摘要：高血压是心脑血管疾病重要的危险因素，严重影响着患者的生活质量及预期寿命。通过对患者的血压进行综合评估，对个体化的治疗方案有着重要意义。其中，血压变异性不仅可以全面评估血压情况，且与靶器官损害有着严密的相关性，成为近年来防治高血压的重要研究热点。查阅中医相关古籍，发现血压变异性与阴阳学说、开阖枢理论及子午流注理论等具有相关性。本文旨在探讨中医传统理论对血压变异性的认识，从而为中医药在维持患者血压正常节律和更好地防治高血压方面提供更多的研究思路。
关键词：血压变异性；阴阳学说；子午流注；开阖枢；中医证候；
Abstract：Hypertension is an important risk factor for cardiovascular and cerebrovascular diseases,which seriously affects the quality of life and life expectancy of patients.Through the comprehensive evaluation of patients' blood pressure,it is of great significance to the inpidualized treatment plan.Among them,blood pressure variability can not only comprehensively evaluate blood pressure,but also has a more important correlation with target organ damage.It has become an important research hotspot in the prevention and treatment of hypertension in recent years.Referring to the relevant ancient books of traditional Chinese medicine,it is found that blood pressure variability is related to the theory of yin and Yang,the theory of opening and closing pivot and the theory of midnight-noon ebb-flow.This paper aims to explore the understanding of traditional Chinese medicine theory on blood pressure variability,so as to provide more research ideas for traditional Chinese medicine in improving patients' blood pressure variability and better preventing and treating hypertension.
Keyword：Blood pressure variability; Yin Yang Theory; Midnight-noon ebb-flow; Theory of“opening-closing-pivoting”； TCM syndrome;
高血压是以体循环动脉血压升高为主要特征的疾病。据中国心血管健康与疾病报告显示，我国目前高血压患者高达2.45亿人，是影响居民健康和社会经济负担的重要因素。通过对高血压患者进行24小时动态血压监测，发现其血压在一日内具有按固定规律波动的特性，即血压变异性。生理性血压波动呈现出“双峰一谷，昼高夜低”的形态，称之为杓型血压。而当血容量增加、动脉弹性减低以及神经内分泌调节失常时便失去其正常节律，引发病理性血压变异，表现为非杓型血压、反杓型血压、超杓型血压和晨峰血压[1]。大量的临床研究表明病理性血压变异对患者心、脑、肾等靶器官损害更为严重。因此保持血压正常节律、预防血压剧烈波动、控制血压总体水平，是预防及延缓高血压并发症发生发展的重要措施。
