摘 要： 本文分别从三焦与肺经络气血相通、三焦少阳调节肺之气化、三焦相火温养固护肺脏、三焦失调引发肺失宣降以及从三焦治肺病证临证探讨五方面概括三焦论治肺病证的理论基础。提示若三焦功能失调，会导致肺病证的发生，应考虑从通畅三焦角度论治肺病证，以确保肺病证的有效诊治。
关键词： 三焦; 肺病证; 理论;
Abstract： This paper summarizes the theoretical basis of treating lung diseases and syndromes from five aspects: the connection between Sanjiao and lung meridians, the regulation of lung qi by Sanjiao Shaoyang, the maintenance of lung by Sanjiao phase fire, the collapse of lung dysfunction caused by Sanjiao imbalance, and the treatment of lung diseases and syndromes by Sanjiao. It is suggested that if the function of triple-focus is imbalance, the occurrence of pulmonary disease syndrome will be caused. The treatment of pulmonary disease syndrome should be considered from the perspective of unblocked triple-focus to ensure the effective diagnosis and treatment of pulmonary disease syndrome.
Keyword： Triple energizer; Lung disease syndrome; Theory;
肺病证是指机体在内外因素作用下，导致肺脏功能失调，主要症状表现为咳的一类病证。中医常运用宣、清、肃、泻、温、补、润、敛等方法调理肺脏，协调阴阳，其中从三焦论治肺病报道较少，内容不够系统，本文拟从通利三焦功能的角度浅析其治疗肺病证的理论基础，希望为临床诊治肺病证提供思路。
1.三焦源流考
“三焦”首见于《黄帝内经》，其中确定了形态的存在，然而《难经》提出“有名而无形”形态之争，历代医家多有分歧，至今仍以部位之三焦和功能之三焦“引文”系统作区分[1]。明代张景岳《类经附翼·求正录》中解释三焦时说“所谓三者，象三才也，际上极下之谓也。”“三才”即《周易·说卦》所载之“天、地、人”，对三焦从上至下的位置划分，三焦应连通着人体躯干的“天地人三才”，直接关系到人体生理与病理的统一。三焦之“焦”，亦为“膲”，《集韵》云：“三膲,无形之府,通作焦。”又谓肉之空松处为膲，属象形文字，“膲”有月（肉）旁，且其系六腑之一。从《黄帝内经》认为三焦“有名有形”到《难经》提出三焦“有名无形”，从明代如张介宾概括三焦的“盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”、虞抟的“腔子说”，到清代唐宗海的“膜油说”、张果的“右肾下脂膜说”、沈金鳌的“匡廓说”等，最后到现当代各家认同的“脂膜说”、“组织间隙说”、“十二指肠说”、“胰腺说”等三焦实质形态之争[2,3,4]，中医史上，以三焦为纲，将三焦系统化为理论的代表人物应属清代吴鞠通，其着《温病条辨》，以病变的部位和脏腑为基础提出辨治温病必以三焦辨五脏的证治体系[5]等。
中医诊疗注重脏腑功能，对三焦的功能，各时代医家认识基本是一致的，认为三焦能通行元气，运行津液。元气通行，能温养肺脏，其宣发肃降功能正常司职；肺主通调水道，三焦为津液的输布与排泄的通道，三焦通畅保证肺主行水功能正常。反之若三焦不能通行元气，肺脏失于温养，或三焦水道不利，阻碍肺输布津液，均能引起肺宣降功能异常产生肺病证。故可运用三焦理论治肺病证。
正常三焦的功能描述，使用了隐喻思维方式[6]，历代多有记载，直接论述三焦与肺病的关系在《素问·咳论》中有论述：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也。”说明咳病日久，病情加重，影响相关脏腑的气机运行和气化功能，上焦阻滞，肺失宣降，故咳；中焦郁滞，气机不畅，故腹满，不欲食饮[7]。由此可见“咳”与上焦和中焦关系密切。
