摘 要： 目的探讨并分析补肾活血法治疗缺血性中风吞咽障碍的临床疗效。方法将84例缺血性中风吞咽障碍患者采用数字表法随机分为治疗组与对照组各42例,两组患者均给予西医常规治疗及常规吞咽康复训练,治疗组在此基础上加用补肾活血法。两组患者治疗前后均采用洼田氏饮水试验评分、吞咽功能评价量表评分检测,治疗28 d后进行临床疗效评价。结果在临床疗效方面,治疗组总有效率88.10%(37/42),对照组总有效率69.05%(29/42),两组患者总有效率比较有差异(P<0.05),治疗组疗效优于对照组;治疗后在洼田氏饮水试验评分方面,两组患者比较有差异(P<0.05),治疗组优于对照组,在吞咽功能评价量表评分方面,两组患者比较有显着差异(P<0.01),治疗组明显优于对照组。结论补肾活血法治疗缺血性中风吞咽障碍疗效显着,能显着改善患者吞咽功能及生活质量,是治疗缺血性中风吞咽障碍行之有效的方法之一。
关键词： 补肾活血法; 缺血性中风; 吞咽障碍; 临床研究;
Abstract： ObjectiveTo explore and analyze the clinical efficacy of kidney-nourishing and blood-activating method in treating the swallowing dysfunction of ischemic stroke.Methods84 patients with ischemic stroke and swallowing dysfunction were randomly divided into treatment group(n=42)and control group(n=42).The treatment group was given routine treatment of Western medicine and routine swallowing rehabilitation training.The score of drinking water test and the score of swallowing function evaluation scale were used to detect the two groups before and after treatment and the clinical efficacy was evaluated after 28 days of treatment.ResultsIn terms of clinical efficacy,the total effective rate of the treatment group was 88.10%(37/42),and that of the control group was 69.05%(29/42).There was a difference in the total effective rate between the two groups(P<0.05).The curative effect of the treatment group was better than that of the control group.After treatment,there was a difference between the two groups(P<0.05).The treatment group was superior to the control group in the drinking water test score.There was a significant difference between the two groups(P<0.01)in the swallowing function evaluation scale score.The treatment group was significantly superior to the control group.ConclusionKidney-nourishing and blood-activating method is effective in the treatment of the swallowing dysfunction of ischemic stroke.It can improve the swallowing function and quality of life of the patients.It is one of the effective methods to treat the swallowing dysfunction of ischemic stroke.
Keyword： kidney-nourishing and blood-activating method; ischemic stroke; swallowing dysfunctions; clinical study;
吞咽障碍主要是指不能够将食物顺利地咽下的一种临床症状,临床表现为咽下困难或不能吞咽,本病可由多种原因引起,缺血性脑卒中所导致吞咽障碍的发生的几率临床上高达30%～50%,主要原因为脑干疑核受损所致的延髓麻痹及双侧皮质延髓束受损害所导致的假性延髓麻痹[1-2]。针对本病的治疗目前现代医学多采用西医基础治疗及直接吞咽训练、间接吞咽训练、电刺激等方法[3],虽取得一定的成效,但仍存在着很多的不足。因此,如何提高患者吞咽功能,改善患者康复的预后,使患者早日回归社会,减少家庭及社会的负担仍是目前医务人员肩负的重大责任。中医中药在治疗缺血性中风吞咽困难具有一定优势,笔者采用补肾活血法治疗缺血性中风吞咽困难,取得一定的临床疗效,现将研究结果总结如下。