根据高血压病的临床表现，在中医学中可将其归属于“眩晕”、“头痛”的范畴。历代医家对本病作了大量的论述，如孙思邈在《千金方》中有言：“肝火厥逆，上亢头痛……肝厥头痛必多眩晕。”朱丹溪则认为痰湿是其主要病因，提出了“无痰不作眩”理论。总结古代医家和现代学者的观点，大多数认为高血压病病位在髓窍，以肾阴虚为本，肝阳亢为标，病变主要涉及肝脾肾三脏。而他们对高血压病的治疗也大抵从滋补肝肾，平肝潜阳等思路出发，鲜有学者从对应时段的异常症状和体征进行针对性的中医诊治。本文旨在探讨中医对血压变异性的认识以及不同类型高血压的发病机理，进而为中医药防治高血压提供新的思路及突破口。
1 杓型血压
正常人血压在凌晨2:00-3:00处于最低谷，之后逐渐上升，晨起后急骤升高，在8:00-9:00达到第一个高峰；白天基本保持较高水平，在16:00-18:00时可再次升高达到第二个高峰；18:00以后呈缓慢下降趋势。这种表现为“双峰一谷”形态的血压变化即为杓型血压。中医学认为，杓型血压的维持与阴阳的特性和各经络开阖功能密切相关。
1.1杓型血压从“阴阳”论
《素问·金匮真言论》有言：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”此为中国古代医学对自然界阴阳在一日内变化的认识。人与自然界具有统一性，人体自身阴阳的消长亦随着自然界阴阳之气的变化而变化，早上自然界阳气开始生发，人体内阳气也随之渐盛，上午7:00-9:00为辰时，属于阳中之阳，是一天中阳气最旺之时，因而血压随阳气的旺盛也达到了一天的峰值。下午随日落人体阳气亦逐渐变弱，至夜间潜于体内，凌晨2:00-3:00为丑时，属于阴中之阴，是一天中阴气最盛之时，故血压达到了一天中的低谷。血压的变化除是阴阳消长的表现，亦是人体机能状态的呈现，与阴阳斗争相关。上午阳气升发而阴气未败，下午阴气始盛而阳气未衰，体内阴阳斗争激烈，人体机能处于兴奋状态，导致血压偏高。至夜阳气入里，阴气为主导地位，阴主静，人体机能处于抑制状态，故血压偏低。正常情况下，人体内阴阳相争激烈与否与血压动态变化所表现的昼夜节律相一致。
1.2 杓型血压从“气血津液”论
血压是指血液对血管壁的压力，血压形成的因素有三：血液的多少、血管的完整性和心脏的泵血功能。其中，心脏的泵血功能是血压形成的动力，而中医学中的“气”即是维持这种功能的物质基础。《血证论·阴阳水火气血论》有言“运血者即是气”，中医认为气为血之帅，对血的运行有率领和推动作用。血液是血压形成的的物质基础，血液的盈亏对血压的高低也有着重要的影响。《医论三十篇》有言“血不独生，赖以气生。”中国古代医学认为气能生血，主要体现在两个方面：其一，水谷之精气所化生的营气及津液是血液生成的原物质，《读医随笔》有云“夫生血之气，营气也，营盛则血盛，营衰则血衰。”其二，肝脾等脏生血功能离不开气的气化与推动作用。气属阳，人体之气随着天地阳气和自身阳气的变化呈现出昼行夜伏的盛衰变化，从而导致脉管内的血液盈亏变化和心脏行血动力的变化，致血压呈现昼高夜低的形式。
1.3 杓型血压从“经络开阖枢”论
“开阖枢”之名最早见于《素问·阴阳离合论》：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”简言之，开阖枢即指门栓、门板、门轴，就是以门上实物喻三阳三阴经的功能特点，形象地概括人体功能生理及病理之间的变化与联系。《素问·阴阳应象大论》有言“阴阳者，万物之能始也。”万物之变，无非是阴阳的“开、阖、枢”三种状态的表现，具体体现在三阴三阳离合运动中。血压的正常昼夜节律呈现为双峰一谷、昼高夜低。白天阳气生发布散进而活动，夜间阳气收敛潜藏进而休养生息。一天中，晨时阳气布散出表而为开，血压徐徐上升，一直到上午8:00-9:00血压达到第一个高峰，此时太阳经的阳气升发之性最大。血压达到第一个峰值后缓慢下降则是少阳枢转阳气的功能，使其不会生发太过，此时过剩之阳转化为阴，助太阴之开。午后16:00-18:00，阳气在一天的生发增长达到鼎盛，血压出现第二高峰，此时阳气不再升发布散，收敛潜藏开始入里入阴，至夜间2:00-3:00，阳气潜藏于内，血压达到低谷。之后，阳气经少阴枢转而再次释放，此时厥阴使处于体内的阳气顺接出表[2]。周而循环，日复一日。