2.三焦与肺经络气血相通
《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦”。明代李梴《医学入门》提出：“膻中主哮喘”等，由此可知手少阳三焦经通过膻中与肺相连。西晋皇甫谧《针灸甲乙经》曰：“咳逆上气，唾喘短气，不得息，口不能言，膻中主之。”说明手少阳三焦经可通过膻中，起到宽胸理气，降逆止咳平喘的作用。韩景献[8]认为肺之宗气的形成及宣发肃降与三焦调节气化功能息息相关，自创通调三焦的 “三焦针法” ( 取穴外关、足三里、血海、气海、中脘、膻中) ，以达到益气调血、扶本培元的目的。
《灵枢·营卫生会》曰：“营出于中焦，卫出于下焦。”提示营气运行始于手太阴肺经，而手太阴肺经起于中焦；卫气昼始于足太阳膀胱经，夜始于足少阴肾经，膀胱与肾位于下焦，可知卫气出于下焦，黄泓文等[9]提出下焦膀胱促进卫气成熟，卫气的原动力是肾阳，卫气是膀胱气化作用具体体现，卫气输布与津液有相通通道。然而《灵枢·本藏》提到“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，并且后世《黄帝内经太素》、《备急千金要方》、《外台秘要》等都有“卫出上焦”之说。李具双等[10]探究三焦功能和营卫生成的关系后提出胃生津液，卫气为上焦泌津液所成，营血为中焦泌津液所化。营卫之气由中焦脾胃水谷化生，但依赖肺的宣发肃降功能才能敷布全身。故卫气生于中焦、布于上焦、根于下焦。《难经·三十二难》曰：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫，通行经络，营周于外。”若卫闭营郁，临床出现风寒伤营的太阳表实之麻黄汤证。贾志超等[11,12]从三焦理论为基础，认为麻黄汤证病位应在肺和三焦；病机为风寒束表，营卫失调，三焦功能失常。治法当辛温发汗、泄卫调营、通利三焦。由此可知，通过调理三焦可控制气血的流注，从而调节肺的功能变化。
3.三焦少阳调节肺之气化
三焦与胆同属少阳，《素问·阴阳离合》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”。张景岳解释：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。” 此处“少阳为枢”正是以取类比象的方法，来说明少阳的功能特点有如枢机主运转而能够促进并调节表里阳气的正常出入。胆主阳气之生发，三焦统领阳气之气化，胆启运枢机，三焦则畅达路径，达到枢运机转。清代唐容川《伤寒论浅注补正》描述“少阳”为：“少阳之初，水木之阳也；少阳之终，木火之阳也。盖水生木，为少阳之根柢，木生火，为少阳之极功。”三焦具备少阳之特性，处于由阴转阳的中间阶段，兼有水木与木火之性。依据五行生克制化理论，三焦与肺的关系犹如水木与金、木火与金之间的联系，故临床常见的水饮凌肺、木火刑金等证型均可采用在本证治法的基础上，调畅三焦，生发少阳之气，以达到通阴达阳治疗肺病证的目的。贾英杰等[13]辨治肺癌时，重在疏通三焦气机，以调代补，通则受补的治法等。
《灵枢·本输》曰：“少阳属肾,肾上连肺,故将两藏。” 此句中“少阳”为三焦，其中两脏指肺与肾。句中“属”是通联之意，“将”有带领行走之意。全句说明三焦通联于肾与肺。正如《灵枢·本俞》曰：“谓少阳主三焦，下焦将肾脏，上焦将肺脏也”。清代张志聪曰：“少阳，三焦也。一肾配少阳而主火，一肾上连肺而主水，故肾将两藏也。”表明“两藏”指肺与三焦。此句既体现出三焦为水道，通行水液，上达肺，下至肾，参与水液代谢的始终；更能反映出三焦活动与肺肾气化活动密切相关，三焦功能正常才能保证“肺中之宗气”和“肾中之元气”功能协调。金元刘完素提出的“气液宣通”学说和清代章虚谷提出的：“凡表里之气莫不由三焦升降出入。”均表明三焦沟通表里内外，司职体内气和水的运行，若邪犯少阳，气机升降出入的通道阻塞，均能引起肺气壅滞、皮肤水肿等肺病证。
4.三焦相火温养固护肺脏
《素问·天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位。”明代赵献可《医贯· 内经十二官论》中解释：“三焦者，是其臣使之官，禀命而行，周流于五脏六腑之间而不息，名曰相火。相火者，言如天君无为而治，宰相代天行化，此先天无形之火，与后天有形之火不同。”即相火与君火相对而言，相火须在君火的控制下促进人体生长发育，处于臣使地位。同样，君火的作用需由相火具体实施。《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之”，唐容川解释为：“命门坎中一阳，行于三焦，只是阳气不名为火，惟上通于胆，得肝木之生化则成火矣……故三焦中之阳气，乃火之根，惟上合于胆，乃为丽木则明之火，是胆为火之焰，三焦为火之根，而肝木则是生火之物，故论火以胆和三焦为主。胆中所藏之火，出入皆以三焦为道路，而托根又在肾系，故胆与三焦同司火化”。说明三焦相火，主持并通行机体阳气，在人体阳气化生中起到重要作用。肺之功能正常，全赖阳气温养与固护功能。若三焦相火功能不足，阳气随之减弱，易引起寒邪犯肺，肺气亏虚等病证，故可通过温调三焦的方法，起到增强肺之阳气的作用。