1、 临床资料
1.1、 一般资料
84例缺血性中风吞咽障碍患者均为我院2016年7月—2018年12月住院患者,所有入组患者均采用数字表法随机分为两组,其中治疗组42例,男28例,女14例,年龄45～76岁,平均年龄(58.7±6.2)岁,病程5～52 d,平均病程(10.2±2.3)d;对照组42例,男26例,女16例,年龄44～78岁,平均年龄(59.1±6.5)岁,病程4～53 d,平均病程(10.8±2.6) d。治疗组与对照组患者在性别、年龄分布、平均年龄、病程、平均病程、洼田氏饮水试验评分、吞咽困难分级量表评分、中医症候评分等一般临床资料比较无临床差异(P>0.05),具有可比性。
1.2、 诊断标准
1.2.1、 西医诊断标准
参照中华医学会神经病学会脑血管病组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2010)的诊断标准[4]。
(1)急性起病;(2)局灶性祌经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上;(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
1.2.2 、中医诊断标准
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》[5]。
(1)主症:半身不遂,神识昏蒙,言语涩蹇或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜;(2)次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调;(3)起病方式:急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状;(4)发病年龄:多在40岁以上。具备2个主症以上,或1个主症2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像检查结果亦可确诊。
1.2.3、 吞咽障碍诊断标准
参照王维治主编人民卫生出版社出版的《神经病学》(2013年10月第2版)中的诊断标准。
根据舌咽神经麻痹症状,如声音嘶哑、吞咽困难、饮水发呛和构音障碍,患侧咽反射消失等症状。临床须查出损伤部位:(1)延髓损伤常伴同侧小脑体征、面部及对侧肢体交叉性痛温觉消失、同侧Horner征等;(2)颅内延髓外损伤常见颈静脉孔综合征,颅外后外侧髁或腮腺后间隙处损伤可合并Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经麻痹和Horner征。
1.3 、纳入标准
(1)所有患者均符合上述西医诊断标准及中医诊断标准;(2)患者年龄在40岁以上及70岁以下者;(3)发病时间在60 d以内者;(4)吞咽功能状态分级3级及以下;(5)所有患者均意识清楚、生命体征平稳。
1.4 排除标准
(1)不符合上述西医诊断标准、中医诊断标准及纳入标准者;(2)发病病程在60 d以上者;(3)大面积脑梗死或脑干梗死伴有意识障碍、颅内压增高者;(4)妊娠期或哺乳期妇女,或正准备妊娠女性;(5)患者合并有严重心血管疾病,或具有肝、肾、造血系统及内分泌系统疾病者;(6)患者晕针或对针刺不能耐受治疗者;(7)具有过敏体质者或对中药过敏者。
2 、治疗方法
2.1 、对照组治疗方法
两组患者入院后均给予改善脑循环、活化脑细胞、抑制血小板聚集、营养神经、降血脂、稳定斑块、防治并发症、康复训练等治疗措施。
2.2、 治疗组治疗方法
在上述治疗的基础上加用补肾活血法,补肾活血法包括中药汤剂治疗及针刺治疗。
2.2.1 、中药汤剂治疗
中药汤剂的组成包括熟地15 g,黄芪15 g,山药15 g,杜仲15 g,枸杞子15 g,当归15 g,桃仁10 g,川芎15 g,红花10 g,以上诸药水煎,由我院制剂室统一煎煮,每剂汤剂取汁200 mL,为真空包装袋煎剂,每袋100 mL,煎煮后由冰箱常温存储,每次100 mL,每日2次早晚口服或鼻饲。
2.2.2 、针刺方法
局部皮肤采用75%酒精常规消毒,选穴为百会、四神聪、廉泉、内关、涌泉、大钟、太溪,点刺放血金津、玉液、咽后壁。
2.3 、康复训练方法
依据患者病情制定康复训练方法,包括基础训练和摄食训练。基础训练包括口腔周围肌肉的运动训练、颈部放松、寒冷刺激法、构音训练、呼吸训练、咳嗽训练、门德尔松手法、吞咽模式训练等方法。摄食训练方法:患者取躯干屈曲30°,头部前屈,用枕垫起偏瘫侧肩部,辅助者位于病人健侧,确认能安全吞咽后,可抬高角度,选取适宜吞咽障碍的食物,先少量进食,然后酌情增加,指导患者进食方法、咀嚼方法、饮水方法、咽部残留食块去除法,并指导患者出现呛咳的正确的处理方式。
2.4、治疗时间
两组患者均康复训练每日1次,每次60 min。治疗组患者均给予中药汤剂口服及针刺治疗,针刺治疗每日1次,每次留针30 min。两组患者均连续治疗28 d后进行疗效评价。
3 、疗效评价
3.1、 疗效评定标准
3.1.1 、临床疗效标准
基本治愈:饮水呛咳、吞咽困难症状消失,洼田饮水试验疗效评价正常;有效:饮水、吃饭偶有呛咳,需时较正常延长,洼田饮水试验降低≥2分;无效:饮水呛咳、吞咽困难改善不显着,洼田饮水试验降低<2分[6]。
