案 1
男，66 岁，2011 年 11 月 2 日初诊。 主诉：胃脘痛间作 14 月，加重 3 d。 患者久居寒冷之地，平素喜食辛辣冷饮，14 个月前因晚餐食海鲜、饮酒后于凌晨 2 时突然发作胃脘部绞痛，伴冷汗淋漓，手足冰冷，上腹胀满，无放射痛，无恶心呕吐，无腹泻，于凌晨 2：50 就诊于我院急症科。 查心电图示：窦性心动过缓，V3-V5 导联 ST 段上抬 0.1 mv。 心梗三联示：
正常；血常规示：白细胞 11×109/L，中 性细胞比率86.3%，余（-）。 先后予静脉点滴硝酸异山梨酯、奥美拉唑、乳酸左氧氟沙星，肌注山莨菪碱治疗，疼痛未见缓解。 7：30 分患者疼痛逐渐减轻，余症亦随之缓解，查心电图、上腹部彩超均无明显异常。 胃镜示：
慢性浅表性胃炎伴糜烂，病理示：胃窦部轻度肠上皮化生。 予口服埃索美拉唑治疗 1 个月，症状时有反复。 10 个月前，患者于凌晨 4：00 无明显诱因发作剑突下疼痛，自行舌下含服硝酸甘油、口服埃索美拉唑无效，疼痛持续到 7：00 左右自行消失，未予系统治疗。 6 个月前，患者胃脘痛发作次数愈来愈频繁，查 HP（+），予清热解毒、益气活血类中药，并配合四联疗法清除 HP 治疗一个半月，无效。 3 d 前患者胃脘部疼痛再次加重，就诊于我科，刻下症：胃脘疼痛，夜间及遇寒痛甚，得温痛减，拒按，无胃胀，无恶心呕吐，无反酸烧心，畏寒喜暖，纳差，大便质稀，不成形，夜寐不安，舌暗淡苔白腻，脉沉紧。 辨证：寒邪客胃，治则：温胃散寒止痛。 乌头汤加减：生黄芪45 g，白芍、炙甘草各 30 g，桂枝、干姜、当归各 10 g，吴茱萸 12 g，细辛、川芎各 6 g，白蜜 500 mL，制川乌10 g（用蜜 500 mL 水 煎 30 min，然后将蜜水与其他药混合，加水再煎 30 min 后服用）。 7 剂，日 1 剂，早晚分服。 二诊：药后胃脘痛减轻，发作次数减少，但大便仍不成形，守上方加炒白术 20 g，生薏苡仁、山药各 30 g，枸杞子 45 g，补骨脂、肉豆蔻各 10 g，五味子 6 g。 7 剂，服法同前。 三诊：药后胃脘痛偶发，余症亦减，大便逐渐成形，质粘，排便不畅，守二诊方加知母、黄柏各 6 g，7 剂，服法同前。 四诊：胃脘痛消失，纳可，大便日 1 次，成形，不黏，寐安，予当归四逆汤合吴茱萸生姜汤，14 剂，以清余邪。 半年后随访诸症悉除，未再复发。
按：《景岳全书·心腹痛》云：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者……惟食滞、寒滞、气滞者最多……因寒者常居八九，因热者十惟一二……盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生。”本例患者久居冷地，饮食不节，寒客于胃日久，损伤脾胃，致胃失和降，胃气阻滞，不通则痛。 《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”又云：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。 寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。”夜间阳气入脏，阴气用事，阴血凝滞更甚，所以疼痛更剧。 因寒致痛治疗应遵“寒者热之”的原则，投温阳散寒之剂多能收效，因血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。
《素问·举痛论》“得炅则痛立止”正是治寒痛要旨。 方中乌头温阳祛寒止痛，白芍、炙甘草缓急止痛，黄芪益气，气行则血行，且可助乌头温阳祛寒；白蜜解乌头之毒。 当归、川芎养血活血，桂枝、细辛、吴茱萸、干姜温经散寒通脉，诸药合用，共奏温胃散寒止痛之功。 二诊患者大便仍不成形，恐久病脾肾阳虚，加炒白术、生薏苡仁、山药以健脾止泻，枸杞子、补骨脂、肉豆蔻、五味子以温肾暖脾。 三诊患者大便质黏，排便不畅，恐温药太过伤阴，加知母、黄柏以滋阴降火。
四诊患者症状消失，《伤寒论》曰“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”遂予当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，以温经通脉。
案 2
男，51 岁，2011 年 9 月 10 日初诊。 主诉：胃脘痛间作 1 年，伴腹胀加重 1 周。 患者 1 年前受凉后发作胃脘痛，无恶心呕吐，就诊于外院查心电图、上腹部彩超、心肌酶、血尿淀粉酶均无异常，查胃镜示：
慢性浅表性胃炎。 予泮托拉唑、胃康灵治疗好转，停药后症状反复发作，患者遂间断服用泮托拉唑、胃康灵。 4 个月前患者无明显诱因胃脘痛加重，伴面色苍白，冷汗淋漓，心慌气短，恶心，未发呕吐，予西药抑酸剂、胃黏膜保护剂治疗无效，肌注吗啡才稍得以缓解。 1 周前，患者无明显诱因胃脘痛再次加重，伴腹胀，口服泮托拉唑未见好转，就诊于我院门诊，刻下：胃脘胀痛，遇冷加重，得热缓解，纳差，无泛酸烧心，无恶心呕吐，腰膝酸痛，双下肢膝盖以下畏寒，大便日 1 次，不成形，眠差；舌淡苔白厚腻，脉沉细。 予当归四逆汤加减。 7 剂，水煎服，日 1 剂，早晚分服。 二诊：药后腹胀缓解，大便逐渐成形，日 1 次，但余症未减，口干。 辨证：寒邪客胃，兼肾阳虚，治则：温胃散寒止痛，温补肾阳。 方用乌头汤加减：生麻黄、炙甘草、桂枝各 10 g，生黄芪 45 g，熟地黄 30 g，白芍、巴戟天各 15 g，五味子 6 g，白蜜 500 mL，制川乌 5 g，（用蜜 500 mL 水煎 30 min，然后将蜜水与其他药混合，加水再煎 30 min 后服用）。 7 剂，服法同前。 三诊：胃脘痛明显改善，余症亦减，调整处方如下：前方改黄芪为 60 g、制川乌 10 g、熟地黄 45 g，加吴茱萸 6 g、山茱萸 30 g、枸杞子 15 g、菟丝子 15 g。 7 剂，服法同前。 四诊：胃脘痛消失，诸症悉除，守前方 14剂，以巩固疗效。 1 年后随访病愈。
按：本例患者证属寒邪客胃，阴寒内盛，久致肾阳虚衰。 《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”阴寒内盛伤脾，运化失健，则腹胀纳少；水湿不化，故大便质稀不成形；脾阳虚衰不能化生精微以养肾，导致肾阳不足，故腰膝酸痛，肾处下焦，阳气不足，阴寒盛于下，所以膝盖以下发冷更为明显。 方中乌头温阳祛寒止痛，麻黄温经散寒，白芍、炙甘草缓急止痛，黄芪益气，具有扶正祛邪之效；白蜜解乌头毒。 桂枝温经通脉，熟地益精填髓，巴戟天补肾壮阳，五味子益气生津，诸药共使，温胃散寒止痛，温补肾阳。 三诊患者症状好转，知前方已对证，《外经微言·卷五·命门经主篇》云：“胃得命门，而受纳也；脾得命门，而转输也。”遂加重温肾补气之品。 四诊胃脘痛消失，守前方以清余邪。