5.三焦失调致肺失宣降
《难经·六十六难》“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”其中“焦”有气的出入通道意思，提出三焦是元气运行的通路[14]，通行上、中、下三焦之气，布达于五脏六腑。元气是人体生命活动的原动力，藏于肾中，依靠三焦，分布全身，推动肾纳气、肺主气、营卫之气、宗气等功能正常，故有“三焦主持诸气”之说。反之，若因元气通行不畅，气机阻滞，形成气郁[15]，易导致肺失宣降，故可通过疏畅三焦，通行元气，促进肺功能恢复。
《素问·灵兰秘典论》曰: “三焦者，决渎之官，水道出焉。”证实三焦能畅通水道并运行水液。若三焦水道不利，肺、脾、肾等输布调节水液代谢的功能便会紊乱，导致水湿痰饮病理产物产生[16]，而水湿痰饮是导致肺病证的常见病因，出现水饮停于胸胁，上迫于肺，肺失宣降，或痰饮伏肺，复感寒邪而致的寒饮阻肺，或痰热蕴结于肺，肺失宣降所致的痰热壅肺等证型。历代医家将三焦司职水液代谢的功能称为“三焦气化”。
《难经·三十一难》曰: “三焦者，水谷之道路，气之所始终也。”《医学入门》记载：“三焦，……主气、主食、主便，虽无形而有用。”等均说明三焦是水谷消化、吸收、输布、排泄的通道，气化活动开始与终止之处。三焦具备以动而传输为特点的传化水谷的功能。若三焦水谷运化转输功能失调，水谷精气不能上注于肺，导致肺的宣发布散功能异常，产生肺病证。
6.三焦治肺病证临证举隅
患者陈某，女，30岁，2017年5月11日就诊，咳嗽微喘6月余。某中西结合医院诊为支气管炎。给予抗生素、中药止咳定喘、宽胸理气方药效果不佳。近1周感寒，咳嗽加重、气喘、咯痰清稀量多、胸闷满、伴胁痛、小便涩，舌胖、苔白滑，脉细沉。辨证为水饮凌肺证。治当温肺化饮、止咳平喘、调畅三焦。拟小青龙汤加味：麻黄、桂枝、芍药、苏子、白芥子、葶苈子、干姜、半夏、柴胡、香附、五味子各10克，细辛3克，炙甘草6克。水煎服5剂后，咳嗽、气喘减轻，痰量减少，胸胁舒缓，小便通畅。再服5剂，咳喘渐平，诸证基本消失。
按：《灵枢·本输》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。该病病程较久，病位不仅在肺，亦涉及肾，单用小青龙汤恐效果不显，拟温通上焦、固摄下焦、止咳平喘、升发少阳。方中麻黄、桂枝发汗散寒，兼宣肺平喘，化气行水，麻桂相须，开腠畅营，宣肺利水，使气血畅运无阻，三焦水道通调[5]；干姜、细辛温通上焦化饮；苏子、白芥子、葶苈子降气化痰，止咳平喘；香附入三焦经，与柴胡，疏通三焦，升发少阳，调畅气机；五味子敛肺止咳、固摄下焦；芍药和养营血一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰；炙甘草益气和中，调和诸药。
若证属风邪束肺,风水相搏，治当疏风解表，宣肺利水，通调三焦水道，行“开鬼门、洁净府”之法，表里双解，祛一身皮里之水；若证属肝气犯肺，治当解郁降气，调畅三焦气机。若肝郁化火，木火刑金，治当清肝降气，调畅三焦气机；若证属肺气虚，治当补益肺气，温调三焦，使三焦相火“代天行化”。入三焦之中药常见有香附可开三焦之郁，宽中理气，调经止痛；栀子可清三焦之热，凉血泻火；芒硝可泻三焦之实热，通下软坚，清火消痈；白颖苔草可利三焦之水，利尿通淋；水胡满根可通三焦之痹，活血燥湿，消肿止痛；巴豆叶可开三焦之寒，祛风活血。
7.结语
《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》提出“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”指明三焦功能实际上是对机体脏腑功能的概括，是管理生命物质代谢的主要渠道。
综上所述，三焦少阳能调节肺的气化功能，三焦相火能温养固护肺脏，三焦与肺经络相连气血相通，若三焦功能失调易引发肺失宣降，导致肺病证的发生，故可从通畅三焦角度论治肺病证，以确保肺病证的有效诊治。
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