2 非杓型血压
非杓型血压指的是夜间平均血压水平与白天平均血压相比，下降的幅度低于10%。
2.1 非杓型血压从“阳明开阖不利”论
“六经开阖枢”理论中的“开”指开达向外的作用，“阖”指收敛向内的功能，“枢”有枢机枢纽的作用。气的运动变化及升降出入与其有着密切的关系。其中，阳经的开阖枢调控着阳气的输布、升发、敛降。在日暮时分，人体阳气应在阳明经“阖”的作用下收藏于体内，从而使夜间血压降低。但当此机制受到外界邪气干扰时，阳明阖之不及，阳气不能正常的入阴入里而奔荡于外，阳气浮散不收，致使夜间血压下降不足，表现为夜间血压下降率较低的非杓型血压[2]。
2.2 非杓型血压从“痰湿”论
痰湿是人体津液代谢异常的病理产物，同时其作为新的致病因素，又引发了其它疾病。关于痰湿与高血压的关系，古代医家对其做了大量论述，如朱丹溪强调“无痰不作眩”、“头痛多主于痰”等。痰湿对血压的影响，尤其体现在血压变异节律上面，且多呈现为非杓型血压。首先，痰湿质重而黏，停聚于体内阻碍清阳的升降及气机的疏通。日间，痰湿壅遏于上焦，导致清阳不升，浊阴不降，发为眩晕；夜间，由于痰湿的阻碍，阳气敛降不及而浮于表，则表现为夜间血压不降。其次，痰湿为阴邪，极易伤及人体阳气，而阳气具有畅达、向上的特性，对血液的运行起主导作用。当人体阳气受损，则气血鼓动乏力，血压下降率减低；另外，受损之阳气在日间无力斗争于阴气，身体机能处于抑制状态也是血压昼夜波动减小的原因。现代学者通过大量的临床研究也证实了痰湿在非杓型血压形成过程中起着关键作用。如梁君昭[3]等通过对420例原发性高血压患者进行血压昼夜节律与中医证素的相关性研究，发现非杓型血压昼夜节律因素与痰湿证素呈正相关。朱爱华[4]的研究也证明了痰湿质患者血压昼夜节律较其他体质患者明显减小。
3 反杓型血压
夜间血压不降反升，超过白天血压水平即为反杓型血压。
3.1 反杓型血压从“肝肾阴虚”论
“入夜卧则血归于肝，阳入于阴”，中医认为，夜间阳气应潜藏于人体内，使机体处于阳伏阴分的状态。但当人体阴气不足，则会出现夜间阳亢无制，从而鼓动气血，血压升高，表现为反杓型血压。此外，夜间浮越之虚阳与自然界阳气二阳相合，也会助推夜间血压水平升高。其中以肝肾二脏之阴的影响最甚。叶天士在《临证指南医案》有言：“因精血衰耗，水不涵木，木不滋荣，故肝阳偏亢”，肾为发病之本，肝为发病之标，母病及子、子病及母，相互影响。钟岩[5]对动态血压节律和中医证型分布进行调查研究，发现阴虚阳亢组患者血压呈现出夜高昼低的特点。邬春晓[6]以补肾清肝之法治疗阴虚阳亢患者，发现随着患者血压水平的改善，其血管紧张素II（Ang II）激素水平也明显降低，从侧面证明了阴虚阳亢症候导致人体Ang II分泌增加，夜间血压上升。
3.2 反杓型血压从“子午流注”论
子午流注理论起源于《内经》、《难经》，是我国古典时间医学。子午流注简而言之，即以子午言时间，以流注喻气血。从子时到午时，每个时段都有其相对应脏腑，人体在该时段的机能状态与当令时脏腑功能相关。夜间血压不降而升对应于子午流注的子（23:00-01:00）、丑（1:00-3:00）之时。子时，胆经最旺，“胆者，中正之官，决断出焉”；丑时，肝经最旺，“司疏泄者肝也”。肝胆共主人体情志的调节。如肝胆失其所主之时，则疏泄失畅，郁而化火，鼓动气血，发为眩晕。另有研究发现，情志因素对大脑皮质兴奋性和肾素-血管紧张素-醛固酮轴（RAAS）有重要的影响作用[7,8]。当子丑之时肝胆失其主令，交感神经和RAAS系统激活，导致血管收缩，水钠潴溜，夜间血压升高。
4 超杓型血压
夜间血压水平较白天血压下降程度大于20%即为超杓型血压。中医认为阴阳消长对血压的波动有着重要的影响。上午为阳中之阳，是一天中阳气最旺盛之时，故血压也达到了顶点。而前半夜为阴中之阴，阳气收敛阴气生发渐盛，血压也达到了最低。若人体阳气虚微，此种昼高夜低的波动特点则会更加明显，血压曲线呈现为深度杓型的形态。日间，自然界阳气较盛，尚能弥补机体阳气的不足，以致于白天血压波动较小。而夜间正是阴气旺盛之时，加之机体阳气亏虚，则阴的表现在夜间愈发明显，因此夜间血压下降幅度大，呈现为超杓型改变。目前对于超杓型血压的临床研究较少，中医对其了解尚不全面，仍需进一步探索。
5 晨峰血压
