急性心肌梗死是目前常见的心血管急症 , STEMI 最关键疗法是梗死血管的再灌注治疗[1].溶栓也是 STEMI 再灌注治疗的有效方法之一 , 指南建议 :在没有能力进行急诊经皮冠状动脉介入治疗术 （PCI） 的医院并且不能在 90 min 内转运到能够行急诊 PCI 治疗医院的患者 , 除非有溶栓的禁忌证 ,应该在开始呼叫医疗急救系统起 30 min 内给予溶栓治疗 , 溶栓治疗比急诊 PCI 更加强调系统目标时间 , 患者及时就诊和院内及时溶栓对于开通梗死相关血管 , 挽救濒死心肌至关重要的 , 尤其对于发病 <3 h 的患者 , 获益更加明显。本科 2010年 4 月 ~2014 年 12 月选择 STEMI 患者 42 例 , 应用瑞通立进行静脉溶栓 , 现将研究结果报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 选取本科 2010 年 4 月 ~2014 年 12 月收治的 42 例 STEMI 患者作为研究对象 , 其中男 30 例 , 女 12 例 ;年龄 43~78 岁 , 平均年龄 60.8 岁。入选患者均符合中华心血管学会颁布的急性心肌梗死 （AMI） 诊断标准。心肌梗死部位为下壁、高侧壁、前间壁及广泛前壁 , 发病至溶栓开始 3 h以内 26 例 , 3~12 h 16 例。全部病例均符合下列情况 :①经心电图检查明确诊断为 STEMI ;②胸痛症状出现 12 h 内 , 心电图支持 STEMI 诊断 ;③患者胸痛或呼吸困难症状出现 12 h内 , 心电图提示新出现左束支传导阻滞 , 心肌酶学支持心肌梗死诊断 ;④ STEMI 症状出现 12~24 h 内 , 心肌缺血症状无缓解 , 且心电图持续 ST 段抬高 ;⑤ STEMI 患者合并心源性休克患者 , 因无条件紧急血运重建 , 给予溶栓治疗。
排除下列溶栓禁忌证 :①出血性卒中或原因不明的卒中 , 6 个月内的缺血性卒中 ;②中枢神经系统创伤或肿瘤 ;③ 2~4 周内有活动性内脏出血 ;④未排除主动脉夹层 ;⑤血压≥ 180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或慢性严重高血压病史 ;⑥目前使用治疗量的抗凝剂或已有出血倾向 ;⑦ 2~4周内有外伤史或延长心肺复苏 （CPR） 术后 ;⑧ 3 周内严重创伤、手术、头部损伤 ;⑨ 2 周内曾有不能压迫部位的穿刺 ;⑩感染性心内膜炎。
1. 2方法 溶栓治疗前予血液分析、血型、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T、凝血系列检查、心电监护。
溶栓开始前 18 导联心电图常规检查 , 至溶栓结束后 2 h 内每30 分钟复查 1 次心电图 , 以后每 6 小时复查 1 次 , 病情变化随查。入院后患者每 2 小时抽血检测心肌酶学数值 1 次 , 观察酶学变化。入院后均采取常规治疗 :绝对卧床、吗啡止痛、低流量吸氧、血压 30 min 监测、心电监护 , 给予瑞通立18 mg 静脉推注 2 次 , 间隔 30 min, 每次注射时间 2 min, 避免药液外渗 , 避免与其他药液混合。配合低分子肝素钙 5000 U,每 12 小时 1 次皮下注射 , 连用 5~7 d.溶栓开始前嚼服阿司匹林 0.3 g, 以后 0.1 g/d, 持续服用口服 , 辛伐他汀 20 mg/d.酌情选用硝酸甘油、倍他乐克、血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）及利多卡因及胺碘酮等药物 , 并症治疗。
1. 3观察指标 ①症状、体征 :胸痛状况缓解时间 , 观察下列部位或标本中有无出血现象：皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物、尿。②心电图 :ST 段抬高回落≥ 50% 及恢复等电位线时间 ,溶栓后的再灌注心律失常 ;③心肌酶峰的提前。
1. 4判定标准溶栓再通直接指标 : 冠状动脉造影观察血管再通情况 , 依据 TIMI 分级 , 现认为达到Ⅲ级者才表明血管再通。间接指标 :①心电图抬高的 ST 段在输注溶栓剂后2 h 内 , 在抬高最显着的导联 ST 段迅速回落≥ 50% ;②胸痛在溶栓开始后 2~3 h 内基本消失 ;③溶栓后 2~3 h 内 , 出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失 , 或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压 ;④血清 CK-MB 酶峰提前在发病 14 h 内或CK 16 h 以内。具备上述 4 项中的 2 项或以上者考虑再通 ,但是②③项组合不能判断为再通。因受条件限制采用间接再通指标来评定。
2结果
2. 1患者胸痛状况缓解时间 溶栓 2 h 消失 30 例 , 胸痛减轻至 3 h 消失 3 例 ;32 例患者抬高 ST 段回落≥ 50% ;出现频发室早、阵发室速等再灌注心律失常 12 例 , 心肌酶峰提前 20 例 ;死亡 5 例患者 , 就诊时间晚 , 梗死面积大 , 合并心源性休克 , 未及时溶栓 , 导致溶栓效果不理想。根据溶栓再通的间接指标计算 , 再通率为 76%.
2. 2不良反应 4 例出现牙龈出血 , 3 例痰中带血 , 4 例皮肤瘀斑 , 2 例消化道出血 , 停用肝素及对症治疗后消失。未发现其他不良反应。
3讨论
大量循证医学证据证明 , STEMI 最关键的治疗是梗死血管的在灌注治疗 , 争取用最短的时间开通血管 , 恢复心肌供血[3].美国心脏病学会 / 美国心脏协会 （ACC/AHA）2007 年STEMI 治疗指南对再灌注时间采用系统目标时间 , 建议为120 min 内 , 甚至提出理想状态为 60 min 以内对梗死血管进行再灌注治疗。但在基层医院不能常规开展 PCI, 因此静脉溶栓治疗仍是治疗 STEMI 的首选。冠状动脉阻塞在 4~6 h 时心肌为损伤、缺血性改变 ;再灌注治疗的早期开展 , 为濒临坏死的心肌争取时间 , 减少心肌梗死的面积 , 改善心功能 ,预防泵衰竭 , 降低死亡率。瑞通立是特异性纤溶酶原激活剂 ,药效快速、操作简便、安全性好、无特异抗原性。应用瑞通立溶栓治疗 STEMI 的再通率为 76%, 无严重不良反应。
综上所述 , 瑞通立具有特异性强 , 半衰期长 , 适合单次或重复静脉注射 , 是治疗 STEMI 疗效安全的溶栓药物 , 而且瑞通立临床使用时不需要根据体重调节剂量 , 只需静脉推注 ,可以作为开展院前溶栓药物 , 使患者及早得到救治 , 取得良好效果 , 值得推广使用。
参考文献：
[1] 刘文娴 . 心脏危重症处理原则和案例分析 . 北京 :北京大学医学出版社 , 2011:88.
[2] 中华医学会心血管病学分会 , 中华心血管病杂志编辑委员会 .急性心肌梗死 （AMI） 诊断和治疗指南 . 中华心血管病杂志 ,2001, 29（12）：710-725.
[3] 吴杏 , 陈国伟 , 董吁刚 , 等 . 浅谈心血管内科见习带教体会 . 逻辑学研究 , 2004（2）：359-361.
