当前临床观点为使用他汀类可能引起血糖升高，但综合评估目前他汀药物的效益-风险比仍是正向的[1,2].本研究拟对冠心病合并高脂血症患者服用瑞舒伐他汀后的血糖变化等进行分析，旨在进一步探讨他汀在降低血脂的同时对患者血糖代谢的影响，指导临床用药。
1 资料与方法
1. 1 一般资料： 选择 2012 年 1 月 1 日至 2014 年 10月 31 日在玉溪市第三人民医院门诊或住院确诊的冠心病合并高脂血症患者 100 例作为研究对象，分为低剂量组和强化剂量组，低剂量组 68 例，男 40 例，女 28例，年龄 48 ~ 76 岁，平均（ 62±14） 岁，强化剂量组 32例，男 18 例，女 14 例，年龄 40 ~ 72 岁，平均（ 56±16）岁。患者过去均未接受过他汀药物治疗。入选标准：门诊或住院确诊为冠心病（ 无症状性心肌缺血、慢性稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死） 合并高脂血症患者。
诊断依据为： 冠心病相关的胸痛、胸闷、呼吸困难等不适； 选择性的心电图、心肌酶学、冠脉 CT、活动平板、冠状动脉造影等检查； 既往冠心病病史； 排外急性冠脉综合症患者。高脂血症诊断标准： 参照 2007 年发表的《中国成人血脂异常防治指南》。排除标准： ①对瑞舒伐他汀过敏者； ②糖尿病患者； ③活动性肝病、严重肾功能异常、严重心功能不全患者； ④肌病患者； ⑤妊娠、哺乳或产后 6 个月内者； ⑥恶性肿瘤、甲状腺病史及未控制的急性炎症； ⑦最近 1 个月给予激素或免疫抑制剂的患者； ⑧合并急性重症疾病、手术； ⑨合用环孢素的患者。两组患者在年龄、性别方面无统计学差异。
1. 2 研究方法： 低剂量组患者在常规治疗基础上服用瑞舒伐他汀 10mg（ 商品名： 可定） ,1 次/d,于睡前服，强化剂量组患者在常规治疗基础上服用瑞舒伐他汀20mg（ 商品名： 可定） ,1 次 / d,于睡前服； 两组于服药前（ 基线） 、服药 2 周、4 周、8 周和 12 周时上肢静脉取血检测空腹血糖（ FBG） 、餐后血糖（ PPG） 及糖化血红蛋白（ HbA1c） ,另两组于服药前、服药 12 周时空腹测低密度脂蛋白（ LDL-C） 、总胆固醇（ TC） 及甘油三脂（ TG） ,记录检测结果及治疗前后体重指数（ BMI） ,与基线相比较，观察和分析血糖、血脂指标的变化情况，药物不良反应。
1. 3 数据处理和统计学方法： 对病例剔除、脱落及终止实验的标准： ①资料不全影响疗效观察； ②观察中失访； ③观察者依从性差，发生严重不良事件、发生上述排除标准情况、自行退出者，均为脱落病例。用SPSS17. 0 软件分析，计量资料数据用（ x珋±s） 表示，比较采用方差分析或 t 检验； 计数资料比较用 χ2检验； 用logistic regression 分析影响因素的相关性。P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2. 1 基线资料： 两组患者在治疗前空腹血糖（ FBG） 、餐后血糖（ PPG） 及糖化血红蛋白（ HbA1c） ,低密度脂蛋白（ LDL-C） 、总胆固醇（ TC） 及甘油三脂（ TG） 方面差异无明显统计学意义（ P>0. 05） ,体重指数（ BMI） 治疗前后也无明显统计学意义（ P>0. 05） .见表 1.
2. 2 治疗 12 周后两组的血脂比较： 低密度脂蛋白（ LDL-C） 、总胆固醇（ TC） 及甘油三脂（ TG） 均有明显降低（ P〈0. 01 或 P <0. 05） ,且强化剂量组血脂下降水平明显优于低剂量组，LDL-C<1. 8 mmoL/L 达标率分别为87. 5% （ 28/32） 和61. 7% （ 42/68） ,见表2,表3,表 4.
2. 3 治疗 12 周后两组的血糖、体重指数比较： 低剂量组治疗前后各血糖指标无明显差异（ P >0. 05） ,强化剂量组治疗后 FBG 及 HbA1c 水平虽较治疗前略有上升，但无明显统计学差异（ P >0. 05） ; 见表 5.
