咳嗽变异性哮喘（ cough variant asthma,CVA） 又称隐匿型哮喘，是一种以持续性或反复发作性的咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性[1].由于 CVA 症状不典型，病程较长，咳嗽反复发作，容易与多种呼吸道疾病相混淆，抗生素和止咳药物治疗效果欠佳，导致咳嗽迁延不愈，最终引发 CVA,是典型哮喘的先驱表现[2],严重影响患者的正常生活。特别是老年 CVA 患者，由于年龄大、免疫力低、并发症多，且有多种药物禁忌，给临床诊断和治疗带来很大困难，极易被误诊误治。本文旨在探讨 2012 年 3 月至 2014 年 3 月在我院耳鼻喉科就诊的 120 例老年性 CVA 患者给予舒利迭联合顺尔宁与仙特明治疗后的临床疗效及可能机制。
1 资料与方法
1. 1 一般资料： 选择 2012 年 3 月至 2014 年 3 月来我院就诊的老年性 CVA 患者 120 例，其中男 51 例，年龄65 ~ 83 岁； 女 69 例，年龄 66 ~ 81 岁。随机分为两组，每组 60 例。两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较无显著性差异。
1. 2 诊断标准[3]:①慢性咳嗽时间超过 8 周，夜间常伴有明显的刺激性咳嗽； ②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%,或支气管舒张试验阳性；③支气管扩张剂治疗有效。
1. 3 排除标准[4]:①不符合诊断标准； ②有慢性呼吸系统疾病； ③合并有严重的心脑血管、肝肾及糖尿病等疾病者； ④服用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 类药物及胃食管反流病（ GERC） ; ⑤不愿参与者。
1. 4 治疗方案： 治疗组： 吸入舒利迭（ 沙美特罗 /氟替卡松，葛兰素史克制药公司，50μg/250μg） 早晚各吸 1次，同时每晚口服 1 次顺尔宁（ 孟鲁司特，杭州默沙东制药公司） 与仙特明（ 西替利嗪，比利时 UCB 公司） 各10mg.对照组： 给予舒利迭（ 50μg /250μg） 早晚各吸 1次。每组均连用 3 个月。
1. 5 疗效评价疗效标准： 显效： 患者使用相关药物治疗后咳嗽症状在 2 周内消失，用药之后 3 个月内未出现复发症状。有效： 患者使用相关药物治疗后咳嗽症状在 2 周内减轻，在半个月至 1 个月内咳嗽症状消失，用药之后 3 个月内未出现复发症状。无效： 患者用药后咳嗽症状未出现明显变化。以显效+有效的例数计算总有效率。
1. 6 统计学分析： 计数资料采用卡方检验，数据采用SPSS17. 0 统计软件处理，以 P <0. 05 表示差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者治疗后的临床治疗效果比较： 治疗组显效 38 例，有效 19 例，失效 3 例，治疗总有效率 95.00% ; 对照组显效 19 例，有效 24 例，失效 17 例，治疗总有效率 71. 67%,治疗组总有效率明显大于对照组，两组间相比具有显著性差异（ χ²= 11. 76,P <0. 01） ,具有统计学意义，均未见明显的不良反应，见表 1.
3 讨 论
CVA 是以持续性或反复发作性的咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘疾病，主要表现为： 长期反复咳嗽、无典型哮喘发作的喘息、通常带有胸闷、憋气等，在听诊时双肺均无哮鸣音症状，抗生素治疗无效、气管扩张剂可缓解咳嗽发作。欧美 CVA 可占慢性咳嗽病因构成的 24% ~29%[5],国内占 14% ~ 33%[6],是典型哮喘的先驱表现。特别是老年性 CVA 患者，因年龄大，免疫功能低下，并发症多，并伴有多种平喘药物禁忌，给临床诊断和治疗带来困难，常易被误诊误治。白三烯是引起哮喘的主要介质，与受体结合后可产生嗜酸性粒细胞聚集，局部组织水肿，黏液分泌增多与支气管痉挛，从而引发哮喘。CVA 最典型的病理生理特征是气道炎症与气道高反应性； 气道炎症是造成哮喘患者气道高反应性的主要原因，二者密切相关。因此，治疗 CVA 要消除气道炎性反应，同时降低气道高反应性。
在 CVA 治疗上主张联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂，二者是治疗哮喘的基础药物，前者可较好地消除气道的慢性炎症，后者可控制哮喘症状，从而明显改善肺功能。糖皮质激素具有抑制炎性细胞的前移和活化、细胞因子的生成及炎性介质的释放； β2受体激动剂具有解除支气管平滑肌痉挛作用。因此，治疗 CVA 多采用舒利迭与顺尔宁联合，疗效可靠，不良反应少。孙超[7]的研究结果表明，舒利迭与顺尔宁联用治疗 CVA 总有效率（ 90%） ,明显高于单用舒利迭（ 75%） ,单用顺尔宁疗效最差（ 66. 7%） .