“血压晨峰”是指清晨血压急剧升高的现象。目前对于晨峰高血压暂无明确的定义，较为公认的标准是晨起后2小时内收缩压的平均值与包括夜间最低收缩压在内的1小时收缩压平均值之间的差值大于50mm Hg[9]。
5.1 晨峰血压从“子午流注”论
从子午流注时间医学来看，晨峰血压始发于申（15:（19:00-21:00）之际，发生在寅（3:00-5:00）、卯（5:00-7:00）、辰（7:00-9:00）之时。子、丑之时对应脏腑亦与其相关。酉时，肾经当时。《难经·八难》有云：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。”肾乃五脏六腑之根本，对全身各脏腑功能的正常运行有着重要的意义，其对血压的影响主要体现在肾主水和肾藏精两方面。《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液”，除其本身具有蒸化水液的作用外，膀胱排泄尿液、三焦的决渎及肺脏的通调水道功能都有赖于肾脏的气化推动。此功能不仅是机体水液代谢平衡的关键，更是血压调控的基础。RAAS系统和交感神经系统可在短期内调节血压，而肾脏的调节功能可以长期调控血压以及液体容量[10]。当肾气虚弱，蒸化推动无力，则水液停聚于体内，体液容量增加，血压升高。传统医学认为“血能载气”，当肾精不足，化血无源，晨起之时阳气升发向上，但失去血的承载，则升而无度，气机逆乱，导致晨峰血压的发生。寅时，肺经最旺。《血证论》称“肺为水之上源”，其有通调水道、调节全身水液输布排泄的功效。若外邪侵袭或内伤及肺，肺失宣降，致水液向外向下输布失常，体内水液潴留，血压可能升高。卵、辰时，乃手足阳明主令之时。《素问·血气形志》有言“阳明常多气多血”，在其所主之时脉管内气血最旺，而阳明经是阳气发展的最后阶段，此时阳气最旺，妄动气血，血压易高。子时，胆经最旺，丑时，肝经最旺，二者同司疏泄，共主勇怯，与情志调节相关。其功能失调对机体功能造成的影响，非独于其主令之时，亦与晨峰血压相关。王伟[11]对合并焦虑抑郁的高血压患者与单纯高血压患者均行二十四小时动态血压监测，发现焦虑抑郁组晨峰血压发生率显着高于单纯高血压组，且其晨峰血压水平更高。
5.2晨峰血压从“少阳欲解时”论
“六经病欲解时”首见于《伤寒论》，“太阳病欲解时，从巳至未上；阳明病欲解时，从申至戌上；少阳病欲解时，从寅至辰上。”这是张仲景基于十二地支能量运转所创的时间医学的一种。对十二地支能量变化可参照《史记·律书》的阐述：“子即‘孽萌于子’，代表一阳复苏……寅即‘引达于寅’，代表生机已螾然活泼，万物始生；卯即‘卯言茂也’，代表阳气方盛，万物渐茂；辰即‘振美于辰’，代表物经震动生长，生物茂美。”十二地支清晰地反映了阳气的升降出入之势，为从时间上着手治疗疾病提供了新的诊疗思路及客观依据。“少阳病欲解时，从寅至辰上”，寅卯辰，对应于凌晨3:00-9:00，与晨峰血压发生时间相关。此时是少阳经自得其位的时间，经气最为旺盛，且自然界的阳气开始生发增长，二者相加，机体郁结可开，则少阳经枢机不利之少阳病也应时而解。若少阳被郁，则阳气升发不利，导致气机升降出入失调，寅、卯、辰时郁而化火，在临床则表现出血压的剧烈波动，即晨峰现象。
6 总结
血压变异性作为高血压的影响因素之一，也是心脑血管疾病发生的独立危险因素[12]，目前已成为临床工作中防治高血压的重要关注目标。西药作为降压的主要手段，其在改善血压变异节律方面的效果仍不尽理想，迫切需要一种更为有效的治疗方式。笔者通过对中医古籍相关记载及现代临床研究进行总结，发现血压变异性与阴阳变化、经络开阖、子午流注及临床证型密切相关。在高血压病的防治中，我们在肯定西药降低血压水平疗效的同时，也要针对不同类型的高血压，予以中医药个体化的治疗方案，使阴阳变化有时，经络开阖有度，升降会通有序，从而维持患者正常的血压变异节律，更好的控制血压水平，减少靶器官损害。另外，本文对于血压变异性的中医探讨仍不全面，且涉及面较广，有待学者进一步整理和深研，其次，目前学者对于血压变异性的中医研究大多局限于理论探讨，需进行进一步的大样本临床研究，从而为指导临床提供更有力的证据。
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