郑清莲教授,陕西省名中医,全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅用补肾化瘀法治疗老年病、妇科病及中晚期肿瘤;用辨证论治法治疗疑难杂症。
“阴阳者,万物之纲纪也”,五脏皆有气血阴阳,故也有阴虚阳虚之别。既然有肝脏功能过亢的见症,也应当有这些功能不足和衰退的表现;既然有肝血虚、肝阴虚的不足之证,肝气虚、肝阳虚证的也就必然存在。
现就笔者跟师学习期间,老师活用逍遥散方论治肝阳气虚经验总结于下,以飨同道。
1 肝阳虚证的古今认识、病机及临床特点
1.1 肝阳虚证的古今认识 中医有“肝无虚证”之说,而且临床论治肝虚,也多涉及肝阴虚、肝血虚,历代文献对肝阳虚论述甚少。然而《灵枢·经脉》中就指出:“肝,足厥阴之脉……,盛则泻之,虚则补之”。《素问·藏气法时论篇》云:“肝病者……虚则目目巟目巟无所见。”《灵枢·本神》“肝气虚则恐,实则怒。”可见肝有虚实之辨。《伤寒论》首论肝阳虚证治,其主证为“手足厥寒,脉细欲绝”。众多古代文献均有 “肝虚寒”的论述。《备急千金要方》中:“病苦胁下坚,……名曰肝虚寒也。”《重订严氏济生方·五脏门》中:“夫肝者,足厥阴之经,虚则生寒,寒则胁下坚胀,…… 皆虚寒之候也。”可见古人已经认识到了肝阳虚。张锡纯更是明确指出,“肝无补法”是偏见,并首创温补肝气之法论治肝气虚寒,独树一帜。
有学者认为肝阳虚证临床不被重视与“肝阳虚与肝阴不足等相比较为少见;对肝寒证虚实不分”以及将肝划归下焦,致使肝阳虚被中阳虚而取代有关。而最深刻的原因在于以脾阳、肾阳概言肝阳。近年来众多中医学者通过文献整理和流行病学调查,提出肝阳虚证是不同于脾阳虚、肾阳虚的客观存在。
1.2 肝阳虚的病机特点及临床表现 肝为风木之刚脏主升主动,一定程度上决定了临床上肝阳虚较肝阴虚少见。然而肝体阴用阳,以阴血为本,以阳气为用,具疏泄条达之性。肝主疏泄,全赖肝气(阳)充足肝气才得以升发,气机才得以条畅,协助心脏推动血液和津液的运行营养全身。正常的肝气和肝阳是肝脏发挥其生发和条畅功能的一种能力,故称做“用”。肝之疏泄即肝“用”在精神情志方面体现为调畅精神而“谋虑出焉。”肝用不足———气(阳)不足则疏泄无力,引起情志抑郁、意志消沉、谋虑不出等神志方面的改变。正如《灵枢·本神》所云:“肝气虚则恐,实则怒。”(肝)气不条达有虚有实。郑老师认为,肝(阳)气升发疏泄功能失职,轻则致气机郁滞,表现为肝郁气滞症;如果肝阳气被遏局部日久,一方面可出现体衰而气不充的情况,可导致肝脉循行部位阳气的相对不足,“肝虚则生寒”,表现出肝气(阳)虚;另一方面气为阳,肝气久郁,亦可化火循经上炎,进而伤及肝阴。因此临床肝阳虚与阳郁化火及火热伤阴常可并见。虽然肝阳虚“经常并见或继见于脾肾阳(气)虚之中”,但肝阳虚有其独特的临床表现。
首先肝阳虚证表现为肝经循行部位出现的阳气不足症候群:手足厥寒,阴囊清冷,或见囊冷,小腹坠胀冷痛,胸胁隐痛,双目羞明,巅顶冷痛等。其次表现为与肝疏泄无力有关的一系列症状:
①肝主疏泄,调畅情志。因此肝阳虚证往往伴有肝气郁滞,表现出一系列情志方面的症状,如:惊恐、情志抑郁、多疑善虑、寐差多梦、噩梦连连等。例如现代医学中抑郁症就属于中医情志病范畴。抑郁症患者常以心境低落、兴趣丧失、精力下降,决断困难为核心症状群,同时也伴有显著的疲倦乏力、怒而不得发、思维迟缓等肝阳不振、肝用不及的表现,甚至出现四肢 不 温、少 腹冷 痛等 阳 虚 表现。
②肝主筋,肝阳虚则肝血不温,肝筋失于温养,表现为手足厥冷,动作迟缓,不耐劳作,肢疲力乏。
③肝主疏泄,调畅气机,气行则血液、津液疏布正常。肝阳虚,疏泄无力,则可影响血、精、津液的正常输布运行,出现水肿、女子月经不调、男子阳痿不举等症状。
④肝主疏泄,助脾胃运化。肝气虚弱则其用不达,木不疏土,故可出现腹胀少食,纳呆、便溏、黄疸。
⑤肝开窍于目,肝阳虚,则肝阳气不升,气血不能上布于目,可表现为不耐久视,或视物不清、目昏头晕。
2 肝阳虚证的治法及方药 由于肝阳与脾阳、肝阳与肾阳气之间密切相关。历代医家补肝阳多补脾阳,如张锡纯用黄芪,王泰林用白术;或补肾阳,如王旭高用肉桂、川椒、肉苁蓉。《伤寒论》中补肝阳诸方也以温中健脾为主。
关于如何补肝阳?郑老师认为《素问·脏气法时论》篇中已示人补肝阳(气)之大法。“肝欲散,急食辛以散之;以辛补之,酸泻之”。肝厥阴风木之脏,木性升散,辛味散发,故合于木性,助其发散之气,是为补。酸味收敛,逆于散发,是为泻。
逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,方中君药柴胡配以薄荷,气味辛散,主入肝经,正是补肝虚之品;而方中白芍味酸,可敛肝泻肝,该方补中有泻,泻中有补。全方疏达肝郁,是以郑老师临证喜以逍遥散可补肝阳之虚,肝用之不足。老师强调临证中需注意以下几点:
①“酸泻之”,故白芍量不宜过大。
②“壮火食气,少火生气”,且肝体阴而用阳,肝阴易损易虚。故温补肝阳,尤应注意温而不燥。老师少用肉桂,而尤喜淫羊藿。肉桂味甘而辛,且大热偏燥,主入肾、脾、心、肝经;而淫羊藿味辛且甘,且主入归肝、肾经,其性温而不燥,且有雄性激素样的作用,其功效强于蛤蚧和海马。因此对于肝阳虚引起的男子阴囊清冷,女子月经不调可配艾叶尤宜。秦伯未认为“这类药物除散肝寒外,还能增强肝用不足”。其他如菟丝子、杜仲也可选用。
③善用黄芪。肝气、肝阳并非常有余,故不可一味克伐。清·张锡纯于《医学衷中参西录》中谈到:调补肝气,非黄芪莫属。肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪之性温味微甘而上升,能补气兼能升气,以之补肝原有同气相求之妙用,可解肝气虚弱难以升发之苦,以助肝升发。
④芍药配甘草,酸甘化阴,养肝血,老师还常酌情加入五味子、枸杞子以柔肝体,使阳得阴助生化无穷。
3 典型病例
3.1 怕冷.
