通络泡洗液泡洗。芪桂通络泡洗液主要药物组成为黄芪、桂枝、桑枝、生川乌、生草乌、当归尾、白芍、桃仁、红花、地龙、豨莶草、防己等。由本院中药房统一代煎，每袋煎取400mL。具体泡洗方法：将患侧上肢放入装有药物的塑料袋中，后放入盛有热水的桶中，或直接将药物加温后放入特制的容器中，水温保持在38~40℃，每次15~30min，每日1次。
1.4 观察指标 以21d为试验终点时间，脱落患者结果不做分析。安全性指标包括一般检查项目，体温、血压、脉搏、呼吸；血常规、尿常规、大便常规和隐血；血脂、血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶谱；心电图。治疗前和治疗后各检测1次。治疗前后的疼痛数字评价量表（NRS）评分。用0~10记分代表不同程度的疼痛。询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。0为无痛；1~3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；4~6为中度疼痛；7~9为重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10为剧痛。
1.5 疗效标准 根据《脑卒中的康复评定和治疗》进行疗效评定。痊愈：浮肿、疼痛完全消失，肢体肌力及关节功能恢复正常，关节活动不受限。显效：浮肿基本消失，疼痛明显缓解，关节活动轻度受限。有效：浮肿、疼痛症状有缓解，关节活动明显受限，但无明显的肌腱挛缩或肌肉萎缩。无效：症状无改善，关节活动明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。
1.6 统计学处理 应用SPSS18．0统计软件。计量数据以（x±s）表示，两组数据均经正态分布检验和方差齐性检验。若参数检验的假定合理，治疗前后采用配对t检验，两组之间采用两样本独立t检验；若参数检验的假定不合理，则采有非参数检验，治疗前后采用Wilcoxon检验，两组之间比较采用Mann-Whitney检验。率的比较采用χ2检验，等级有序资料的比较采用非参数Mann-Whitney检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组治疗前后NRS评分比较见表1。两组治疗后NRS评分均明显改善（P<0．05），治疗组优于对照组（P<0．01）。
2.2 两组临床疗效比较见表2。治疗组总有效率明显高于对照组（P<0．01）。
2.3 安全性观察两组治疗过程中均未发现明显不良反应，治疗组血、尿、粪常规和心、肝、肾功能检查结果均无异常。
3 讨论
SHS由Steinbroker1974年首先报道，故又称steinbrocker综合征，目前其发病机理尚未完全明了。
现代医学大多认为可能是病灶影响了血管运动中枢，导致患侧的植物神经功能紊乱、反射性交感神经性营养障碍，故也称反射性交感神经营养不良综合征。一系列内外环境的不良刺激，如焦虑、抑郁等不良情绪，偏瘫后肩部活动受限等，均可加剧患者血管运动系统和皮肤腺体功能的紊乱，诱发SHS出现，或者加剧SHS的病情。另外，中风后患者的手部血液回流的主要动力即“肌肉泵”的作用减弱，上肢血液回流严重受阻而引起水肿，在手背疏松组织尤为明显。
中风后SHS属于中医学“中风”、“风痱”、“偏枯”等范畴。中风后偏瘫肢体由于气血流通不畅、津液不能输布而产生瘀浊，郁滞则肿；有形之邪阻于脉络，不通则痛。气血瘀滞、脉络闭阻，寒湿易附关节，致气血运行不畅加剧，气血难达四末，筋脉肌肉失养，故出现偏瘫侧肩、肘、腕疼痛、肿胀，活动受限，皮肤潮湿、发凉、紫暗等症状。瘀阻日久，气血津液不能濡养肢体关节，可出现肢体萎软、关节挛缩。故SHS又属中医“痿证”、“痹证”的范畴。
从发病时间来看，SHS大多发生于中风病后1~3个月期间，此时患者多已处于中风病恢复期，中风病急性期的“风”、“火”、“毒”、“热”诸邪已逐渐平息，而气虚、瘀血、痰浊却未去，且更加突出。因此，补气活血、化痰通经是治疗中风病恢复期的关键，并应当根据“不通则痛”、“痛则不通”的治疗原则，加用通络止痛的药物。笔者在补阳还五汤的基础上，组成芪桂通络泡洗液治疗。方中黄芪为君，益气以活血，气行血则行，血行则瘀除；桂枝为臣，温通经脉、通利关节、散寒止痛；桑枝等诸药为佐使之用，其中桑枝祛风通络、行气消肿；川、草乌辛温大热，温经通络、搜风胜湿、消肿开痰、走而不守，可助阳化浊；当归甘辛性温，补血养血、通络活血；白芍养血和血、缓中止痛；桃仁、红花活血祛瘀；地龙破瘀血、止痉挛；豨莶草祛湿通络；防己消肿止痛。诸药配伍，共奏益气祛瘀、活血通经、消肿止痛之功。
由于SHS只局限于局部，口服药物不易直达患处，所以使用活血化瘀通络之中药直接作用于局部，使药物通过皮肤直达患处，既可以温经通络、消除肿胀，改善患肢血液循环，使气血通畅，减轻浮肿和疼痛，又可促进中药扩张血管的作用。
中药泡洗是将药物直接作用于患部，通过药与热的协调作用，从而达到活血理气、化瘀消肿、解痉止痛的治疗目的。热能使皮肤腠理疏松，局部药物浓度增高，并经皮肤、腧穴等进入经脉血络，输布全身，提高疗效。现代研究表明，中药泡洗通过药力和热力的有机结合，促进皮肤对药物的吸收，改善血液和淋巴循环，放松痉挛肌肉，改善细胞内环境的酸碱度，削弱酸性物质对神经末梢的刺激，促进体内无菌性炎症的吸收，减少组织粘连和促进损伤的愈合，从而达到消炎、消肿、软坚散结及止痛的目的。
本研究表明，采用中药泡洗治疗中风病SHS具有明显的通经活络、舒筋利节作用，该方法操作简便，安全有效，对提高中风患者的生活质量有重要意义。
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