3.1.2 、洼田饮水试验
患者取坐位,以药杯盛30 mL温水,令患者像平常一样喝下,观察所需时间及呛咳情况。1级:能在5 s内顺利地1次将水咽下,计1分。2级:能1次饮完,但超过5 s,或分2次以上,能不呛咳地咽下,记2分。3级:能1次咽下,偶有呛咳,计3分。4级:分2次以上咽下,也有呛咳,计4分。5级:频繁呛咳,全量咽下困难,计5分[7]。
3.1.3、 吞咽功能评价量表(SSA)
参照标准吞咽功能评价量表(SSA)评估吞咽功能改善情况,本量表分值范围为18～46分,分值越高提示患者吞咽功能越差[8]。
3.2 、统计学处理
采用SPSS21.0软件包对所有数据进行分析,计数资料有效率的比较采用卡方检验,计量资料采用均数±标准差(x—x—±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验,检验水准P<0.05代表差异有统计学意义。
4 、结果
4.1、 临床疗效比较
由表1可以看出,治疗组的总有效率为88.10%;对照组的总有效率为69.05%;两组患者总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床疗效优于对照组。
表1 治疗组与对照组治疗后临床疗效比较
4.2、 洼田氏饮水试验评分比较
由表2可以看出,治疗组与对照组治疗前后比较均较治疗前差异有显着统计学意义,(P<0.001),治疗后均显着优于治疗前;治疗组与对照组治疗后洼田氏饮水试验评分比较,P<0.05,两组比较差异有统计学意义,治疗组疗效优于对照组。
表2 治疗组与对照组治疗前后洼田氏饮水试验评分比较(分,x—±s)
4.3 、吞咽功能评价量表(SSA)比较
由表3可以看出,两组患者治疗前后比较均较治疗前差异有显着统计学意义(P<0.001),治疗后均显着优于治疗前;两组患者治疗后SSA评分比较(P<0.01),两组比较差异有统计学意义,治疗组在SSA评分评分方面明显优于对照组。
表3 治疗组与对照组治疗前后SSA评分比较(分,x—±s)
5 、讨论
缺血性中风球麻痹是临床神经系统的常见病、多发病,主要包括真性球麻痹和假性球麻痹,真性球麻痹临床表现主要为构音障碍、吞咽困难、咽部感觉和咽反射消失、舌肌萎缩及震颤,假性球麻痹临床表现主要为构音障碍、吞咽困难、伸舌不能。吞咽困难是缺血性中风球麻痹临床中最常见的症状,严重地影响了患者的生活质量,由于患者在脑卒中患者早期存在着不同程度的吞咽障碍,导致进食困难。如果不能得到及时有效的治疗、护理及康复,患者常常出现误吸,会引起患者营养不良、电解质紊乱、低蛋白血症、吸入性肺炎、窒息、情感障碍、胃出血等疾病的发生,严重地影响了患者的治疗及康复,延长了患者的病程,增加患者的致残率、病死率,威胁患者的生命安全[9-11]。缺血性中风吞咽障碍在祖国医学属于“中风”“舌蹇”“喑痱”等疾病的范畴,认为本病多是在内伤积损的基础上,又因劳欲过度、饮食不节、情志失调等因素导致脏腑功能失于调节,血随气逆,上犯脑窍,蒙蔽神窍,从而导致了缺血性中风吞咽障碍的发生。笔者认为本病的发生多数由于患者精气亏虚或由于先天禀赋不足,或者后天气血生化不足,肾为先天之本,脾胃为后天之本,气血生化之源,化生气血津液精微物质以滋养先天,脏腑亏衰,日久肾精亏衰,清窍失养,气血亏衰,气为血之帅,日久瘀血痹阻脑窍,神机不利,发为本病。采用补肾活血法治疗本病可以起到标本兼治的功效。方中熟地黄具有滋阴补血、填精益髓之功效,现代药理研究显示熟地黄具有抗氧化、抗脑损伤等作用[12];黄芪甘、微温,补气升阳,补益脾胃之气,气行则血行,可以起到化瘀通络的作用,现代药理研究显示黄芪具有抗神经炎症、抑制神经细胞凋亡、促进神经修复等作用[13];山药益气养阴、补脾肺肾,《本草纲目》中记载“山药,益肾气”,补肾填髓,调神开窍,现代药理研究显示山药具有抗氧化、抗衰老、清除体内自由基等作用[14];枸杞子归肝肾经,滋阴益气,《本草备要》中记载“滋肾益气、生精助阳、补虚劳、强筋骨”,现代药理研究显示枸杞子具有降脂、抗动脉粥样硬化等作用[15];当归补血活血、化瘀通络,现代药理研究显示当归具有中枢抑制、镇痛、抗惊厥和神经修复等作用[16];川芎活血行气,通经活络,现代药理研究显示川芎具有改善脑缺血、抑制血小板体内外聚集现象、改善血液流变学等作用[17];桃仁、红花活血祛瘀、疏通经络,现代药理研究显示桃仁具有抗凝、扩血管、抗血栓、增加脑血流、降低脑血管阻力等作用[18];红花具有抗凝、稳定及保护血管内皮细胞等作用[19];针刺选穴足少阴肾经及督脉穴位补肾益精,配合点刺放血金津、玉液、咽后壁可以疏通舌咽部局部经络,激发舌部经气,促进吞咽功能恢复[20]。纵观全方,熟地黄补肾滋阴、填精益髓,黄芪补中益气,山药益气养阴、补脾肺肾,枸杞子滋阴益气,上药共用起到补益肾精的作用;当归活血化瘀通络,川芎活血行气,通经活络,桃仁、红花活血祛瘀、疏通经络,上药共用起到活血化瘀通络的功效。本研究采用补肾活血法治疗缺血性中风吞咽障碍结果显示临床总有效率为88.10%,在洼田氏饮水试验评分、吞咽功能评价量表评分方面,治疗组均优于对照组。因此采用补肾活血法治疗缺血性中风吞咽障碍,临床疗效显着,可显着改善地患者的吞咽功能,提高患者日常生活质量,减少临床并发症的发生,降低致残率,是临床上治疗缺血性中风吞咽困难行之有效的一种方法,值得在临床中进行全面推广。
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