文某,女,54岁
患者以“间断性心前区疼痛、怕冷27年,加重3年”主诉入院。患者间断性心前区闷胀疼痛,有时有左肩臂放射痛,多数3~5min,偶可达30min,伴有胸闷、气短,服用硝酸甘油可缓解,曾在外院诊断为“冠心病”。近3年来心前区疼痛发作频繁伴有怕冷进行性加重,来诊时虽已是初夏,仍着厚棉衣。曾在院外多处就诊,均诊为“肾阳虚”给予补阳药物,服用后均出现口舌生疮。
平素性情急躁,伴有口干,睡眠浅而多梦、纳差,无消瘦,舌暗红苔薄黄,脉沉细。入院后行《汉密尔顿抑郁量表》前17项评分4分。甲状腺功能检查正常。心电图示:
ST-T改变。诊断为冠心病,高血压病1级(高危)。中医辨证为肝阳虚兼有郁热,给予逍遥散加减,具体如下:柴胡、丹皮、栀子、淫羊藿、生地各12g,当归、茯苓、生牡蛎各15g,白芍、炒白术、五味子各9g,生甘草、薄荷(后下)6g,生黄芪30g,丹参24g,6剂,水煎取汁200mL,早晚分服,1d1剂。服药6剂后,怕冷减轻,未再出现心前区疼痛,继以上方20余剂,诸症消失,痊愈出院。
按:目前研究认为冠心病患者易出现抑郁症或抑郁状态。而中医学认为抑郁症多与肝失疏泄,气机郁滞等有关。故临床有用逍遥散治疗冠心病合并抑郁症的报道,治疗后冠心病患者心绞痛、胸闷、心悸、气短等症状的发作均明显减少[16-19]。此例患者并未出现明显的肝用(气阳)不足,疏泄无力,引起情志抑郁的抑郁症核心症状群;而以阳虚表现为著,表现为疲倦乏力、四肢不温、怕冷。本案以逍遥散方治疗后,患者心前区疼痛症状伴随怕冷症状消失。《明医杂著·医论》“肝为心之母,肝气通则心气和”。肝阳馁弱,肝失疏泄,“母病及子”,上则影响到心。本例怕冷同时伴有性急,口干,舌红苔黄,内兼郁热之象,肝气久郁化火之故。
故他医以温脾肾无效,而以温肝阳起沉疴,显示了肝阳虚不同于脾肾阳虚的独特性。
3.2 手足厥冷、夜尿频数
吴某,女,34岁,以“手足厥冷、夜尿频数4年,加重1周”主诉来诊。
4年前出现手足厥冷、夜尿频数,曾服用“补肾阳”之中药,症状时轻时重。近1周来,因新换工作,精神压力大,白天排尿正常,但夜尿频数加重,每夜20多遍,我院肾内科门诊行尿常规正常,给予银花泌炎灵并自服金匮肾气丸1周,症状无缓解。伴有烦躁,情绪低落,失眠,乏力,月经后期10天,小腹冷痛,无口干,无尿急、尿痛,无腰膝酸软,无眼睑水肿,无双下肢水肿,二便可,纳可,舌暗红苔白,脉弦细,左关脉虚弱,重取无力。西医诊断为女性尿道综合征。中医辨证为肝阳虚兼有郁热,以逍遥散加减,处方如下:柴胡,当归、白芍、白术、茯苓、生甘草、苦参、薄荷(后下)6g,生姜、丹皮各12g,淫羊藿9g,生黄芪、蒲公英各30g,生牡蛎15g,7剂,水煎取汁200mL,早晚分服。二诊时诉,服药2剂后,尿频、怕冷明显减轻,来诊时每夜起夜1~2次,烦躁减轻,已行经,量不多,色暗红,舌质淡暗红苔薄白,脉弦细,左关脉虚弱,重取无力。上方去丹皮,淫羊藿加为12g,继续服用14剂,患者不适症状基本消失。
按:尿道综合征是女性常见的一组以下尿路刺激症状为主的症候群,多发生于中青年妇女。目前中医认为本病与肾虚、气虚、气郁、湿热有关。一般来说,夜尿频数多与肾阳不足有关。夜间阴进阳退,肾阳更虚,肾的气化功能更加减弱,而致夜尿频数。本案患者此番夜尿频因于情志加重,有肝失疏泄,情志不遂、月事不调的症状,同时肝经循行部位的阳气不足症候明显:手足厥寒,小腹坠胀冷痛。诊其脉左关脉虚弱,重取无力,肝行气于左,左手关脉应之,故此脉为肝气虚弱之候。此案夜尿频以温肾、清利湿热不效。概因肝主疏泄,全赖肝气(阳)的调节气机,升降出入。肝阳虚疏泄无力,影响津液的正常运行,是以逍遥散方和肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,温补肝阳而效。
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