2. 4 不良反应： 观察期间有少数患者出现肝酶轻微升高，无明显肌痛，观察不影响后续治疗。
3 讨 论
血浆胆固醇特别是低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C） 水平升高是冠心病的致病性危险因素，积极降低LDL-C 能显著减少冠心病的致残率和致死率。他汀是降低低密度脂蛋白胆固醇的首选药物，能明显改善血管内皮、抑制炎症及抗氧化反应、抑制血管平滑肌的增殖、稳定版块、延缓动脉粥样硬化发展，是现今临床广泛使用的口服降脂抗动脉粥样硬化药[3,4].最近发表的关于低风险人群血管疾病（ 在一级预防中使用他汀） 的荟萃分析中，他汀每降低 1 mmoL/L 低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C） 就可以降低 21%的主要血管事件，血管的病死率就会降低 12%[5,6].本研究中对冠心病合并高脂血症患者服用瑞舒伐他汀后，结果显示，治疗12 周后，低剂量组（ 瑞舒伐他汀 10mg） 和强化剂量组（ 瑞舒伐他汀 20mg） 在血脂指标，包括低密度脂蛋白（ LDL-C） 、总胆固醇（ TC） 及甘油三脂（ TG） 均有明显降低（ P〈0. 01 或 P <0. 05） .强化剂量组血脂下降水平明显优于低剂量组，LDL-C<1. 8 mmoL/L 达标率分别为 87. 5% （ 28/32） 和 61. 7% （ 42/68） .本研究结果表明瑞舒伐他汀具有显著的降低血脂的临床作用，且降血脂作用呈剂量相关性。本研究结果与资料报道是一致的。
糖尿病是冠心病的等危症，与心血管事件密切相关。因此，他汀在糖尿病患者中作为一线治疗已经普遍被采用，糖尿病人群更需要积极的他汀降脂治疗。
近年来相关研究也发现，他汀药物可引起患者血糖异常，表现为空腹血糖升高，糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。美国食品药品监督管理局（ FDA） 于 2012 年 2 月 19 日在他汀类药物的药品说明书中增加了“使用他汀类药物被报道增加糖化血红蛋白和空腹血糖水平”等相关信息，这引发了人们对他汀类药物致新发糖尿病的关注，2012 年 11月 20 日，我国食品药品监督管理局官方网站药品不良反应信息通报（ 第 51 期） 也发布公告，提醒医务人员和患者警惕他汀药物引发的血糖不良反应。其中提到与他汀类药品相关的临床试验和荟萃分析证实了此类药物与血糖异常风险的相关性，如瑞舒伐他汀的（ JU-PITER） 试验表明： 瑞舒伐他汀治疗组患者中报告的糖尿病增加了 27%; 涉及普伐他汀和阿托伐他汀的（ PROVE-IT TIMI22） 试验则发现大剂量阿托伐他汀与血糖控制恶化有关； Sattar 等多包括 91140 例受试者的 13 项他汀药物试验进行了一项荟萃分析，结果表明他汀药物治疗可使新发糖尿病风险升高 9%,各试验之间基本无异质性。但总体上认为他汀类药物在减少血液胆固醇方面的整体心血管获益依然大于其风险。
目前国内此类报道不多。本研究结果中，低剂量组治疗前后各血糖指标无明显差异（ P>0. 05） ,强化剂量组治疗后 FBG 及 HbA1c 水平虽较治疗前略有上升，但无明显统计学差异（ P>0. 05） .本研究结果表明强化剂量的瑞舒伐他汀仍具有良好的安全性，对患者的血糖影响不大。由于本研究中的观察样本量偏小，研究结果可能存在偏颇和不足，仍有待于今后开展大型或多项的临床试验研究来证实他汀类药物在冠心病合并高脂血症患者中使用时对血糖的影响、和与新发糖尿病相关性等。
综上所述，瑞舒伐他汀在降低血脂的同时对患者血糖代谢的影响比较小，有良好的安全性，可应用于冠心病合并高脂血症患者，对心血管事件极高危的 CAD人群，为使 LDL-C 达到<1. 8mmoL/L 的目标值，部分患者可能需强化使用治疗剂量达 20mg/d.
参考文献：
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[2] 韩永军，崔新萍。 阿托伐他汀治疗冠心病高脂血症临床分析[J]. 社区医学杂志，2012,22:24 ~25.
[3] 皎耀斌。 洛伐他汀治疗冠心病高脂血症疗效观察[J]. 内蒙古中医药，2011,14:109 ~110.
[4] 严兆丹，肖金华，张令晖，等。 匹伐他汀的降糖效果及其治疗糖尿病高胆固醇血症的疗效[J]. 临床和实验医学杂志，2014,10:813 ~816.
[5] 张琴。 瑞舒伐他汀与氟伐他汀对冠心病调脂效果的对比研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2013,12:72 ~73.
[6] 周莉，刘翠平，武霞，等。 瑞舒伐他汀对伴有 2 型糖尿病的冠心病患者空腹血糖和糖化血红蛋白的影响[J]. 临床合理用药杂志，2014,7:83.