本研究用舒利迭联合孟鲁司特钠与仙特明治疗老年性 CVA,未见相关文献报道。舒利迭是沙美特罗和丙酸氟替卡松组成的复方制剂，是最新一代吸入药物代表，具有局部抗炎作用强，全身副作用小的特点，其中，沙美特罗可作用于气道平滑肌细胞膜上的 β2肾上腺受体的外位点而延长支气管扩张的作用； 氟替卡松是一种糖皮质激素，能增强肺组织细胞膜上 β2受体的转录和呼吸道黏膜 β2受体蛋白的合成，并能降低 β2受体的不敏感性和耐药性，两者联合应用可使吸入药物以较高浓度到达肺部，具有起效快、全身不良反应轻等特点。但吸入舒利迭不能抑制哮喘气道的所有炎症反应。顺尔宁（ 孟鲁司特钠） 是白三烯受体拮抗剂，通过控制半胱氨酰白三烯受体，起到抑制炎症反应，减轻哮喘症状、改善肺功能，减少哮喘恶化的作用，适用于哮喘的治疗，与长效 β2受体激动剂、糖皮质激素有协同作用； 与吸入激素合用，可减少激素的用量，且服用方便，患者服药依从性较好。仙特明（ 西替利嗪） 是新一代抗组胺药，属第二代 H1 受体拮抗剂，对 H1R 具有高度选择性，它可拮抗白三烯、血小板活化因子、前列腺素、抑制细胞间黏附分子表达和炎症细胞活化释放反应等多方面抗炎作用，可改善变应型哮喘病人的症状和肺功能并可减少支气管扩张剂的用药次数。综上所述，三者联用可以充分发挥药物的协同作用，增加疗效，减少副作用。本研究结果亦表明，舒利迭联合使用孟鲁司特钠与仙特明治疗治疗老年性 CVA,治疗组总有效率（ 95%） 明显优于对照组（ 71. 67%） .因此认为，三者联用在治疗老年性 CVA 的疗效可靠，副作用少，可以广泛的推广和使用。
参考文献：
[1] Matsumoto H,Niimi A,Tabuena RP,et al. Airway wall thick-ening in patients with cough variant asthma and nonasth -matic chronic cough[J]. Chest,2007,31（ 4） : 1042 ~ 1049.
[2] 易桂生。 咳嗽变异性哮喘中医治疗研究进展[J]. 陕西中医，2009,30（ 4） :509 ~510.
[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。 咳嗽的诊断与治疗指南（ 2009 版） [J]. 中华结核和呼吸杂志，2009,32（ 6） :407 ~ 413.
[4] 张蕾，刘英宇，王红阳。 嗜酸性粒细胞趋化因子在老年咳嗽变异性哮喘中的表达水平及与肺功能的关系[J]. 中国老年学杂志，2014,34（ 2） :369 ~370.
[5] Desai D,Brightling C. Cough due to asthma,cough-variantasthma and non- asthmatic eosinophilic bronchitis[J]. Oto-laryngol Clin N Am,2010,43: 123 ~ 130.
[6] 刘胜岗，彭毅强。 支气管激发试验对咳嗽变异性哮喘诊断和治疗的新思考[J]. 现代生物医学进展，2011,11（ 8） :1502 ~ 1504.
[7] 孙超。 舒利迭联合顺尔宁治疗咳嗽变异型哮喘的疗效观察[J]. 药学研究，2013,32（ 6） :357 ~359.
